STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB Tanggal/Jam Masuk RSUD Praya Nomor Rekam Medis

Nama Dokter Muda / NIM I. IDENTITAS Nama Usia Pekerjaan Agama Suku Alamat II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri perut ingin melahirkan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari PKM Ubung dengan G1P0A0H0 A/T/H dengan primi tua presentasi kepala persalinan kala I fase aktif memanjang. Pasien mengeluh keluar air dari jalan lahirnya sejak pukul 23.00 (12/12/2012) disertai dengan nyeri perut yang menjalar hingga ke punggung sejak 08.00 wita ( 12/12/2012 ). Riwayat keluar lendir disertai bercak darah (+). Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Kronologis : 12/12/2012 (08.00) S : Pasien datang ke Puskesmas ubung dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 23.00 (12/12/2012). O: - Keadaan umum - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Frekuensi napas - Suhu : baik : 130/90 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36oC 1 : Ny. W : 37 tahun : IRT : Islam : Sasak : Jelantik, Praya Barat, Lombok Tengah. : 13 Desember 2012 : 295961 : Lalau Karisma Aditya. / H1A008003

- TFU : 32 cm - TBJ : 3.255 gram - L1 - L2 - L3 - L4 : bokong : punggung di sebelah kanan : kepala : 4/5 : (+)

- Kontraksi uterus

- DJJ : 12-12-11 (140 x/menit) - VT : 8 cm, effacement 80%, amnion (+), teraba kepala HIII, denominator tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. A : G1P0A0H0 A/ T/H/IU primi tua presentasi kepala dengan persalinan kala I fase aktif. P : Konsultasi ke dokter umum, advice : - Observasi kesejahteraan ibu dan janin - Observasi kemajuan persalinan. - Injeksi Ampisillin 1 g/IV - Infus RL 500 cc 28 tetes/menit - Rujuk ke RSUD Praya pada pukul 16.30 (02/06/2012) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit berat lainnya disangkal. Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal. Riwayat Obstetri : Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1. HPHT Taksiran Persalinan Riwayat ANC Riwayat USG Riwayat KB Ini : 12/03/2012 : 19/12/2012 : > 4 kali di Posyandu, Puskesmas, dan Klinik Bersalin. : Tidak pernah : (-) 2

Rencana KB

: Suntikan tiap 3 bulan

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : baik Kesadaran Tanda Vital - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Frekuensi napas - Suhu : 140/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,3oC : E4V5M6

Pemeriksaan Fisik Umum - Mata - Jantung - Paru - Abdomen - Ekstremitas : anemis -/-, ikterus -/: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-) : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+) : edema -

akral teraba hangat +

+ +

IV. STATUS OBSTETRI L1 L2 L3 L4 TFU TBJ HIS DJJ VT PS : bokong : punggung di sebelah kanan : kepala : 4/5 : 32 cm : 3255 gram : 3x/10~ 30 : 11-12-12 (140 x/menit) : 8 cm, effacement 75%, amnion (-), teraba kepala HI, denominator tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. : 7 - Dilatasi serviks >5 cm - Panjang serviks 2 cm - Konsistensi serviks sedang : 3 : 1 : 1 3

- Posisi serviks mid - Station HI Pelvic Evaluation : kesan normal - Promontorium tidak teraba - Spina ischiadica tidak prominen - Os coccygeus mobile - Arcus pubis > 90o V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM HGB RBC WBC PLT HCT HBsAg : 10,1 g/dl : 4,57 x 106/L : 8,0 x 103/L : 176 x 103/L : 34,9 % : (-)

: 1 : 1

VI. DIAGNOSIS G1P0A0H0 A/T/H/IU dengan persalinan kala I fase aktif memanjang. VII. TINDAKAN -Observasi kesejahteraan ibu dan janin -DM konsultasi ke SPV, advice : VIII. BAYI LAHIR Jenis persalinan Indikasi Lahir tanggal, jam Jenis kelamin APGAR Score Lahir : Persalian pervaginam dengan VE : Kala I Fase Aktif Memanjang : 13/12/2012, pukul 17.50 WITA : Laki-laki : 4-6 : Hidup 4 Observasi kemajuan persalinan pervaginam Rehidrasi RL : D5 = 1 : 2 Siapkan VE

Berat Panjang Kelainan kongenital Anus IX. PLASENTA Lahir Lengkap Berat Perdarahan

: 3100 gram : 50 cm : (-) : (+)

: Spontan : Ya : 500 gram : + 250 cc

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Urin tampung Kontraksi uterus TFU Perdarahan aktif : Baik : Compos mentis : 120/70 mmHg : 72 x/menit : 24 x/menit : 37,3C : 400 cc / 2 jam : (+) : 2 jari di bawah umbilikus : (-)

TIME 13/12/2012 16.30

SUBJECTIVE G1P0A0H0 A/T/H/IU primi tua presentasi KU : baik

OBJECTIVE

ASSESSMENT G1P0A0H0 A/ T/H/IU dengan persalinan kala I fase aktif memanjang

PLANNING

Pasien rujukan dari PKM Ubung dengan General Status kepala dengan persalinan kala I fase aktif TD : 140/70 mmHg memanjang. Pasien mengeluh keluar air dari Nadi : 80 x/menit jalan lahirnya sejak pukul 23.00 RR : 20 x/menit
o

- Observasi kesejahteraan ibu &

janin.

- DM konsultasi ke SPV, advice :

observasi kemajuan persalinan. - Amniotomi

(13/12/2012) disertai dengan nyeri perut Suhu : 36,3 C yang menjalar ke pungung sejak 08.00 wita ( 12/12/2012 ), Bloody slim (+), FM (+). Riwayat DM, HT, asthma (-) LMP : 12/03/2012 EDD : 19/12/2012 Riwayat ANC : > 4x Riwayat USG : (-) Riwayat KB : (-) Rencana KB : Injeksi 3 bulan Riwayat Obstetri 1. Ini Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-). Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-). Abdomen : scar (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+). Extremitas : edema (-/-), akral teraba hangat (+/+). Obstetrical Status L1 : bokong L2 : punggung di sebelah kanan L3 : kepala L4 : 4/5 Kronologis TFU : 32 cm

S : Pasien datang ke Puskesmas ubung TBJ : 3255 gram dengan keluhan keluar air dari His : 3x/10~30 jalan lahir sejak pukul 23.00 DJJ : 11-12-12 (140 x/menit) (12/12/2012). O: - Keadaan umum : baik - Tekanan darah : 130/90 mmHg - Frekuensi nadi : 82 x/menit - Frekuensi napas : 20 x/menit - Suhu - TFU - TBJ - L1 - L2 kanan - L3 - L4 - DJJ - VT : kepala : 4/5 : 12-12-11 (140 x/menit) : 8 cm, effacement : 36oC : 32 cm : 3.255 gram : bokong : Punggung di sebelah
VT : 8 cm, effacement 80%, amnion (+), teraba kepala HI, denominator tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. PS : 5 Dilatasi serviks 1 cm Panjang serviks 2 cm Konsistensi serviks sedang Posisi serviks mid Station HI PE : kesan normal Promontorium tidak teraba Spina ischiadica tidak prominen Os coccygeus mobile Arcus pubis > 90o : 3 : 1 : 1 : 1 : 1

- Kontraksi uterus: (+)

80%, amnion (+), teraba kepala HII, denominator tidak jelas, tidak Pemeriksaan Laboratorium 7

teraba bagian kecil janin dan tali Hb pusat. presentasi kepala dengan
RBC PLT HCT

: 10,1 g/dl : 4,57 x 106/L : 176 x 103/L : 34,9 %

3 A : G1P0A0H0 A/T/H/IU primi tua WBC : 8,0 x 10 /L

persalinan kala I fase aktif. P : Konsultasi ke dokter umum, advice : - Observasi kesejahteraan ibu dan janin - Observasi kemajuan persalinan. - Injeksi Ampisillin 1 g/IV - Infus RL 500 cc 28 tetes/menit - Rujuk ke RSUD Praya pada pukul 16.30 (02/06/2012)

HBsAg (-)

18.00

Tanda tanda persalinan ( doran, teknus, perjol, vulka ) (+)

KU : baik TD : 130/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,4oC His : 3x10 ~ 25 DJJ : 12-13-12 (148 bpm) VT : 10 cm, eff 100%, amnion (-), teraba kepala HIII, denominator tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

G1P0A0H0 usia A/T/H/IU dengan persalinan kala II

- DM konsul ke SPV untuk VE

SPV acc to VE

18.50

VE began Bayi lahir : laki-laki, AS 4-6, PB 50 cm, BB 3100 gram. Anus (+), congenital anomaly (-), amnion (-).

Plasenta lahir spontan dan lengkap, perdarahan 300 cc. Berat plasenta : 500 gram

20.50 Pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan KU : baik TD : 120/70 mmHg 2 jam post PP

VE finished Observasi kesejahteraan ibu KIE ibu untuk istirahat,

Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 37,3oC TFU : 2 jari di bawah umbilikus UC : (+) Perdarahan aktif : (-) 14/12/2012 07.00 Pasien mengeluh nyeri pada bekas jahitan KU : baik TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,5oC TFU : 2 jari di bawah umbilikus UC : (+) Lochea rubra : (+) Bayi Rawat Gabung KU : baik RR : 46 bpm HR : 144 bpm T : 36,4oC 1 hari post PP

makan dan minum.

Observasi kesejahteraan ibu KIE ibu untuk istirahat, makan dan minum.

10