LAPORAN PENDAHULUAN PENGUKURAN CVP dan JVP Oleh Riyan Idayati,1006770955 FIK UI A. CVP 1.

Pengertian tindakan Tekanan vena sentral ( CVP) adlah tekanan di dalam atrium kanan atau vena-vena besar dalam rongga toraks. Pemantauan tekanan vena sentral merupakan pedoman untuk pengkajian fungsi jantung kanan dan dapat mencerminkan fungsi jantung kiri apabila tidak terdapat penyakit kardiopulmonal. 2. Tujuan tindakan - Sebagai pedoman untuk penggantian airan pada klien dengan kondisi penyakit yang serius. - Memperkirakan kekurangan volume darah - Menentukan tekanan dalam atrium kanan dan vena sentral - Mengevaluasi kegagalan sirkulasi. 3. Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki Lokasi vena untuk CVP : - Vena subklavia - Vena jugularis eksternal atau internal - Vena basilica media Manajemen Keperawatan pada pasien yang terpasang CVP : - CVP digunakan untuk mengukur tekanan pengisian jantung bagian kanan - Pada saat diastolic, dimana katub tricuspid membuka, darah mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan, pada saat ini CVP merefleksikan sebagai Right Ventricular End Diastolic Pressure (RVEDP). - CVP normal berkisar antara 2-5 mmHg atau 3-8 cmH20 - Bila hasil pengukuran CVP dibawah normal, biasanya terjadi pada kasus hipovolemi, menandakan tidak adekuatnya volume darah di ventrikel pada saat akhir diastolic untuk menghasilkan stroke volume yang adekuat. Untuk mengkompensasinya guna meningkatkan cardiac output, maka jantung nmeningkatkan heart ratenya, meyebabkan tavhycardi, dan akhirnya juga akan meningkatkan konsumsi 02 miokard. - Bila hasil pengukuran CVP diatas normal, biasanya terjadi pada kasus overload, untuk mengkompensasinya jantung harus lebih kuat berkontraksi yang juga akan meningkatkan konsumsi O2 miokard. - Standar pengukuran CVP bisa menggunakan ukuran mmHg atau cmH2O, dimana I mmHg = 1,36 cmH2O. Lokasi Pemantauan - Vena Jugularis interna kanan atau kiri (lebih umum pada kanan) - Vena subklavia kanan atau kiri, tetapi duktus toraks rendah pada kanan - Vena brakialis, yang mungkin tertekuk dan berkembang menjadi phlebitis - Lumen proksimal kateter arteri pulmonalis, di atrium kanan atau tepat di atas vena kava superior Gelombang CVP Gelombang CVP terdiri dari, gelombang: a= kontraksi atrium kanan c= dari kontraksi ventrikel kanan x= enggambarkan relaksasi atrium triskuspid

v= penutupan katup trikuspid y= pembukaan katup trikuspid 4. Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi Indikasi - Pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan - Digunakan sebagai pedoman penggantian cairan pada kasusu hipovolemi - Mengkaji efek pemberian obat diuretic pada kasus overload cairan - Sebagai pilihan yang baik pada kasus penggantian cairan dalam volume yang banyak ( Thelan, 1994) - Pasien dengan kelainan ginjal ( ARF, oliguria) - Pasien dengan gagal jantung - Pasien terpasang nutrisi parenteral ( dextrose 20% aminofusin) Kontraindikasi - Nyeri dan inflamasi pada area penusukan - Bekuan darah karena tertekuknya kateter - Tromboplebitis - Microshok - Disritmia jantung - Pembedahan leher - Insersi kawat pacemaker Komplikasi - Pneumotoraks - Hemotoraks - Hematoma - Tamponade jantung - Emboli udara - Koloni organic 5. Alat dan bahan Persiapan untuk pemasangan : Persiapan alat: - Kateter CVP - Set CVP Spuit 2,5 cc - Antiseptik Obat anaestesi local - Sarung tangan steril - Bengkok - Cairan NaCl 0,9% (25 ml) - Plester Persiapan untuk pengukuran : a. Persiapan Alat - Skala pegnukur - Selang penghubung (manometer line) - Standar infuse - Three way stopcock - Pipa U - Set infuse 6. Prosedur tindakan

Pengukuran CVP b. Cara Merangkai - Menghubungkan set infus dg cairan NaCl 0,9% - Mengeluarkan udara dari selang infuse - Menghubungkan skala pengukuran dengan threeway stopcock - Menghubungkan three way stopcock dengan selang infuse - Menghubungkan manometer line dengan three way stopcock - Mengeluarkan udara dari manometer line - Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25 cmH2O - Menghubungkan manometer line dengan kateter yang sudah terpasang c. Cara Pengukuran - Memberikan penjelasan kepada pasien - Megatur posisi pasien o Lavelling, adalah mensejajarkan letak jantung (atrium kanan) dengan skala pengukur atau tansduser o Letak jantung dapat ditentukan dg cara membuat garis pertemuan antara sela iga ke empat (ICS IV) dengan garis pertengahan aksila o Menentukan nilai CVP, dengan memperhatikan undulasi pada manometer dan nilai dibaca pada akhir ekspirasi - Membereskan alat-alat - Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai Pemantauan dengan Transduser Dilakukan pada CVP, arteri pulmonal, kapiler arteri pulmonal, dan tekanan darah arteri sistemik. a. Persiapan pasien - Memberikan penjelasan ttg: tujuan pemasangan, daerah pemasangan, dan prosedur yang akan dikerjakan - Mengatur posisi pasien sesuai dengan daerah pemasangan b. Persiapan untuk penusukan - Kateter sesuai kebutuhan - Set instrumen steril untuk tindakan invasive - Sarung tangan steril - Antiseptik - Obat anestesi lokal - Spuit 2,5 cc - Spuit 5 cc/10 cc - Bengkok - Plester c. Persiapan untuk pemantauan - Monitor - Tranduser - Alat flush - Kantong tekanan - Cairan NaCl 0,9% (1 kolf) - Heparin - Manometer line - Spuit 1 cc - Three way stopcock - Penyanggah tranduser/standar infus

Pipa U Infus set

d. Cara Merangkai - Mengambil heparin sebanyak 500 unit kemudian memasukkannya ke dalam cairan infuse - Menghubungkan cairan tsb dg infuse - Mengeluarkan udara dari selang infuse - Memasang cairan infus pada kantong tekanan - Menghubungkan tranduser dg alat infuse - Memasang threeway stopcock dg alat flush - Menghubungkan bagian distal selang infus dengan alat flush - Menghubungkan manometer dg threeway stopcock - Mengeluarkan udara dari seluruh sistem alat pemantauan (untuk memudahkan beri sedikit tekanan pada kantong tekanan) - Memompa kantong tekanan sampai 300 mmHg - Menghubungkan kabel transduser dengan monitor - Menghubungkan manometer dengan kateter yang sudah terpasang - Melakukan kalibrasi alat sebelum pengukuran d. Cara Kalibrasi - Lavelling - Menutup threeaway ke arah pasien dan membuka threeway ke arah udara - Mengeluarkan cairan ke udara - Menekan tombol kalibrasi sampai pada monitor terlihat angka nol - Membuka threeway kearah klien dan menutup ke arah udara - Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baik 7. Hal penting yang harus dierhatikan perawat 1. Sebelum Pemasangan - Mempersiapkan alat untuk penusukan dan alat-alat untuk pemantauan - Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan, tujuan pemantauan, dan mengatur posisi sesuai dg daerah pemasangan 2. Saat Pemasangan - Memelihara alat-alat selalu steril - Memantau tanda dan gejala komplikasi yg dpt terjadi pada saat pemasangan spt gg irama jantung, perdarahan - Membuat klien merasa nyaman dan aman selama prosedurdilakukan 3. Setelah Pemasangan - Mendapatkan nilai yang akurat dengan cara: 1) melakukan Zero Balance: menentukan titik nol/letak atrium, yaitu pertemuan antara garis ICS IV dengan midaksila, 2) Zero balance: dilakukan pd setiap pergantian dinas , atau gelombang tidak sesuai dg kondisi klien, 3) melakukan kalibrasi untuk mengetahui fungsi monitor/transduser, setiap shift, ragu terhadap gelombang. - Mengkorelasikan nilai yg terlihat pada monitor dengan keadaan klinis klien. - Mencatat nilai tekanan dan kecenderungan perubahan hemodinamik. - Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat-obatan. - Mencegah terjadi komplikasi & mengetahui gejala & tanda komplikasi (spt. Emboli udara, balon pecah, aritmia, kelebihan cairan,hematom, infeksi,penumotorak, rupture arteri pulmonalis, & infark pulmonal). - Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien. - Memastikan letak alat2 yang terpasang pada posisi yang tepat dan cara memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan pemeriksaan foto toraks (CVP, Swan gans).

8. Hal penting yang harus didokumentasikan - Tingkat kesadaran klien - Pernapasan klien - Suhu klien - Penampakan fisik klien, dilihat keabnormalan yang tejadi missal edema - Hasil pengukuran, tekanan bilateral yang diperoleh - Jam dan tanggal

B. JVP 1. Pengertian tindakan Distensibilitas vena-vena di leher dapat memperlihatkan adanya perubahan volume dan tekanan di dalam atrium kanan. Terdapat 2 buah vena jugularis pada leher yaitu vena jugularis interna dan vena jugularis eksterna. Pemeriksaan JVP menunjukkan keadaan input jantung. Vena jugularis yang biasa digunakan yakni vena jugluaris interna karena berhubungan langsung dengan vena cava superior dan atrium kanan. (Waskito, 2008) Tekanan normal pada atrium kanan ekuivalen dengan tekanan kolom darah setinggi 10-12 cm. Jadi, apabila pasien berdiri atau duduk tegak, vena jugularis interna akan kolaps dan bila pasien berbaring, vena terisi penuh. Bila pasien berbaring sekitar 45, maka pulsasi vena jugularis akan tampak tepat di atas klavikula; maka posisi ini digunakan untuk pemeriksaan denyut vena jugularis (JVP) .Kepala pasien diletakkan pada bantal, dengan leher fleksi dan pandangan lurus ke depan. Sebaiknya tidak menegangkan muskulus sternomastoid, karena vena jugularis interna tepat berada di bawahnya. (Waskito, 2008) 2. Tujuan. Adapun tujuan dari pengukuran JVP antara lain: a. Mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular (JVD) b. Memperkirakan tekanan vena sentral (central venous pressure) 3. Kompetensi dasar Bila denyut vena jugularis telah ditemukan, maka tentukan tinggi pulsasi di atas level atrial dan bentuk gelombang pulsasi vena jugularis. Karena tidak mungkin dapat melihat atrium kanan, maka dianggap sama dengan tinggi pulsasi vena jugularis di atas sudut manubriosternal. Tinggi sudut manubriosternal di atas mid-right atrium selalu konstan, walaupun pasien dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri. JVP yang normal adalah kurang dari 4 cm di atas sudut manubriosternal. (Waskito, 2008). Pada pasien dengan JVP yang sangat tinggi (mis. pada pericardial tamponade atau constrictive pericarditis), vena jugularis interna dapat terisi penuh saat pasien berbaring 45, sehingga pasien perlu didudukkan untuk dapat melihat ujung pulsasi. Bila JVP terlihat di atas klavikula pada saat pasien duduk tegak, maka artinya tekanan JVP meningkat. Pada saat pasien duduk tegak, kadang-kadang tidak adekuat untuk memeriksa tekanan vena yang sangat tinggi. Maka pasien diminta untuk menaikkan tangan sampai vena di belakang tangan kolaps dan periksalah perbedaan tinggi tangan dengan atrium kanan atau sudut sternum.(Waskito, 2008) Bentuk gelombang yang abnormal terjadi pada tricuspid regurgitation, yaitu gelombang sistoliknya besar sehingga dapat teraba dan tidak dapat hilang bila ditekan dengan jari. Penyebab peningkatan tekanan JVP adalah payah jantung kongestif, dimana peningkatan tekanan vena menunjukkan kegagalan ventrikel kanan. Peningkatan JVP yang tidak pulsatif, menunjukkan kemungkinan adanya obstruksi vena kava superior. (Waskito, 2008) Penyebab dan ciri-ciri peningkatan JVP Sering : - Payah jantung kongestif - Tricuspid reflux

Bentuk gelombang normal Gelombang V yang besar Agak jarang - Pericardial tamponade - Massive pulmonary embolism - Peningkatan tekanan vena, pola gelombang sulit ditentukan karena pasien menjadi hipotensi bila duduk Jarang - Superior caval obstruction - Constrictive pericarditis - Tricuspid stenosis 4. Indikasi, kontraindikasi, komplikasi Indikasi : a. Pasien yg menerima operasi jantung sehingga status sirkulasi sangat penting diketahui. b. Pasien yang mendapat obat vasoaktif, nutrisi parenteral, atau jika vena perifer tidak adekuat. c. Pasien dengan distensi unilateral d. Pasien dengan trauma mayor e. Pasien yang sering diambil darah venanya untuk sampel tes laboratorium f. Pasien yan diberi cairan IV secara cepat Kontraindiasi : a. b. c. d. e. f. SCV sindrom Infeksi pada area insersi Koagulopati Insersi kawat pacemaker Disfungsi kontralateral diafragma Pembedahan leher

Komplikasi : a. b. c. d. e. f. g. Hematoma local Sepsis Disritmia Tamponade perikard Bakteriemia Emboli udara Pneumotoraks

5. Aspek keamanan dan keselamatan - Posisi pasien, nyaman atau belum - Memastikan leher dan toraks telah terbuka - Menghindari hiperekstensi atau fleksi leher - Mengkaji tingkat kesadran pasien - Memasang restrain 6. Alat dan bahan - 2 buah penggaris (skala sentimeter) - Senter - Bad pasien - Bantal sesuiai kebutuhan 7. Prosedur

1. Atur klien pada posisi supine dan relaks. 2. Tempat tidur bagian kepala ditinggikan: o 15 - 30 (Luckman & Sorensen, 1993, p 1112; Lanros & Barber, 1997, p. 141), atau o 30 - 45 (LeMone & Burke, 2000, p. 1188), atau o 45 - 90 pada klien yang mengalami peningkatan tekanan atrium kanan yang cukup bermakna (Luckman & Sorensen, 1993, p 1112). 3. Gunakan bantal untuk menopang kepala klien dan hindari fleksi leher yang tajam. 4. Anjurkan kepala klien menengok menjauhi arah pemeriksa. 5. Lepaskan pakaian yang sempit/menekan leher atau thorak bagian atas. 6. Gunakan lampu senter dari arah miring untuk melihat bayangan (shadows) vena jugularis. Identifikasi pulsasi vena jugular interna (bedakan denyutan ini dengan denyutan dari arteri karotis interna di sebelahnya), jika tidak tampak gunakan vena jugularis eksterna. 7. Tentukan titik tertinggi dimana pulsasi vena jugularis interna/eksterna dapat dilihat (Meniscus). 8. Pakailah sudut sternum (sendi manubrium) sebagai tempat untuk mengukur tinggi pulsasi vena. Titik ini 4 5 cm di atas pusat dari atrium kanan. 9. Gunakan penggaris. o Penggaris ke-1 diletakan secara tegak (vertikal), dimana salah satu ujungnya menempel pada sudut sternum. o Penggaris ke-2 diletakan mendatar (horizontal), dimana ujung yang satu tepat di titik tertinggi pulsasi vena (meniscus), sementara ujung lainnya ditempelkan pada penggaris ke-1. 10. Ukurlah jarak vertikal (tinggi) antara sudut sternum dan titik tertinggi pulsasi vena (meniscus). 11. Nilai normal: kurang dari 3 atau 4 cm diatas sudut sternum, pada posisi tempat tidur bagian kepala ditinggikan 30 - 45 (Luckman & Sorensen, 1993, p. 1113). 12. Catat hasilnya. 13. Menulis dan Membaca Hasil Misal = 5+2 5: adalah jarak dari atrium ka ke sudut manubrium, dan ini adalah konstanta +2: hasilnyameniscus 8. Hal penting yang harus diperhatikan - Kebersihan diri perawat saat melakukan pengukuran - Privacy klien - Kenyamanan, keselamatan, dan keamanan pasien - Ketelitian dalam melakukan inpeksi dan pengukuran - Keruntutan prosedur dan tindakan Hasil Pengukuran dan Interpretasinya 1. Nilai lebih dari normal, mengindikasikan peningkatan tekanan atrium/ventrikel kanan, misalnya terjadi pada: - Gagal jantung kanan - Regurgitasi trikuspid - Perikardial tamponade 2. Nilai kurang dari normal, mengindikasikan deplesi volume ekstrasel. 3. Distensi unilateral, mengindikasikan obstruksi pembuluh pada salah satu sisi. Perbedaan denyut vena jugularis dan arteri carotis venous Vena jugularis : - Berdenyut ke dalam

Dua puncak dalam satu siklus ( pd irama sinus) Dipengaruhi oleh kompresi abdomen Dapat menggeser earlobes ( bila tekanan vena meningkat)

Arterial : Berdenyt keluar Dua puncak dalam satu siklus ( pada irama sinus) Tidak dipengaruhi oleh kompresi abdomen Tidak menggeser earlobes

9. Hal penting yang harus didokumentasikan - Tingkat kesadaran klien - Pernapasan klien - Suhu klien - Penampakan fisik klien, dilihat keabnormalan yang tejadi missal edema - Bentuk dan penampakan fisik vena jugularis - Hasil pengukuran, tekanan bilateral yang diperoleh, jam dan tanggal pengukuran. Referensi : Lanros & Barber. (1997). Emergency nursing with certification preparation & review. (4th ed.). Connecticut: Appleton & Lange. LeMone & Burke. (2000). Medical surgical nursing critical thinking in client care. (2nd ed.). New Jersey: Prentice Hall Health. Luckmann & Sorensen. (1993). Medical surgical nursing a psychophysiologic approach. (4th ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Company. Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal-bedah Brunner & Suddarth. Ed 8. Editor edisi bahasa Indonesia Monica Ester, Ellen Panggabean. Jakarta: EGC. Anna Owen. 1997. Pemantauan Perawatan Kritis. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall, 2000. Diagnosa Keperawatan . Jakarta: EGC Hudak & Gallo, 1997. Keperawatan Kritis Edisi VI Volume I. Jakarta:EGC