ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

A. KONSEP LUKA BAKAR 1. DEFINISI a. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. b. Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2001 : 1911) c. Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Lazarus, 1994 dalam Potter & Perry, 2006;1853). 2. ETIOLOGI Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepadatubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer, 2001;1911). Berikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain : a. Panas (misal api, air panas, uap panas) b. Radias c. Listrik d. Petir e. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat) f. Ledakan kompor, udara panas g. Ledakan ban, bom h. Sinar matahari i. Suhu yang sangat rendah (frost bite) 3. PATOFISIOLOGI Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Menghisap gas atau partikel karbon yang terbakar dapat mengiritasi saluran nafas sehingga dapat menyebabkan edema laring dan mengganggu airway. Keracunan karbon mono-oksida (CO) dapat terjadi sehingga mempengaruhi pernafasan klien.

Path way :
Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis

LUKA BAKAR

Psikologis

MK: Gangguan Konsep diri Kurang pengetahuan Anxietas

Pada Wajah Kerusakan mukosa Oedema laring Obstruksi jalan nafas Gagal nafas

Di ruang tertutup Keracunan gas CO CO mengikat Hb Hb tidak mampu mengikat O2 Hipoxia otak

Kerusakan kulit Penguapan meningkat Peningkatan pembuluh darah kapiler Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein) Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat Cairan intravaskuler menurun Hipovolemia dan hemokonsentrasi Gangguan sirkulasi makro

Masalah Keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit

MK: Jalan nafas tidak efektif

Masalah Keperawatan: Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi organ-organ penting

Gangguan sirkulasi seluler

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar Pelepasan katekolamin

GI Traktus

Neurologi

Imun

Gangguan perfusi

Hipoxia

Kebocoran kapiler

Hipoxia sel ginjal

Dilatasi lambung

Gangguan Neurologi

Sel otak mati

Daya tahan tubuh menurun

Laju metabolisme meningkat

Penurunan curah jantung

Fungsi ginjal menurun Gagal ginjal

Hipoxia hepatik

Hambahan pertumbuhan Glukoneogenesis glukogenolisis

Gagal fungsi sentral

Gagal jantung

Gagal hepar MK: Perubahan nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

4. KLASIFIKASI a. Berdasarkan penyebab luka 1) Luka bakar karena api 2) Luka bakar karena air panas 3) Luka bakar karena bahan kimia 4) Luka bakar karena listrik 5) Luka bakar karena radiasi 6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite). b. Berdasarkan kedalaman luka 1) Luka bakar derajat I a) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis b) Kulit kering, hiperemi dan sedikit edema c) Tidak dijumpai bulae d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi e) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 2-7 hari 2) Luka bakar derajat II a) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi (taampak bila bullaae pecah) b) Dijumpai bulae. c) Nyeri hebat karena ujung-ujung saraf teriritasi. d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal e) Sembuh dalam 3-4 minggu f) Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu : Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis, organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, masih utuh Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari Dasar luka kemerahan Lebih nyeri Derajat II dalam (deep) Kerusakan mengenai hamper seluruh bagian dermis Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, sebagiab besar masih utuh Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan

 Warna dasar luka pucat keputihan 3) Luka bakar derajat III a) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam. b) Tampak lesi pucat kecoklatan dengan permukaan lebih rendah dari bagian yang tidak terbakar c) Tidak ada rasa nyeri, disebabkan karena kematian ujung saraf sensoris d) Akan sebuh 3-5 bulan dengan jaringan sikatrik e) Terbentuk lesi kering jika kontak langsung dengan api f) Tampak kulit nekrosis, dengan dasar kehitaman, terkadang terlihat jaringan dibawah kulit (otot, tulang, dll) c. Berdasarkan tingkat keseriusan American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu: 1. Luka bakar mayor a) Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% b) Luka bakar fullthicknesslebih dari 20% c) Terdapat luka bakar pada tangan, wajah, mata, telinga, kaki dan perineum d) Terdapat trauma inhalasi dan multiple injury tanpa memperhitungkan derajat dan luas luka bakar e) Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi 2. Luka bakar moderat a) Luka bakar dengan luas 15-25 % pada orang dewasa dan 10-20 % pada anakanak b) Luka bakar fullthickness kurang dari 10% c) Tidak terdapat luka bakar pada tangan, wajah, mata, telinga, kaki dan perineum 3. Luka bakar minor a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10% pada anak-anak b) Luka bakar fullthinckness kurang dari 20% c) Tidak terdapatt luka bakar daerah wajah, tangan dan kaki d) Luka tidak sirkumfer e) Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik dan fraktur

Adapun cara untuk mengukur luas luka bakar adalah: Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu : Rule of nine Kepala dan leher: 9% Dada depan dan belakang: 18% Abdomen depan dan belakang: 18% Tangan kanan dan kiri: 18% Paha kanan dan kiri: 18% Kaki kanan dan kiri: 18% Genitalia: 1% Skema pembagian luas luka bakar dengan Role Of Nine

Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan penderita adalah 1 % dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nine menurut Lund and Brower, yaitu ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun. Diagram Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:

NO L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kepala O K Leher

ORGAN 0-1 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 3,5 3,5 5 5 1-4 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 3,5 3,5 5 5

USIA (Tahun) 5-9 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 3,5 3,5 5,5 5,5 10-14 11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 3,5 3,5 6 6 15 9 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9 9 3,5 3,5 6,5 6,5 Deawasa 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9.5 9,5 3,5 3,5 7 7

A Tenggorokan anterior S Tenggorokan posterior I Punggung kanan Punggung kiri U kelamin S atas kanan Lengan I atas kiri Lengan A bawah kanan Lengan Lengan bawah kiri ( Tangan T kanan Tangan a kiri Paha h kanan Paha u kiri Telapak n kaki kanan Tungkai kaki kiri ) Kaki kanan Kaki 0 kiri

5. MANIFESTASI KLINIK a. Luka bakar derajat I - Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial). - Kulit kering, hiperemik berupa eritema. - Tidak dijumpai bullae. - Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. - Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari. - Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari

b. Luka bakar derajat II - Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. - Dijumpai bullae. - Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. - Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal. Derajat II dangkal (superficial). - Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis. - Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. - Penyembuhan spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa skin graft Derajat II dalam (deep). - Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. - Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. - Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan lebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft). c. Luka bakar derajat III - Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam. - Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. - Tidak dijumpai bulae. - Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering lebih rendah dibanding kulit sekitar. - Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. - Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

- Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka. 6. KOMPLIKASI Gagal ginjal akut Gagal respirasi akut Syok sirkulasi Sindrom kompartemen Ilius paralitik Ulkus curling 7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan. b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air. c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium. d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi f. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar istrik h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal. i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi. j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan. l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. 8. PENATALAKSANAAN Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan a. Clothing Singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.

b. Cooling Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir. c. Cleaning Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang. d. Chemoprophylaxis Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan e. Covering Penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan f. Comforting dan meningkatkan risiko infeksi.]

Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri,berupa :

 Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC (airway, breathing, Circulation) Airway and breathing Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap. f. Circulation Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bilaluas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh. Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8

jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam. http://www.slideshare.net/fitrayagami/askep-gadar-luka-bakar http://www.scribd.com/doc/80569660/Luka-Bakar-Akibat-Bahan-Kimia