FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

NOMOR MODEL
1 2

2 9

NAMA PASIEN

: Yustisia Hayu Sekarsavitri

OPERATOR

: Esya Ramata Putri

NIM

: J520130056

PEMBIMBING

: drg. Retno Sari

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

PRODI KEDOKTERAN GIGI
2016
I. IDENTITAS
Operator

: Esya Ramata Putri

No. Mahasiswa : J520130056

Pembimbing

: drg. Retno Sari

Nomor Model

Nama pasien

: Yustisia Hayu Sekarsavitri

Umur

: 20 tahun

Alamat

: Laweyan, Surakarta

Telepon

: 082232376263

Pekerjaan

: Mahasiswi

Nama Ayah

: Suhadi

Pekerjaan Ayah

: Wirausaha

Nama Ibu

: Yayuk Yudiastuti

Pekerjaan Ibu

: PNS

Alamat Orang Tua

: Purwodadi

Telepon

:-

Suku

Jenis Kelamin

: Perempuan

Kode Pos

:-

Suku : Jawa

Umur: 54 tahun

Suku : Jawa

Umur: 54 tahun

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran

: 1 Oktober 2016

Pencetakan

: 7 Oktober 2016

Pemasangan alat

Retainer

:-

: Jawa

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)
Motivasi Pasien
Pasien ingin dibuatkan alat orthodontik untuk merapihan giginya

Keluhan utama
-

Pasien mengeluhkan gigi tidak begitu rapi

Gigi yang ingin diperbaiki bagian depan

Kelainan tidak sampai mengganggu aktifitas

Kelainan dirasakan sudah sejak lama.

Riwayat Kesehatan
-

Pasien memilihi penyakit sistemik yaitu Hipotensi

Pasien tidak sedang dalam perawatan dokter (penyakit berat)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi Geligi

Gigi Desidui

: Pasien tidak pernah ke dokter gigi untuk mencabut gigi dan

melakukan perawatan

Gigi Bercampur : Pasien tidak pernah ke dokter gigi untuk mencabut gigi dan
melakukan perawatan.
Gigi Permanen

: Satu tahun yang lalu Pasien pernah melakukan scaling dan

pasien pernah menambalkan gigi M1 kanan rahang atas

Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : Pasien waktu SDSMP memiliki kebiasaan menopang dagu sebelah kanan dan kiri secara
bergantaian durasi lama tetapi tidak terus menerus dilepas lalu nopang dagu
kembali sekitar 5-10 menit tetapi setelah SMP kelas 3 mulai berkurang.
Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien
Ayah

: - Keadaan gigi dan besar rahang normal.

- Memiliki penyakit sistemik Hipertensi

Ibu

: - Keadaan gigi dan besar rahang normal.

- Memiliki penyakit sistemik Hipertensi

Anak I

: - Keadaan gigi dan besar rahang normal.

- Memiliki penyakit sistemik Hipertensi

Anak II

:-

Keterangan

: Pasien anak ke II

B. Pemeriksaan Objektif :
1. Umum
Jasmani : Pasien sehat dan tidak terlihat adanya kelinan rongga mulut secara

umum.
Mental

: Pasien bersifat kooperatif, terbuka, lebih mudah berkomunikasi dan

dapat diajak kerja sama.

Status Gizi
Tinggi badan (TB)

= 1,55 m

Berat badan (BB)

= 52

kg

Indeks Masa Tubuh:

BB (kg)

= 52

TB2 (m)

= 21,6

(1,55)2

Status gizi

: Normal

Kategori

: Normal

Keterangan : Pasien dalam kondisi normal dan dikategorikan padakategori

normal.
2. Lokal
a. Ekstra Oral
Kepala
Lebar kepala

: 12,175 cm

Panjang kepala : 20,20 cm

Indeks kepala = Lebar kepala x 100

Panjang kepala
=
Bentuk kepala

60,27

cm

: Dolikosefali

Muka
Jarak Nasion Gnation: 106,1
Lebar Bizygomatik
Indeks muka =

: 122,5 mm
Jarak N Gn

Lebar Bizygomatik
=

mm

86,6 mm

x 100

Bentuk muka

: Mesosefali

Profil muka

Garis Simon (bidang orbital)

Posisi rahang terhadap bidang orbital/ garis Simon :
Rahang atas

: 1/3 distal C Penyimpangan : -

mm

Rahang bawah : 1/3 distal C Penyimpangan : -

mm

Sendi Temporomandibular (TMJ) : Normal, T.A.K

Tonus Otot Mastikasi

: Normal, T.A.K

Tonus Otot Bibir

: Normal, T.A.K

Bibir posisi istirahat

: Normal,T.A.K

Free way space

: 4 mm (VDR-VDO= 54,6 58,6 = 4 mm)

b. Intra Oral
Hygiene mulut : Baik
Pola atrisi

: Normal, T.A.K

Lingua

: Normal, T.A.K

Palatum

Vertikal

: Sedang

Lateral

: Terdapat torus palatinus berbentuk Noduler

Gingiva

: Normal, T.A.K

Mukosa

: Normal, T.A.K

Frenulum

Frenulum labii superior : Sedang

Frenulum labii inferior : Sedang

Frenulum lingualis

Tonsila

: Sedang

: Normal, T.A.K

Pemeriksaan gigi-gigi

Rumus gigi-gigi :

UE

IV

III

II

II

III

IV

UE

IV

III

II

II

III

IV

PE

Keterangan:
K : karies
R : radiks
T : tumpatan

I : inlay

X : telah dicabut

P : persistensi

Im : impaksi

J : jaket

O : belum erupsi

Ag : agenese

B : bridge (GTC)
En : Per. Endodontik

PE

3. Analisis Foto Muka

Tampak depan

Tampak samping

Bentuk muka:Mesosefali

Profil muka:Lurus, Normal

4. Analisis Model Studi

Bentuk lengkung gigi
Rahang atas

: U (parabola)

Rahang bawah : U (parabola)

Malposisi gigi individual
Rahang atas :

Rahang bawah :

11 : Distoaksiversi

31

: Distolabiotorsiversi

12 : Distolabiotorsiversi

33

: Distolabiotorsiversi

21 : Mesioaksiversi

34

: Linguoversi

22 : Labioversi

35

: Linguoversi

23 : Distolabiotorsiversi

41

: Distolabiotorsiversi

25 : Palatoversi

42

: Mesiolabiotorsiversi

43

: Distolabiotorsiversi

44

: Linguoversi

45

: Linguoversi

Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik

Anterior

Overjet : 1,9

mm

Palatal bite

: Tidak ada

Deep bite

: Tidak ada

Open bite

: Gigi 12

Edge to edge bite

: Tidak ada

Cross bite

: Tidak ada

Overbite : 1,5

mm

Posterior
Cross bite

: Tidak ada

Open bite

: Tidak ada

Scissor bite

: Tidak ada

Cup to cup bite

: Tidak ada

Relasi Molar pertama kanan

: Kelas I Angle (cups mesiobukal berada pada

Groof M1 bawah)

Relasi Molar pertama kiri : Kelas III Angle (cups mesiobukal berada pada
interdental M1 dan M2 bawah)
Relasi Kaninus kanan

: Normal

Relasi Kaninus kiri

: Normal

Garis tengah rahang bawah terhadap rahang atas

: Geser kekanan

Garis inter insisivi sentral terhadap garis tengah rahang

: Geser kekanan

RA/RB bergeser ke: kiri

mm

. Besar pergeseran : 0,7

Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

Gigi

Rahang Atas

Rahang Bawah

Kanan

Kiri

Normal

Ket.

Kanan

Kiri

Normal

Ket.

7,9

7,8

7.40-9.75

Normal

5,2

5,2

4.97-6.60

Normal

6,5

6,6

6.05-8.10

Normal

5,2

5,3

5.45-6.85

Normal

7,6

7,9

7.05-9.32

Normal

6,1

6,0

6.15-8.15

Normal

7,7

7,9

6.75-9.00

Normal

8,7

8,3

6.35-8.75

Normal

7,9

7,7

6.00-8.10

Normal

7,6

8,1

6.80-9.55

Normal

10,1

10,3

9.95-12.10

Normal

10,9

10,7

10.62-13.05

Normal

9,2

9,1

8.75-10-87

Normal

10,5

9,5

8.90-11.37

Normal

Kesimpulan: Lebar mesiodistal gigi-gigi rahang atas maupun rahang bawah

dalam keadaan normal dan tidak normal.
5. Skema Gigi-Gigi dari Oklusal
Rahang Atas

Rahang Bawah

6. Perhitungan-Perhitungan
Metode Pont
Jumlah mesiodistal 2 1
Jarak P1- P1 pengukuran
Jarak P1- P1 perhitungan :

1 2 : 28,8 mm
: 35,4 mm
I x 100 = 36 mm
80

Diskrepansi : - 0,6 mm

(kontraksi/distraksi)

Jarak M1- M1 pengukuran

Jarak M1- M1 perhitungan :

: 47,5 mm
I x 100 = 45,0 mm
64

Diskrepansi : 2,5

(kontraksi/distraksi)

Keterangan : Pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi ke arah lateral pada regio
inter P1 kurang dari normal dan regio inter M1 Normal.
Metode Korkhaus
Tabel Korkhaus

: 16,9 mm

Jarak I (P1- P1) pengukuran : 17,7 mm

Diskrepansi : 0,8mm

(protraksi/retraksi)

Keterangan : Pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi rahang atas ke arah

anterior dari normal.
Metode Howes
Jumlah lebar mesio distal M1- M1

: 95,1 mm

Jarak P1- P1 (tonjol)

: 40,7 mm

Indeks P :

Jarak P1- P1x 100 % = 42,7 %

md M1- M1

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : Tidak Mampu menampung gigi geligi di
lengkung ideal dan stabil indeks P (Tidak cukup).
Jarak inter fossa Canina
Indeks FC :

: 42,9 mm
Jarak FC

x 100 % =45,1%

md M1- M
Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : Tidak mampu menampung gigi geligi
di lengkung ideal dan stabil indeks fossa canina (Tidak cukup).
Inklinasi gigi-gigi regio posterior : konvergen
Keterangan: indikasi ekspansi karena indeks fossa canina > indeks P

= 42,7-45,1 = -2,4 mm

Determinasi Lengkung Gigi

Hasil penapakan

Keterangan :

Overjet awal

: 1,9

mm

Protraksi/Retraksi RA

:-

mm

Protraksi/Retraksi RB : -

mm

Overjet akhir

RA : Panjang lengkung ideal (P2- P2)

: 2,9 mm

: 71,6

mm

(kanan : 34,7 mm; kiri : 36,9 mm)

Jumlah lebar mesiodistal (P2- P2) : 75,5 mm
(kanan : 37,6 mm; kiri : 37,9 mm)
Diskrepansi

: -3,9 mm
(kanan : -2,9 mm; kiri : - 1,0 mm)

RB : Panjang lengkung ideal (P2- P2)

: 63,9 mm

(kanan : 31,6 mm; kiri : 31,3 mm)

Jumlah lebar mesiodistal (P2- P2) : 65,7 mm
(kanan : 32,8 mm; kiri : 32,9 mm)
Diskrepansi

: -2,8 mm
(kanan : -1,2 mm; kiri : -1,6 mm)

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kasus maloklusi pasien menyangkut masalah :
-

Maloklusi Kelas III Subdivisi Angle

Openbite gigi 12, 42

Estetik

Malposisi gigi individual

Solusi masalah : RA : Pencarian ruang dengan Grinding gigi 14, 13, 12, 22, 23, 24
RB : Pencarian ruang dengan Grinding gigi 32, 33, 34, 41, 42, 43

DATA PENUNJANG
Tidak dibutuhkan data penunjang.
V. DIAGNOSIS FINAL
Maloklusi Angle Kelas III Subdevisi Angle dengan Openbite gigi 12, 42 dengan
disertai pergeseran midline rahang atas ke arah kiri sebesar 0,7 mm
Dengan

Malposisi gigi:

Rahang atas :

Rahang bawah :

11 : Distoaksiversi

31

: Distolabiotorsiversi

12 : Distolabiotorsiversi

33

: Distolabiotorsiversi

21 : Mesioaksiversi

34

: Linguoversi

22 : Labioversi

35

: Linguoversi

23 : Distolabiotorsiversi

41

: Distolabiotorsiversi

25 : Palatoversi

42

: Mesiolabiotorsiversi

43

: Distolabiotorsiversi

44

: Linguoversi

45

: Linguoversi

VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

Maloklusi disebabkan karena bad habbit menopang dagu

VII. PROSEDUR PERAWATAN

Rencana Perawatan
Rahang Atas :
1. Edukasi pasien tentang rencana peraawatan yang akan dilakukan.
2. Scalling dan polishing
3. Grinding sebesar 2,9 mm sebelah kanan dan 1 mm sebelah kiri pada gigi
14,13, 12, 21, 22, 23
4. Pemberian Finger spring pada gigi 14,13, 12, 21, 22, 23 setelah dilakukan
grinding setahap demi setahap dan pemberian simple spring gigi 11
5. Diberi labial arch gigi 13-23
6. Adam klamer gigi 16, 26
Rahang Bawah :
1. Grinding sebesar 1,2 mm sebelah kanan dan 1,6 mm sebelah kiri pada
gigi 32, 33, 34, 41, 42, 43
2. Pemberian Simple spring pada gigi 42 dan Bucal retraktor di gigi 34-35
dan 43-45
3. Diberi labial arch gigi 33-43
4. Adam klamer gigi 36, 46

Jalannya Perawatan
Pencarian Ruang Rahang Atas:

Grinding sebesar 2,9 mm sebelah kanan dan 1 mm sebelah kiri pada gigi 14,13,
12, 21, 22, 23
Tahap 1
-

Grinding gigi 14 (0,4mm setiap sisi), 24 (0,2mm setiap sisi)

Pemberian Finger Spring gigi 14, 24 untuk mendorong ke bagian distal

Tahap 2

Grinding gigi 13 (0,4mm setiap sisi), 23 (0,2mm setiap sisi)

Pemberian Finger Spring gigi 13, 23 untuk mendorong ke bagian distal

Tahap 3

Grinding gigi 12 (0,4mm setiap sisi), 22 (0,2mm setiap sisi)

Pemberian Finger Spring gigi 12, 22 untuk mendorong ke bagian distal

Tahap 4

Pengaktifan Labial arch untuk mendorong gigi anterior kedalam

legkung
Pemberian Simple Spring gigi 11 untuk mendorong ke bagian labial

Komponen alat aktif Rahang Atas:

-

Simple spring gigi 11

Finger spring (pencarian ruang)

Klamer Adam pada gigi 16 dan 26.

Labial Arch pada gigi 13-23.

Pencarian Ruang Rahang Bawah:

Grinding sebesar 1,2 mm pada sebelah kanan dan 1,6 mm pada sebelah kiri pada
gigi 41, 42, 43, 32, 33, 34
Tahap 1
-

Grinding gigi 41, 42, 43 (0,2mm setiap sisi), 32, 33, 34, 35 (0,2mm
setiap sisi)

Pemberian Simple Spring gigi 42 untuk mendorong ke bagian labial

Pemberian Bucal Retraktor gigi 44-45 dan 34-45

Komponen alat aktif Rahang Bawah:

-

Menggunakan simple spring pada gigi 42.

Bucal retraktor gigi 44-45 dan 34-45

Klamer Adam pada gigi 37 dan 47.

Labial Arch pada gigi 33-43

VIII. GAMBAR / DISAIN ALAT

1. Plat Aktif
Rahang Atas

Rahang Bawah

2. Retainer
Rahang Atas

Rahang Bawah

IX. PROGNOSIS
Bonam
Keterangan :
-

Usia pasien masih termasuk muda.

Motivasi pasien besar untuk perawatan, keadaan fisik dan mental baik.

Pasien kooperatif terhadap perawatan yang akan dilakukan.

Kesehatan gigi dan jaringan periodontal baik.

OH pasien baik.

Pasien tidak memiliki penyakit atau kelainan yang dapat mengganggu

jalannya perawatan ortho.

Indikasi Perawatan : Kuratif

Surakarta, 19 Oktober 2016

Menyetujui,
Dosen Pembimbing

Operator

Drg.Retno Sari

Esya Ramata Putri