I. ANATOMI USUS Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal.

Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.1 I.1 Struktur Usus Halus Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini: a. Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus), tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum.24 Panjang duodenum sekitar 25cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.1 b. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah. c. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya 4-5 m. Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.2

Gambar 1. Usus Kecil

Gambar 2. Vaskularisasi usus kecil

I.2 Struktur Usus Besar Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.23 Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.3 Bagian-bagian usus besar terdiri dari : a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal apendiks.25 Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum.23 Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.3 b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga divisi, yaitu: Kolon ascenden : merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika. Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik. Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum. c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.2

II. FISIOLOGI Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses pencernaan dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.1 Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat zat makanan sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang

terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon.15 Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung.1 Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi.1 Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh enzim lipase pankreas ; hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam.4,5 Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.5 Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati menjadi maltosa (isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili brush border sel epitel. Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka

berdifusi ke dalam mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa, kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta.6 Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium dan klorida diabsorpsi dengan pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif.5 Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung.1 Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik. Sepertiga berat feses kering adalah bakteri; 10-10/gram dimana bakteri Anaerob lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum, Escherichia coli berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna.5

III. ETIOLOGI Fistel enterokutaneus dapat terjadi sebagai komplikasi dari operasi pada saluran pencernaan. Lebih dari 75% dari semua fistel enterokutaneus timbul akibat komplikasi pasca operasi, sementara sekitar 15-25% dari kasus tersebut terjadi akibat trauma perut atau terjadi secara spontan, yang berkaitam dengan adanya kanker, radiasi, inflammatory bowel disease(penyakit radang usus), ataupun kondisi iskemik atau infeksi. Etiologi fistula enterokutaneus dapat diklasifikasikan sebagai pasca operasi, trauma, atau secara spontan.7 a. Postoperasi

Penyebab pascaoperasi dari fistula enterokutaneus meliputi: Gangguan anastomosis (disruption of anastomosis) dapat terjadi akibat aliran darah yang inadekuat karena suplai vascular yang tidak sesuai, terutama ketika pembulah darah mesenteric yang luas harus diligasi. Kelalaian enterotomi, terutama terjadi pada pasien dengan adhesi, kketika diseksi/pembedahan menyebabkan robekan serosa multiple dan robekan okasional yang tebal. Kelalaian cedera usus kecil, terjadi selama penutupan perut, terutama setelah perbaikan(repair) hernia ventral.7 b. Trauma Fistula enterokutaneus akibat trauma berhubungan dengan pembedahan iatrogenic pada usus yang mungkin atau tidak mungkin dikenali. Kecelakaan lalu lintas dengan cedera pada usus juga dapat menyebabkan suatu fistula enterokutaneus.7 c. Spontaneus Penyebab secara spontan suatu fistula enterokutaneus,meliputi: Keganasan Sepsis intraabdominal Penyakit radang usus seperti Crohn disease7

DAFTAR PUSTAKA
1. Sylvia, A., dan Wilson, L., 1994. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2. Syaifuddin., 2009. Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi 2. Penerbit Salemba Medika, Jakarta 3. Ethel, S., 2003. Anatomi dan Fisiogi Manusia untuk Pemula. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 4. Sabiston., 1992. Buku Ajar Ilmu Bedah Bagian Pertama. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 5. Scwarttz., 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 6. Guyton, A., 1992. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 7. Vikram, Kate, 2011, Enterocutaneus Fistula, John, www.emedicine.medscape.com. Pada tanggal 5 Feb 2013

Giebel.

Diakses

di