Ikterus Neonatorum Latar Belakang Angka kejadian Ikterus pada bayi sangat bervariasi.

Di RSCM, persentase ikterus neonatorum pada bayi cukup bulan sebesar 32,1% dan pada bayi kurang bulan sebesar 42,9%, sedangkan di Amerika Serikat sekitar 60% bayi menderita ikterus pada minggu pertama kehidupannya. Bayi-bayi yang mengalami ikterus itu mencapai kadar bilirubin yang melebihi 10 mg. Warna kuning pada kulit dan sklera terjadi akibat akumulasi bilirubin dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin pada bayi baru lahir merupakan fase transisi yang normal, tetapi peningkatan kadarnya dalam darah yang berlebihan dapat menyebabkan kernikterus, yang memerlukan penanganan khusus. Definisi Ikterus Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin. Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan kadar bilirubin serum total yang lebih dari 10 mg% pada minggu pertama. Keadaan ini mempunyai potensi menimbulkan kernikterus yang kalau tidak ditanggulangi dengan baik. Sebagian besar hiperbilirubinemia ini mempunyai dasar patologik. Ikterus adalah suatu gejala yang sering ditemukan pada bayi baru lahir, tetapi tidak semua ikterus pada neonatus merupakan ikterus yang fisiologik. Ikterus ini biasanya menghilang pada akhir minggu pertama atau selambatlambatnya 10 hari pertama. Etiologi Ikterus Neonatorum Etiologi ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri atau dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar, etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi sebagai berikut : 1. Produksi yang berlebihan, yang melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya. Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. 2. Gangguan dalam proses pengambilan (uptake) dan konjungasi di hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (Sindrom Criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein. Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar. 3. Gangguan dalam transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

4.

Gangguan dalam ekskresi Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

Kramer telah membuat suatu hubungan antara kadar bilirubin total serum dengan luas daerah ikterus pada bayi baru lahir, yang selama ini banyak dipakai sebagai acuan penilaian derajat ikterus. Table 1. Derajat Ikterus Menurut Kramer 1. 2. 3. 4. 5. Kepala dan leher Badan sampai pusat Pusat bagian bawah sampai lutut Lutut sampai pergelengan kaki, bahu sampai pergelangan tangan Kaki dan tangan termasuk telapak tangan dan kaki

Table 2. Penilaian Klinis Ikterus Daerah Tubuh Muka Dada/Punggung Perut dan Paha Tangan dan Kaki Kadar Bilirubin (mg/dL) 4-8 5-12 8-16 11-18

Telapak tangan dan kaki > 15 Ikterus Fisiologis Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dL dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dL/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 23, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dL untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dL antara hari ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati. Di RSCM Jakarta, ikterus disebut fisiologik bila : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Timbul pada hari kedua dan ketiga Kadar bilirubin indirek tidak melewati 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% pada neonatus kurang bulan. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tak melebihi 5 mg% per hari. Kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg% Ikterus menghilang pada 10 hari pertama Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologik

Ikterus Patologik Ikterus patologik adalah ikterus yang mempunyai dasar patologik atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemi. Untuk melihat ikterus kadang-kadang agak sulit, apalagi dengan cahaya buatan. Yang paling baik adalah dengan cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna pengaruh sirkulasi.

Ikterus biasanya bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada yang berkulit putih dan lebih tinggi pada orang kulit berwarna. Umumnya ikterus baru terlihat jelas bila bilirubin melebihi 6 mg%. Setiap ikterus harus diawasi terhadap kemungkinan berkembangnya menjadi ikterus yang patologik. Kerusakan otak akibat bilirubin indirek pada otak disebut sebagai kernikterus. Tanda klinik kernikterus pada permulaan tidak jelas, dapat berupa mata yang berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus. Tanda-tanda Ikterus Patologik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ikterus yang terjadi dalam 24 jam pertama Ikterus yang kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada bayi cukup bulan atau 12,5 mg% pada bayi kurang bulan. Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin lebih dari 5 mg% per hari. Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama Kadar bilirubin direk lebih dari 1 mg% Ikterus yang memiliki hubungan dengan proses hemolitik, infeksi, atau keadaan patologik lain yang telah diketahui.

Pendekatan Untuk Menentukan Kemungkinan Penyebab 1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama Penyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan : 1. 2. 3. Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain Infeksi intra uterin Defisiensi enzim G6PD

Pemeriksaan yang perlu dilakukan : 4. 5. 6. 7. 8. Kadar bilirubin serum berkala Darah tepi lengkap Golongan darah ibu dan bayi Tes Coombs Pemeriksaan skrining defisiensi enzim G6PD, biakan darh atau biopsi hepar bila perlu.

2.

Ikterus yang timbul sesudah 24-72 jam sesudah lahir 1. Biasanya ikterus fisiologik 2. Masih ada kemungkinan inkopatibilitas darah Rh, ABO ataupun golongan lain hal ini masih dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 5 mg% per 24 jam 3. Defisiensi enzim G6PD 4. Polisitemia 5. Hemolisis perdarahan tertutup 6. Hipoksia

3.

Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama 1. Biasanya karena infeksi (sepsis) 2. Defisiensi enzim G6PD 3. Pengaruh obat-obatan

4.

Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya 1. Biasanya karena ikterus obstruktif 2. Hipotiroidisme 3. Breast milk jaundice 4. Infeksi 5. Neonatal hepatitis

Kernicterus Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV. Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum, tonus otot meningkat, leher kaku, dan opistotonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental. Manifestasi Klinis Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dL. Salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut dan lainlain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan Tabel 1. dan Tabel 2. yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya. Diagnosis Pemeriksaan penunjang Kadar bilirubin serum (total) Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi Pemeriksaan kadar enzim G6PD Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin terhadap galaktosemia. Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, IT rasio dan pemeriksaan C reaktif protein (CRP).

Tatalaksana 1. Pencegahan Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Pengawasan antenatal yang baik Menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan ikterus bayi pada masa kehamilan dan kelahiran. Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus. Penggunaan Fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus. Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir Pemberian makanan yang dini Pencegahan infeksi

Mengatasi Hiperbilirubinemia 1. Mempercepat proses konjungasi, misalnya dengan pemberian Fenobarbital. Fenobarbital dapat bekerja sebagai enzyme inducer, sehingga konjungasi dapat dipercepat.

Pengobatan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti. Lebih bermanfaat jika diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan bayi,

1.

2. 3.

Menambah substrat yang kurang untuk transportasi atau konjungasi, seperti pemberian albumin untuk mengikat bilirubin bebas. Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 10 mg/kgBB. Pemberian glukosa perlu untuk konjungasi hepar sebagai sumber energi. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan terapi sinar yang dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat. Transfusi tukar. Indikasi transfusi tukar ialah : Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg% Kenaikan kadar bilirubin indirek dengan cepat (0,3-1 mg%/jam) Anemia yang berat pada neonatus dengan tanda-tanda dekompensasi jantung Bayi dengan kadar Hb tali pusat kurang dari 14 mg%, bilirubin lebih dari 5 mg% dan tes Coombs direk yang positif

Prognosis Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin menderita kernikterus atau ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segera terlihat pada masa neonatus atau baru tampak setelah beberapa lama kemudian. Pada masa neonatus gejala mungkin sangat ringan dan hanya memperlihatkan gangguan minum, latergi dan hipotonia. Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastik dan ditemukan epistotonus. Pada stadium lanjut mungkin didapatkan adanya atetosis disertai gangguan pendengaran dan retardasi mental di hari kemudian. Dengan memperhatikan hal di atas, maka sebaiknya pada semua penderita hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan berkala, baik dalam hal pertumbuhan fisis dan motorik, ataupun perkembangan mental serta ketajaman pendengarannya.

Kesimpulan Ikterus merupakan disklorisasi pada kulit atau organ lain akibat penumpukan bilirubin. Bila ikterus terlihat pada hari ke 2-3 dengan kadar bilirubin indirek 5-6 mg/dL dan untuk selanjutnya menurun hari ke 5-7 kehidupan maka disebut ikterus fisiologis sedangkan ikterus patologis yaitu bila bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dL/24 jam pertama kehidupan yang selanjutnya dapat terjadi kernikterus bila tidak didiagnosa dan ditangani secara dini. Gejala klinik yang dapat ditimbulkan antara lain letargik, nafsu makan yang menurun dan hilangnya refleks moro merupakan tanda-tanda awal yang lazim ditemukan tanda-tanda kernikterus jarang timbul pada hari pertama terjadinya kernikterus. Pengobatan yang diberikan pada ikterus bertujuan untuk mencegah agar konsentrasi bilirubin indirek dalam darah tidak mencapai kadar yang menimbulkan neurotoksitas, pengobatan yang sering diberikan adalah fototerapi dan transfusi tukar. Prognosis ikterus tergantung diagnosa secara dini dan penatalaksanan yang cepat dan tepat.