NECROTIZING ENTEROCOLITIS

I.

PENDAHULUAN Necrotizing Enterocolitis (NEC) adalah suatu keadaan darurat yang mengancam

jiwa yang paling umum ditemukan di saluran pencernaan pada masa neonatus. Penyakit ini ditandai oleh berbagai tingkatan nekrosis mukosa atau nekrosis transmural dari usus. Penyebab NEC masih belum jelas tetapi kemungkinan besar multifaktorial. Insiden NEC adalah 1-5% pada bayi di Neonatal Iintensive Care Unit. Tingkat insiden dan kasus kematian pada neonatus yang menderita NEC meningkat seiring dengan berkurangnya berat badan lahir dan usia kehamilan. Berat badan dibawah normal pada bayi prematur yang sakit menjadi faktor kerentanan terhadap NEC, meningkatnya insiden kejadian NEC mungkin berkolerasi terhadap peningkatan ketahanan hidup dari kelompok pasien dengan resiko tinggi, meskipun jarang, penyakit ini dapat terjadi pada janin dengan usia kehamilan yang panjang.1 Necrotizing Enterocolitis (NEC) adalah penyakit inflamasi progresif usus yang pada umumnya terkait dengan prematuritas (85% kasus berkembang di neonatus kurang dari 37 minggu kehamilan). Etiologi yang tepat dari kondisi tidak diketahui. Infeksi dan penyalahgunaan zat terlarang oleh ibu yang sedang mengandung dikaitkan dengan peningkatan risiko NEC. Gejala klinis yang pada awalnya tidak spesifik dapat berkembang dengan progresif yang ditandai dengan distensi abdomen, muntah berisi

Necrotizing Enterocolitis

empedu, tinja berdarah, obstruksi usus, dan perforasi dinding usus yang dapat dengan mudah ditemukan pada pasien yang menderita NEC. 2 Radiografi abdomen pada tahap awal penyakit NEC akan memberikan gambaran non-spesifik lambung dan kadang menunjukkan distensi usus. Seiring berlagsungnya NEC, distensi usus akan menjadi lebih besar dan akan terdapat udara dengan jumlah yang banyak di dinding usus (Pneumatosis Intestinalis) dan Pneumoperitoneum akibat perforasi usus yang terdapat pada 30% kasus.2

II.

EPIDEMIOLOGI Imaturitas meningkatkan keparahan suatu penyakit neonatal tetapi mengurangi

karakteristik manifestasi klinis dari banyak penyakit neonatal. Organ yang belum berfungsi dengan maksimal, komplikasi terapi, dan gangguan tertentu yang menyebabkan timbulnya persalinan prematur berkontribusi pada tingkat kematian terkait dengan prematuritas bayi BBLR. Pada bayi BBLSR, morbiditas berbanding terbalik dengan berat lahir. Sindrom gangguan pernafasan merupakan faktor yang menyumbang 80% jumlah insidens pada bayi dengan berat badan lahir 501-750 g, 65% pada bayi dengan berat badan lahir 751-1,000 g, 45% pada bayi dengan berat badan lahir 1.001-1.250 g, dan 25% pada bayi dengan berat badan lahir 1.251-1.500 g. Perdarahan intraventrikular ditemukan dengan insidens 25% pada bayi dengan berat badan lahir 501-750 g, 12% pada bayi dengan berat badan lahir 751 1.000 g, 8% pada bayi dengan berat badan lahir 1.001-1.250 g, dan 3% pada bayi dengan berat badan

Necrotizing Enterocolitis

lahir 1.251-1.500 g. Secara keseluruhan, risiko sepsis 24%, displasia Bronkopulmonalis 23%, perdarahan Intraventrikuar 11%, Necrotizing Enterocolitis (7%), dan rawat inap berkepanjangan (45-125 hari) yang tinggi pada bayi dengan BBLSR. 1

III.

ETIOPATOGENESIS Banyak faktor yang dapat berkontribusi pada perkembangan segmen nekrotik

usus, akumulasi gas di submukosa dinding usus (Pneumatosis Intestinalis), perforasi, peritonitis, sepsis, dan kematian. Bagian distal dari ileum dan segmen proksimal usus yang paling sering terlibat dalam kasus yang fatal, gangren dapat memanjang dari kolon ke rektum. Meskipun NEC adalah penyakit multifaktorial namun penyakit ini dikaitkan terutama dengan prematuritas usus, konsep "faktor risiko" untuk NEC adalah kontroversial. Tiga perubahan patologis yang sering ditemukan pada NEC yaitu iskemia usus (cedera), nutrisi enteral (substrat metabolik), dan organisme patogen telah klasik dikaitkan dengan NEC. Faktor risiko terbesar untuk NEC adalah prematuritas. NEC mungkin hasil dari interaksi antara hilangnya integritas mukosa dengan berbagai faktor (iskemia, infeksi, dan inflamasi) juga respon host terhadap cedera (vaskularisasi, imunitas, dan inflamasi) yang mengakibatkan nekrosis daerah yang terkena. Nekrosis Koagulasi adalah karakteristik histopatologis yang sering ditemukan pada spesimen usus pasien yang menderita NEC. 1 Klustering kasus menunjukkan peran utama agen penular. Berbagai jenis bakteri dan virus, termasuk Escherichia coli, Klebsiella, Clostridium perfringens,

Necrotizing Enterocolitis

Staphylococcus epidermidis, dan rotavirus. Meskipun demikian, dalam kebanyakan situasi, tidak ada patogen diidentifikasi. NEC jarang terjadi sebelum dimulainya pemberian makanan enteral dan insidensnya sangat menurun pada bayi yang diberi ASI. Makanan enteral agresif bisa menyebabkan kerentanan terhadap perkembangan NEC.1,3

IV.

GEJALA KLINIS Bayi dengan penyakit NEC memiliki berbagai tanda dan gejala dan mungkin

memiliki onset yang dapat mengacam jiwa. Awal berkembangnya NEC biasanya terjadi pada 1-2 minggu awal setelah kelahiran tetapi bisa hingga akhir usia 3 bulan pada bayi BBLSR. Usia onset berbanding terbalik dengan usia kehamilan. Tanda dan gejala pada awal onset terjadinya penyakit memberikan gambaran yang nonspesifik seperti letargi dan ketidakstabilan suhu atau berhubungan dengan gangguan pencernaan seperti perut kembung dan retensi lambung. Tinja berdarah Jelas terlihat pada 25% dari pasien. Karena tanda-tanda tidak spesifik, sepsis dapat diduga sebelum NEC. Spektrum penyakit yang luas dapat berkisar dari penyakit ringan dengan hanya tes Guaiac-positif hingga penyakit berat dengan perforasi usus, peritonitis, Systemic Inflammatory Response Syndrome, syok, dan kematian. Progresi berlangsung cepat, tetapi sangat jarang dilaporkan kasus dengan progresifitas dari gejala ringan hingga gejala parah kurang dari 72 jam. 1

Necrotizing Enterocolitis

Table 1. Tanda dan Gejala yang Terkait Necrotizing Enterocolitisn terocolitis GASTROINTESTINAL SISTEMIK Distensi abdomen Abdominal tenderness Intoleransi makanan Delayed gastric emptying Muntah Hematokhezia/melena Diare Massa abdomen Eritema dinding perut Letargi Apnea/distress pernapasan Suhu yang tidak stabil Asidosi (metabolic maupun respiratori) Gula darah terganggu Syok/hipotensi Disseminated intravascular coagulopathy Hasil positif pada kultur darah

V.

DIAGNOSIS Foto polos abdomen sangat penting untuk menegakkan diagnosis dari NEC.

Temuan berupa Pneumatosis Intestinalis (udara di dinding usus) menegaskan diagnostik berdasarkan kecurigaan klinis dari NEC dan, 50-75% dari pasien NEC memiliki pneumatosis ketika pengobatan dimulai. Adanya gas pada vena portal adalah tanda penyakit yang parah, dan pneumoperitoneum menunjukkan adanya perforasi. 1 Radiografi awal menunjukkan hanya loop membesar dari usus kecil dan usus besar. Ciri dari penyakit ini pneumatosis cystoides intestinalis. Pneumatosis hasil dari penghancuran mukosa dengan berlalunya gas yang dihasilkan oleh bakteri (Escherichia coli) ke dalam dinding usus besar dan dalam beberapa kasus, ke dalam sistem vena
Necrotizing Enterocolitis 5

portal. Pneumatosis intestinalis cystoides muncul sebagai garis linear, lengkung, atau gelembung yang merupakan akumulasi granular udara. Gelembung kecil gas vena intramural dan portal yang tidak terlihat secara radiografik dapat dideteksi dengan USG sebagai fokus belang-belang echogenic dalam pembuluh hati dan dinding usus. 4 Dua temuan yang sangat spesifik dalam diagnostik klinis yang sesuai dengan Pneumatosis Intestinalis (akumulasi tipis udara di dalam dinding usus, sekunder terhadap gangguan mukosa) dan gas pada vena portal (akumulasi udara yang bercabang di kuadran atas kanan dihasilkan oleh perjalanan udara ke intraluminal sistem vena portal). Setelah NEC didiagnosis, dilanjutkan untuk mendeteksi pneumoperitoneum, yang menunjukkan bahwa NEC telah menyebabkan nekrosis usus dan perforasi. 5,11 Gambaran pathognomonic NEC adalah Pneumatosis Intestinalis terdiri atas udara pada submukosa atau subserosal. Pneumatosis Intestinalis muncul sebagai karakteristik konfigurasi jalur kereta yang lusen dalam dinding usus dan mungkin linear atau kistik. Bentuk kistik biasanya terbentuk oleh akumulasi udara pada subserosal, sedangkan bentuk linier biasanya akumulasi udara pada submukosa. Intestinalis Pneumatosis disebabkan produksi gelembung kecil hidrogen oleh bakteri dalam usus dinding. Di dalam gedung gelembung udara juga dapat terjadi oleh karena ekstravasasi udara dari dalam lumen usus. Perubahan mungkin tidak terdeteksi pada gambar digitalisasi. Radiografi Serial membantu menilai perkembangan penyakit. Udara bebas dalam abdomen biasanya memerlukan intervensi bedah darurat.6,12

Necrotizing Enterocolitis

Ultrasonografi hati dapat mendeteksi gas pada vena portal meskipun pada XRay abdomen memberikan kesan normal.1,7 USG juga mungkin memiliki peran dalam kasus yang dicurigai sebagai Pneumatosis Intestinalis. Studi Kontras tidak diindikasikan selama fase akut tetapi enema kontras dapat dilakukan untuk follow-up yang menunjukkan setiap stricture pada usus.2 USG akan memberikan gambaran partikel yang sangat echogenic mengalir dalam vena portal dan daerah yang sangat echogenic dalam hati. USG juga dapat menunjukkan penebalan dinding usus, intramural udara dan cairan intraperitoneal.7

GAMBAR 1. prematur dengan abdomen dan makan pada minggu ke-2 melebar dan banyak berbentuk linier dan tersebar di seluruh Bayangan lusen ini intestinalis pneumatosis, klasik pada pasien enterocolitis. 5

Neonatus distensi intoleransi postnatal. Usus bayangan lusen bergelembung abdomen. mewakili sebuah temuan necrotizing

Necrotizing Enterocolitis

GAMBAR 2. Necrotizing enterocolitis. Foto polos abdomen menunjukkan penyebaran nonspesifik gas yang menyebabkan distensi dari sebuah loop usus.6

GAMBAR 3. Necrotizing enterocolitis. Foto dari neonatus prematur usia 3-minggu menunjukkan distensi perut yang parah dari bayi yang sama dengan gambar 2.6

Necrotizing Enterocolitis

a.

b.

Necrotizing Enterocolitis

GAMBAR 4. Pneumatosis intestinalis pada usus bayi usia 1-minggu. Anteroposterior (a) dan lateral (b) foto polos abdomen menunjukkan loop usus kecil dan besar dipertegas oleh akumulasi gas di dinding usus. Sebagian besar akumulasi gas yang linear, menunjukkan lokasi submukosa. 6

GAMBAR 5. Pneumatosis intestinalis pada usus bayi usia 1-minggu yang sama dengan gambar 4. Citraan bedah pasien yang menunjukkan nekrosis difus usus. 6

Necrotizing Enterocolitis

10

GAMBAR 6. Pneumatosis Intestinalis pada bayi usia 12-hari. Foto polos abdomen menunjukkan peningkatan jumlah gas di usus kecil. Pneumatosis intestinalis diidentifikasi sebagai bayangan lusen kistik di kuadran kanan atas dan bawah. Bayangan lusen kistik ini biasanya subserosal.6

GAMBAR 7. Pneumoperitoneum komplikasi necrotizing enterocolitis. Foto polos thoracolumbal pada premature usia 1 bulan menunjukkan gas intramural dalam usus halus dan udara bebas pada rongga intraperitoneal yang merupakan tanda perforasi.6

Necrotizing Enterocolitis

11

GAMBAR 8. Udara dalam portal vena. Udara yang diamati dalam cabang vena portal pneumatosisintestinalis pada bayi usia 3-minggu. 6

GAMBAR 8. Udara dalam portal vena. Bayi prematur lain dengan pneumatosis intestinalis dan udara di dalam pembuluh darah portal. 6

Necrotizing Enterocolitis

12

a.

b.

Necrotizing Enterocolitis

13

c.
GAMBAR 9. Udara pada portal vena. a, b tranversal sonogram hati dengan daerah echogenic yang ditanda (panah) yang menunjukkan udara dalam cabang vena portal. c udara juga tampak dalam pembuluh darah hati. 6

a.

b.

Necrotizing Enterocolitis

14

GAMBAR 10. a, b. Necrotizing enterocolitis. a,b, Longitudinal sonogram yang menampakkan gelembung udara pada usus melintang (panah) dalam dinding kolon sesuai dengan pneumatosis intestinalis. 6

a.

Necrotizing Enterocolitis

15

b.
GAMBAR 11. a,b. Necrotizing enterocolitis. a. Sebuah foto dekubitus horizontal yang menunjukkan pneumoperitoneum (panah) karena perforasi usus pada bayi prematur. b pasien sama. Kontras enema dilakukan 6 bulan setelah operasi menunjukkan striktur soliter pendek pada kolon transversal. 6

GAMBAR 12. Gas dapat dilihat di dinding pada sebuah loop usus yang mengalami distensi (kolon transversal dan descending). Sulit untuk membedakan usus besar dari kecil pada neonatus berdasarkan distribusi usus saja. 8

Ultrasonografi dapat digunakan untuk mengidentifikasi bidang lokulasi dan abses yang konsisten tanpa perforasi, ketika pasien dengan indolen NEC memiliki sedikit udara. Ultrasonografi sangat baik untuk mengidentifikasi dan mengukur ascites. Pemeriksaan Serial dapat digunakan untuk memantau perkembangan ascites sebagai
Necrotizing Enterocolitis 16

penanda

untuk

perjalanan

penyakit.

Udara

dalam

vena

portal

mungkin

didemonstrasikan pada USG sebagai daerah terang, pergeseran echogenic fokus dalam vena portal. Gambaran ini secara informal disebut "tanda champagne" karena mirip dengan gambaran botol sampanye. Sonografi juga dapat menunjukkan loop usus menebal, dan udara dalam usus atau pneumatosis. Data terbaru menunjukkan bahwa studi Doppler arteri splanknikus dalam awal perjalanan NEC dapat membantu membedakan perkembangan NEC dari jinak hingga menjadi intoleran. 9,10,13 VI. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis diferensial dari NEC termasuk infeksi tertentu (sistemik atau usus), obstruksi gastrointestinal, volvulus, dan perforasi usus yang terisolasi. Perforasi usus idiopatik fokal dapat terjadi secara spontan atau setelah penggunaan steroid awal setelah melahirkan dan indometasin. Pneumoperitoneum dapat berkembang pada pasien tersebut, tetapi biasanya kurang parah dibandingkan dengan NEC.1,14 VII. PENATALAKSANAAN Inisiasi terapi harus dilakukan dengan cepat pada kasus yang dicurigai sebagai NEC serta kasus yang terbukti sebagai NEC. Tidak ada pengobatan definitif untuk kasus yang didiagnosis sebagai NEC dan oleh karena itu, terapi diarahkan pada perawatan suportif dan mencegah cedera lebih lanjut dengan penghentian makan, dekompresi nasogastrik, dan pemberian cairan intravena. Perhatian khusus harus diberikan pada status pernapasan, profil koagulasi, dan profil asam-basa serta keseimbangan elektrolit. Ambil sampel darah untuk kultur, tes sensitifitas antibiotik
Necrotizing Enterocolitis 17

sistemik (dengan cakupan yang luas berdasarkan pada pola sensitivitas antibiotik dari organisme gram positif, gram negatif, dan anaerob dalam neo-natal ICU) harus segera dimulai. Jika ada, dibuat hapusan kateter umbilikalis dengan tetap menjaga akses intravena yang baik. Ventilasi harus dibantu jika terbukti adanya apnea atau jika perut kembung berkontribusi terhadap hipoksia dan hiperkapnia. Penggantian volume intravaskular dengan produk kristaloid atau darah, dukungan kardiovaskular atau inotropik, koreksi hematologi, metabolik, dan kelainan elektrolit sangat penting untuk menstabilkan bayi. Pasien harus dipantau ketat dengan melakukan penilaian fisik sesering mungkin, sekuensial decubitus lateral, pemeriksaan x-ray abdomen untuk mendeteksi perforasi usus, pemeriksaan hematologi serial, elektrolit, dan status asambasa. Konsultasi pada bagian bedah harus dilakukan pada awal pengobatan. Indikasi untuk operasi meliputi adanya bukti perforasi pada roentgenogram abdomen (pneumoperitoneum) atau paracentesis perut positif (tinja atau organisme pada pewarnaan Gram dari cairan peritoneal). Kegagalan manajemen medis, sering terjadi pada keadaan, loop usus tunggal tetap pada roentgenogram, eritema dinding perut, atau massa teraba merupakan indikasi relatif untuk laparotomi eksplorasi. Idealnya, operasi harus dilakukan setelah nekrosis usus berkembang, tapi sebelum perforasi dan peritonitis terjadi. Peran drainase peritoneal sebagai pengganti laparotomi pada pasien dengan perforasi sekunder untuk NEC masih harus dipertimbangkan. Drainase Peritoneal mungkin berguna bagi pasien dengan peritonitis yang terlalu tidak stabil untuk menjalani operasi. Drainase Peritoneal cenderung lebih berhasil pada pasien dengan perforasi usus terisolasi. Secara umum, pasien ini cenderung memiliki berat
Necrotizing Enterocolitis 18

lahir rendah, cenderung akan menerima makan oral, dan rentan terhadap perforasi pada usia lebih dini postnatal daripada pasien dengan perforasi yang berhubungan dengan NEC. Drainase dilakukan pada banyak pasien dengan perforasi usus terisolasi, pada beberapa kelompok kecil pasien mungkin diperlukan pembedahan lebih lanjut untuk memperbaiki penyempitan usus atau fistula. 1 VIII. PROGNOSIS Manajemen medis gagal untuk mengatasi NEC sebesar 20-40% pada pasien yang disertai intestinalis pneumatosis saat diagnosis dan 10-30% meningga dunia. Komplikasi pascaoperasi awal meliputi infeksi luka, dehiscence, dan masalah stomal (prolaps dan nekrosis). Komplikasi juga termasuk striktur usus yang berkembang pada lokasi lesi necrotizing pada sekitar 10% dari pasien yang dikelola secara medis atau operasi, penyembuhan kuratif pada striktur adalah reseksi striktur. Setelah reseksi usus besar, komplikasi pasca operasi dari NEC termasuk Short Bowel Syndrome (malabsorpsi, kegagalan pertumbuhan, dan kekurangan gizi), komplikasi yang berhubungan dengan kateter vena sentral (sepsis dan trombosis), dan kolestatik jaundice. Bayi prematur dengan NEC yang memerlukan intervensi bedah atau yang memiliki bakteremia dalam waktu yang bersamaan memiliki peningkatan risiko untuk mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan saraf.1

IX.

PENCEGAHAN

Necrotizing Enterocolitis

19

Bayi yang diberi ASI eksklusif memiliki risiko yang lebih rendah untuk menderita NEC. Inisiasi dini protokol makan secara agresif dapat meningkatkan risiko NEC pada bayi BBLR, stimulasi usus dengan memulai pemberian makanan secara enteral dengan porsi yang minimal dan interval yang teratur merupakan pilihan yang bijaksana yang dapat menurunkan risiko kejadian NEC. Inisiasi dini probiotik dalam diet juga telah menurunkan kejadian NEC. 1

Necrotizing Enterocolitis

20