PATOMEKANISME NYERI NEUROPATIK DAN PENATALAKSANAANNYA

I. DEFINISI Nyeri merupakan pengalaman sensorik multidimensi yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan. Kelompok studi nyeri Perdossi (2000) telah menterjemahkan definisi nyeri yang dibuat IA P (International Asso!iation "he tudy of Pain) yang berbunyi #nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan$ baik aktual maupun potensial$ atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. %$ 2 &ari defenisi ini dapat di tarik dua kesimpulan. 'ang pertama bah(a persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata. )adi nyeri terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain (ith no!i!eption). 'ang kedua$ perasaan yang sama juga dapat timbul tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata. )adi nyeri dapat terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain (ithout no!i!eption). %$ 2 Nyeri neuropatik merupakan bentuk nyeri yang timbul akibat stimulasi langsung pada jaringan saraf itu sendiri. *esi primer atau disfungsi saraf mungkin terjadi pada bagian perifer$ atau sentral$ dan mungkin melibatkan reseptor nyeri saraf perifer$ radiks posterior$ medulla spinalis$ atau daerah sentral otak. Nyeri neuropatik dapat melibatkan saraf tunggal atau multiple yang berarti melibatkan banyak keadaan patologik tersendiri atau kombinasi oleh kerusakan sistem saraf.
+$ ,

II.

EPIDEMIOLOGI -pidemiologi nyeri neuropatik belum !ukup banyak dipelajari$ sebagian besar karena keragaman dari kondisi nyeri ini. Pre.alensi nyeri neuropatik adalah sekitar %$/0 dari populasi umum di Amerika erikat. 1anyak penyakit umum$
1

seperti postherpetic neuralgia, trigeminal neuralgia$ neuropati diabetik$ !edera tulang belakang$ kanker$ penyakit stroke$ dan degeneratif dapat menghasilkan nyeri neuropatik. 1eberapa mekanisme$ termasuk perubahan dalam sistem saraf perifer$ sumsum otak$ tulang belakang atau otak$ dapat berkontribusi pada nyeri neuropatik. /

III.

ETIOLOGI Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di susunan saraf pusat (nyeri sentral) atau kerusakan saraf perifer (nyeri perifer). Nyeri neuropatik berasal dari saraf perifer di sepanjang perjalanannya atau dari P karena gangguan fungsi$ tanpa melibatkan eksitasi reseptor nyeri spesifik (nosiseptor). 2angguan ini dapat disebabkan oleh kompresi$ transeksi$ infiltrasi$ iskemik$ dan gangguan metabolik pada badan sel neuron. 3$ 4 Nyeri neuropatik sentral adalah suatu konsep yang berkembang akibat bertambahnya bukti bah(a kerusakan ujung5ujung saraf nosiseptif perifer di jaringan lunak$ pleksus saraf$ dan saraf itu sendiri juga dapat menyebabkan nyeri sentral nosiseptif melalui proses sensitasi. indrom nyeri thalamus adalah salah satu nyeri neuropatik sentral. Nyeri sentral neuropatik juga dapat ditemukan pada pasien post5strok$ multiple sklerosis$ spinal cord injury$ dan penyakit Parkinson. 3$
4

Nyeri neuropatik perifer terjadi akibat kerusakan saraf perifer. Kerusakan yang berasal dari perifer menyebabkan tidak saja pelepasan muatan spontan serat saraf perifer yang terkena tetapi juga lepasnya muatan spontan sel5sel ganglion akar dorsal saraf yang rusak. 6ontoh5!ontoh sindrom yang mungkin dijumpai adalah neuralgia pas!aherpes$ neuropati diabetik$ neuralgia trigeminus$ phantomlimb pain$ kompresi akibat tumor$ dan post operasi. 3$ 4

Nyeri Neuropatik Sentral 9ielopati kompresif dengan stenosis spinalis 9ielopati 7I8 9ultiple s!lerosis Penyakit Parkinson 9ielopati post iskemik 9ielopati post radiasi Nyeri post stroke Nyeri post trauma korda spinalis iringomielia

Nyeri Neuropatik peri er Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronik Polineuropati alkoholik Polineuropati oleh karena kemoterapi indrom nyeri regional kompleks (!omple: regional pain syndrome) Neuropati jebakan (misalnya$ !arpal tunnel syndrome) Neuropati sensoris oleh karena 7I8 Neuralgia iatrogenik (misalnya$ nyeri post mastektomi atau nyeri post thorakotomi) Neuropati sensoris idiopatik Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor Neuropati oleh karena defisiensi nutrisional Neuropati diabetik Phantom limb pain Neuralgia post herpetik Pleksopati post radiasi ;adikulopati (ser.ikal$ thorakal$ atau lumbosakral) Neuropatik oleh karena paparan toksik Neuralgia trigeminus ("i! &oulore:) Neuralgia post trauma

Nyeri neuropatik juga dapat dihubungkan dengan penyakit infeksi seperti pada adalah 7I8 dan !ytomegalo.irus$ dengan gejala low back pain, radicular pain, dan mielopati. Nyeri neuropatik adalah hal yang paling sering dan penting dalam morbiditas pasien kanker. Nyeri pada pasien kanker dapat timbul dari

kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan sistem saraf karena radiasi atau kemoterapi. 4

I!.

ANATOMI DAN FISIOLOGI 9ekanisme nyeri dia(ali dengan penerimaan rangsangan oleh reseptor nyeri$ diubah dalam bentuk impuls yang di hantarkan ke pusat nyeri di korteks otak. etelah di proses dipusat nyeri$impuls di kembalikan ke perifer dalam bentuk persepsi nyeri.;angsangan yang diterima oleh reseptor nyeri dapat berasal dari berbagai faktor dan dikelompokkan menjadibeberapa bagian$ yaitu< 3$ = a. ;angsangan 9ekanik < Nyeri yang di sebabkan karena pengaruh mekanik seperti tekanan$ tusukan jarum$irisan pisau dan lain5lain. 3$ = b. ;angsangan "ermal < Nyeri yang disebabkan karena pengaruh suhu$ ;ata5 rata manusia akan merasakan nyeri jika menerima panas diatas ,/ 6$ dimana mulai pada suhu tersebut jaringan akan mengalami kerusakan. 3$ = !. ;angsangan Kimia < )aringan yang mengalami kerusakan akan membebaskan >at yang di sebut mediator yang dapat berikatan dengan reseptor nyeri antaralain< bradikinin$ serotonin$ histamin$ asetilkolin danprostaglandin. 1radikinin merupakan >at yang paling berperan dalam menimbulkan nyeri karena kerusakan jaringan. ?at kimia lain yang berperan dalam menimbulkan nyeri adalah asam$ en>im proteolitik$ ?at P dan ion K@ (ion K positif ). 3$ = ;eseptor nyeri dalam tubuh adalah ujung5ujung saraf telanjang yang ditemukan hampir pada setiap jaringantubuh. Impuls nyeri dihantarkan ke istem araf Pusat ( P) melalui dua sistem serabut. +$ 3$ =
4

%)

istem pertama terdiridari serabut AA bermielin halus bergaris tengah 25/ Bm$ dengan ke!epatan hantaran 35+0 mCdetik. tajamdan terlokalisasi. +$ 3$ = erabut AA berperan dalam menghantarkan DNyeri !epatD dan menghasilkan persepsi nyeri yang jelas$

2)

istem kedua terdiri dari serabut 6 tak bermielin dengan diameter 0.,5%.2 Bm$ dengan ke!epatan hantaran 0$/52 mCdetik. erabut AA berperan dalam menghantarkan. erabut 6 menghantarkan Dnyeri *ambatD dan menghasilkan persepsi samar5samar$ rasa pegal dan perasaan tidak enak. +$ 3$ = Pusat nyeri terletak di talamus$ kedua jenis serabut nyeri berakhir pada

neuron traktus spinotalamus lateral dan impuls nyeri berjalan ke atas melalui traktus ini ke nukleus posteromedial .entral dan posterolateral dari talamus.&ari sini impuls diteruskan ke gyrus post sentral dari korteks otak. +$ 3$ =

Gambar 1. Jalur Penghantaran Nyeri

Antara kerusakan jaringan (sebagai sumber stimuli nyeri) sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologik yang se!ara kolektif disebut sebagai nosisepsi (no!i!eption). Ada empat proses yang jelas yang terjadi pada suatu nosisepsi$ yakni E %) Proses "ransduksi ("ransdu!tion)$ merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (no:ious stimuli) di rubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung5ujung saraf (ner.e ending). timuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan)$ suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri). +$ 3 2) Proses "ransmisi ("ransmison)$ dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut 6 sebagai neuron pertama$ dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. &ari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga$ dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. +$ 3 +) Proses 9odulasi (9odulation)$ adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan imput nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. )adi merupakan proses as!endern yang di kontrol oleh otak. istem analgesik endogen ini meliputi enkefalin$ endorfin$ serotonin$ dan noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat diiabaratkan sebagai pintu yang dapat tertetutup atau terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen tersebut di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif orang per orang. +$ 3

Gambar 2. ekanisme kerja dari enkephalin !endorphin" dan mor#in dalam transmisi impuls nyeri dari sistem sara# peri#er, ke $$P. $pinal interneuron mengandung enkephalin, yang bersinaps dengan terminal dari serat nyeri dan menghambat pelepasan substansi P. %kibatnya, reseptor neuron di cornu dorsalis menerima impuls rangsang !nyeri" yang kurang dan mengirimkan impuls nyeri ke otak lebih sedikit. &

,) Persepsi (per!eption)$ adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi$ transmisi$ dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri. +$ 3

!.

PATOMEKANISME NYERI NEUROPATIK Kerusakan jaringan saraf baik saraf pusat ataupun saraf perifer$ dapat menimbulkan berbagai ma!am gejala$ dimana gejala5gejala tersebut memiliki patomekanisme yang masing5masing berbeda$ oleh karena itu pembahasan mengenai patomekanisme dari nyeri neurpatik ini akan dijelaskan sesuai dengan gejala yang timbul akibat dari kerusakan saraf tersebut.

". Nyeri Den#an Sti$ulu% &stimulus-evoked pain' a. 7iperalgesia mekanik maupun termal "rauma tau penyakit yang mengenai serabut afferent dapat memi!u terjadinya remodeling dan hipereksitabilitas dari membran. &i bagian proksimal lesi yang masih berhubungan dengan sel dalam beberapa jam atau hari akan tumbuh tunas5tunas baru (sprouting) dimana sebagian dari tunas5tunas tersebut akan tumbuh men!apai organ target dan membentuk bundaran (penonjolan). ,$ /$ 3$ F$ %0$ %%

Gambar &. $prouting !Neuronoma" 1entuk ini dinamakan neuroma. &i neuroma ini berakumulasi #Na@!hannelG dan ion5!hannel lainnya. Akumulasi #Na@!hannelH dan ion5 !hannel menyebabkan mun!ulnya ectopic discharge, abnormalmechanosensiti'ity, thermosensiti'ity and chemosensiti'ity. ,$ %0 &isamping itu ada kemungkinan$ lesi diserabut saraf afferent akan menyebabkan mun!ulnya mediator inflamasi yang menyebabkan sensitasi serabut afferent yang akan menyebabkan hiperalgesia. ,$ %0

eperti diketahui$ timbulnya impuls sensorik oleh karena adanya stimuli akan merubah permeabilitas membran terhadap berbagai ma!an ion terutama sekali Na@. Pada reseptor mekanis$ peregangan akan membuka ion-channel dan ion akan masuk$ yang akan memun!ulkan generator current (pen!etus impuls) dan menyebabkan depolarisasi membran parsial. 7al yang sama juga terjadi dengan stimuli berbentuk termal maupun >at kimia (!hemi!al). &i akhiran5akhiran saraf juga peka terdapat 'oltage-sensiti'e ion-channel yang peka terhadap transmembran .oltage. Adanya depolarisasi akan mema!u terbuka 'oltage-sensiti'e Na(channel yang akhirnya akan memi!u mun!ulnya potensial aksi yang akan mengalir ke kornu dorsalis. kembali ke posisi istirahat. ,$ /$ %0 "elah diketahui bah(a lesi serabut saraf afferent apapun penyebabnya akan menyebabkan mun!ulnya ectopic pacemaker$ molekul5 molekul transduser maupun molekul5molekul reseptor. ebagai !ontoh$ misalnya pada sindrom tero(ongan karpal$ dimana penderita oleh karena pekerjaan yang selalu menggunakan pergelangan tangan sehingga terjadi jeratan N. 9edianus$ yang akan menimbukkan mekanisme hot spots yang sangat peka terhadap rangsanagan mekanis (mechanical hyperlagesia". &engan sedikit ketukan penderita merasa nyeri ("innel sign) , &ari berbagai penelitian selain daerah lesi ternyata ectopic pacemaker juga terdapat disepanjang a:on dan ganglion radiks dorsalis dari saraf yang kena lesi. Adanya ectopic pacemaker di ganglion radiks dorsalis merupakan dasar pemeriksaan *ase+ues pada penderita 7ernia nuleus Pulposus (7NP). , etelah itu # Na(channel) tetutup

Gambar ,. (. Allo)inia

ekanisme -iperalgesia !stimulus-e'oked pain"

Prinsip terjadinya allodinia yaitu impuls dijalarkan oleh serabut5serabut A yang biasanya berupa sentuhan tapi bila ada allodinia dirasakan sebagai nyeri. 9ekanisme terjadinya allodinia oleh karena< , a. ensitasi entral atau .ind up ensitasi sentral dapat terjadi pada nyeri nosiseptif maupun neuropatik. Pada lesi serabut saraf afferent seperti yang sudah diketahui akan menyebabkan ectopic discharge pada serabut 6 yang akan terus menerus memberikan impuls ke neuron di kornu dorsalis. ;angkaian impuls yang terus menerus datang ini$ akan menyebabkan neuron di kornu dorsalis menjadi sangat peka (wind up). Neuron transmitter yang sanagat berperan disini adalah glutamate dengan reseptor A9PA dan N9&A$ serta substansia P dengan reseptor NKI. Akibat kepekaan
10

neuron dikornu dorsalis tersebut maka impuls yang datang dari luar$ misalnya tusukan akan disalurkan melalui serabut saraf 6$ sehingga terjadi nyeri yang berlebihan yang disebut Punctate -ypergelsia. Akan tetapi jika impuls yang datang berupa #sentuhanG maka impuls tersebut akan disalurkan melalu serabut AI. Impuls ini yang dalam keadaan normal tidak menimbulkan nyeri$ juga akan dirasakan sebagai nyeri (allodinia taktil). , b. ;eorganisasi sentral dari serabut5serabut AI erabut5serabut afferent 6 biasanya bersinaps di lamina I dan II kornu dorsalis terutama lamina II. Pada beberapa keadaan dimana lesi serabut afferent akan menyebabkan serabut saraf 6 di lamina tersebut akan memi!u sprouting AI ke lamina I dan II tersebut. &engan demikian impuls yang diba(a dari AI (sentuhan) yang diterima oleh lamina I dan II diterjemahkan dengan nyeri$ sebab biasanya impuls yang berasal dari lamina I dan II adalah impuls nyeri. &isamping itu terlihat juga ada perubahan fenotif dari A$ sehingga serabut inin juga akan mengeluarkan substansi P di kornu dorsalis yang dalam keadaan normal tidak mengeluarkan substansia P. emua hal tersebut diatas akan menyebabkan allodia taktil dimana stimuli yang berasal dari A (taktil) diintrepretasikan sebagai nyeri. 9enghilangnya serabut saraf 6 juga akan mengakibatkan hilangnya reseptor J5opioid yang sebagian besar terdapat dipresinaptik (akhiran serabut saraf 6). Keadaan ini dapat menerangkan mengapa obat5obatan morphin kurang berkhasiat terhadap allodinia. , !. Kehilangan kontrol inhibisi Impuls yang sampai di kornu dorsalis biasanya berupa eksitator. Impuls tersebut sebelum disampaikan ke otak selalu

11

dimodulasi oleh serabut saraf intersegmental atau yang turun dari atas yang bersifat inhibisi disini berfungsi untuk mempertahankan potensi membran mendekati potensial istirahat atau menyebabkan hiperpolarisasi. 1ila ada lesi saraf afferent$ maka ada kemungkinan terjadinya kematian sel5sel inhibisi tersebut di kornu dorsalis oleh karena eksitotoksik. Kematia sel5sel ini menyebabkan inhibisi hilang dan ini berarti eksitasi. Keadaan ini dapat menyebabkan allodinia. ,

Gambar /. 0isinhibisi pada sara# yang rusak !luka" mengurangi inhibisi 1mpuls yang sampai di kornu dorsalis dan ini berarti eksitasi yang menyebabkan allodinia *. Nyeri Tanpa Sti$ulu% atau Nyeri Spontan &stimulus-independent pain) a. Pare%te%ia Parestesia terjadi oleh karena adanya ectopic discharge spontan disepanjang a:on serabut saraf AI. Kleh karena itu pengobatan ditujukan untuk menstabili>ing agent. Ketidakstabilan membran ini terutama disebabkan oleh karena akumulasi Na( 2hannel di membran a:on akibat
12

adanya lesi tersebut. 7al inilah yang diperkirakan bertanggung ja(ab terhadap terjadinya peningkatan sensiti.itas terhadap mekanis$ termal. ,$ / (. Di%te%ia &efinisi < sensasi abnormal yang tidak menyenangkan baik bersifat spontan ataupun dengan pen!etus. &isestesia terjadi bila ada impuls ektopik di serabut AI. Ada pula yang mengatakan bah(a distesia khususnya pada restless legs syndrome nyeri >oster (fase akut) dan nyeri neuropati diabetika. ,$ / +. Nyeri Seperti Ter(akar Yan# Teru% Meneru%&,ontinue -urnin# Pain' Adanya dis!harge yang kontinyu dari serabut AI yang disebabkan sensitisasi nosiseptor maupun impuls ektopik yang disertai dengan berkurang !ontrol inhibisi di kornu dorsalis (sensitisasi sentral) akan menyebabkan continuous burning pain. &ari gejala ini dilihat beberapa mekanisme yang bekerja yaitu< sensitisasi perifer$ impuls ektopik$ dan mekanisme inhibisi yang menurun.,$ / ). Paro.y$al Lan+inatin# or S/ootin# Paro.y%$al Pain 2ejala ini seringkali diungkapkan oleh penderita dengan berbagai istilah seperti sharp (tajam)$ shooting (seperti tertusuk pisau) atau seperti kesetrum yang$ yang biasanya mun!ul diperkirakan oleh kombinasi dari hipereksitabilitas dari membran dan cross-e3citation. Akibat dari kepekaan membran yang meningkatkan adanya !ross e:!itation maka dimungkinkan terjadinya dischargeyang serentak dari segerobolan neuron dengan jenis yang bebeda5beda yang mampu menimbulkan gejala seperti diatas. Akti.itas yang serentak ini akan menyebabkan terjadinya hiperpolarisasi masing5masing neuron yang akan mengembalikannya ke posisi istirahat untuk mun!ul lagi pada serangan berikutnya (paroksimal).

13

2ejala ini sangat nyata pada neuralgia trigeminal dan sering pula tampak pada jenis5jenis nyeri neuropatik pada kanker. ,$ /

Gambar 4.

ekanisme

nyeri tanpa $timulus atau nyeri spontan

!stimulus-independent pain"

14

!I.

GE0ALA 1 GE0ALA NYERI NEUROPATIK 2ejala L gejala nyeri atau simtom yang timbul akibat adanya kerusakan saraf$ diklasifikasikan berdasarkan ada atau tidaknya stimulus$yang menyebabkan timbulnya nyeri$ yaitu< %) Nyeri dengan stimulus (stimulus5e.oked pain) a. 7iperalgesia Keadaan di mana ambang rangsang terhadap stimulus noksius (nyeri) menurun dan sensitifitas meningkat$ sehingga respons terhadap stimulus noksius meningkat. )adi hiperalgesia adalah respons yang meningkat (berlebihan) terhadap rangsang noksius(nyeri).,$ 3 b. Allodinia Keadaan dimana stimulus non5noksius (pada keadaan normal) akan menimbulkan rasa nyeri. Menomena ini disebut alodinia. ebagai !ontoh adalah rabaan dengan menggunakan kapas pada daerah yang terbakar atau daerah yang mengalami neuralgia post5herpetik akan menimbulkan nyeri yang hebat. ,$ 3 2) Nyeri tanpa stimulusCnyeri spontan (stimulus5independent pain) a. Parestesia Parestesia dalam ilmu kedokteran$ adalah sensasi pada permukaan tubuh tertentu yang tidak dipi!u rangsangan dari dunia luar. bagian tubuh tertentu$ atau sensasi rasa dirambati sesuatu. ,$ 3 b. &isestesia ensasi abnormal yang tidak menyenangkan$ baik bersifat spontan maupun dengan pen!etus. ,$ 3
15

ebenarnya

kesemutan atau parestesia adalah sensasi rasa dingin atau panas di suatu

!. d.

Panas seperti terbakar terus menerus (6ontinous burning pain). , Nyeri hentakan (shooting) atau nyeri tikamanCtusukan (*an!inating). , $timulus independent pain ini dapat !ontinuous misalnya parestesia,

disestesia atau paro3ymal lancinating atau shooting paro3ysmal pain. 2ejala nyeri neuropatik ini dapat bersifat simetris seperti pada diabetes mellitus$ pellagra$ dsb. &apat pula bersifat asimetris seperti pada sindrom tero(ongan karpal dan hernia nu!leus pulposus (7NP). ,

!II.

PENDEKATAN DIAGNOSIS Kleh karena banyaknya .ariabilitas nyeri neuropatik$ maka pendekatan diagnosis sangat penting untuk mengklarifikasi etiologi asal serangan terhadap sistem saraf. Adapun pendekatan yang dapat kita lakukan$ antara lain %, "' Ri2ayat penyakit Informasi ri(ayat penyakit dapat memabntu member suatu kerangka etiologi untuk pengertian asal serangan terhadap sistem saraf$ seperti< %, a. ;i(ayat trauma b. Infeksi .irus !. Penyakit .askuler d. 2angguan metabolik$ dapat menuntun bah(a nyeri sekunder disebabkan oleh suatu kerusakan sistem saraf. e. Pembedahan dapat menuntun ke lesi saraf spesifik$ jeratan saraf (ner.e entrapment)$ nyeri sikatrik$ nyeri phantom (suatu keadaan dimana timbul keluhan nyeri tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata atau nyeri timbul setelah proses penyembuhan usai).

16

f. ;i(ayat adanya penggunaan obat5obatan$ al!ohol$ bukti defisiensi nutrisi dapat menambah identifikasi lesi. g. Anamnesis tentang karakteristik nyeri yang dirasakan$yaitu rasa terbakar$ rasa dalam$ yang mungkin berhubungan dengan nyeri seperti tertembak dan tipik meningkat dalam keadaan istirahat. &isamping kerusakan saraf perifer$ lesi sentral$ mungkin juga akibat trauma neurologik$ stroke$ lesi medulla spinalis$ multiple sklerosis dan tumor$ mungkin menyebabkan nyeri neuropatik. h. *amanya dan e.aluasi gejala dapat member petunjuk diagnosti!. i. 1ila diketahui asal kedua keadaan baik sentral maupun perifer tidak sulit untuk mengidentifikasi kejadian selama anamnesis ri(ayat penyakit$ setelah mengidentifikasi dengan teliti$ klinisi harus memperoleh diskripsi yang terin!i asal nyeri. %, j. Alat seperti c. Gill Pain Nuestionnaire telah berkembang untuk

membantu usaha ini.Kuisioner ini membantu penderitaa untuk spesifikasi sifat subyektif dari keluhan nyerinya. Informasi lengkap tentang < lokasi nyeri (ditandai gambar pada badan)$ kualitas nyeri (rasa seperti terbakar$ nyri berdenyut$ nyeri tajam$ nyeri tumpul)$ bentuk nyeri (berlanjut$ berselang seling$ nyeri sementara)$ intensitas nyeri (ringan sampai menyiksa)$ pengetahuan tentang keadaan penyakit baik akut$ sub akut$ atau kronis dan ri(ayat perjalanan penyakit (monofasik$ progresif atau kekambuhan)%,. k. kala kategorikal menggunakan kata5kata untuk menjelaskan beratnya nyeri. Ini merupakan pengukuran nyeri pertama kali. Kebanyakan kelompok5kelompok penderita menggunakan empat kata. Paling umum adalah skala / kategori. 5isual %nalogue scales (8A ) mungkin digunakan untuk menilai gambaran nyeri atau intensitas nyeri. 2aris

17

hori>ontal di gambar pada sebelah kiri$ tidak ada gambaran nyeri$ pada bagian kanan$ gambaran nyeri komplit atau nyeri berat. Penderita kemudian akan menunjuk tanda sepanjang garis pada titik yang bersangkutan se!ara akurat pada nyeri. !oring diperoleh dengan bah(a mereka mengukur jarak antara bagian kiri dari skala dan tanda5tanda pada penderita$ biasanya dengan millimeter. Kegunaan 8A mudah diatur$ s!oring !epat dikerjakan$ istilah yang tidak tepat dihindarkan dan banyak hal yang penting dimana untuk menilai nyeri diberikan. Paediatric Pain $cale (PP ) untuk memeriksa skala nyeri pada anak dengan gambar untuk menunjuk lokasi$ sifat karakteristik$ dan intensitas nyeri. kala akti.itas kehidupan sehari5hari (A&*) dapat digunakan untuk menilai defi!it dalam kemampuan fungsional dan untuk memonitor perkembangan pendrita sepanjang (aktu. %,

*' Pe$erik%aan Neurolo#i% %) istem motorik Mungsi dari sistem motorik tergantung pada keadaan anatomi otot5otot dan saraf motorik masing5masing. Ktot5otot harus die.aluasi atrofi$ tonus$ dan kekuatan. elain itu identifikasi pula gerakan abnormal (misalnya< fasikulasi$ tremor$ rigiditas seperti gerakan roda gigi$ gerakan khorea atau atetosa$ hemibalismus$ mioklunos$ spasme atau tetani dan miotonia) %, 2) Penilaian omatosensorik "es ini untuk menggambarkan temmpat kedudukan trauma yang tepat$ lebih baik membuat peta daerah yang terkena se!ara langsung pada penderita dengan menggunakan mekanik termal dan modalitas nyeri.

18

&alam mengidentifikasi lokasi nyeri terutama penting untuk menentukan konsistensi bentuk kerusakan saraf. Keadaan nyeri ini mungkin dapat dijelaskan sebagai berikut<distribusi saraf perifer atau radik saraf (radikuler)$ distribusi radik saraf multiple (poli radikuler atau pleksus)$ suatu region yang lebih besar seperti yang diiner.asi oleh jaras saraf yang rusak$ dan nyeri simetris pada ekstremitas. %, +) Pemeriksaan saraf kranial Pemeriksaan saraf !ranial termasuk e.aluasi dari rasa spe!ial dan sensai kutan pada leher. isanya dari badan$ dinilai dengan merekam respon penderita terhadap nyeri$ sentuhan$ tekanan$ posisi dan rasa getar. Informasi yang berguna$ yaitu adanya sedikit perhatian terhadap asal nyeri dengan penilaian yang akurat pada penghantaran. 9isalnya dengan mengetok sepanjang daerah yang terkena$ mungkin menimbulkan sensasi menggelegar ("inelHs ign) dan merupakan indikasi dini yang penting pada perbaikan dan regenerasi saraf. -.aluasi sensorik membantu kita membedakan hiperalgesia dan alodinia. %, ,) istem saraf otonom Mungsi saraf otonom dinilai dengan menge.aluasi regulasi temperature$ .asokonstriksi perifer$ berkeringat$ perubahan trofik pada kulit dan reaksi pilomotor (goose #lesh) sejak penderita penderita kausalgia sering menunjukkan .asomotor$ disfungsi sudomotor dan akhirnya perubahan5 perubahan trofik. Abnormalitas ini merupakan penemuan5penemuan penting dalam menentukan diagnosis. 7asil pemeriksaan diatas dapat membantu menentukan lokalisasi lesi$ neuropati yang mendasari$ simetris atau asimetris$ predominan bagian distal$ derajat gangguan$ modalitas sensorik$ motor$ otonom$ dan tanda5tanda tertentu pada kulit$ mungkin se!ara langsung member pengalaman pada pemeriksa menuju diagnosis spesifik. %,

19

3' Te% 1 Te% Dia#no%tik elain ri(ayat penyakit dan pemeriksaan fisik$ tes5tes khusus mungkin dikerjakan untuk menambah klinis dalam mengklarifikasi lebih lanjut asal serangan pada sistem saraf. -lektromiografi (-92) dan pemeriksaan hantar saraf (ner'e conduction studies) terdapat diantara teknik5teknik yang paling standard an didapatkan se!ara luas untuk kuantifikasi neurofisiologik pada neuropati perifer. 9eskipun !ara ini hanya menilai serabut5serabut berdiameter besar dan in.asi ringan$ dan tidak mengenakan. Pemeriksaan elektrodiagnostikn dapat membantu peerjalanan klinik mempunyai peran penting dalam penentuan adanya neuropati dan member petunjuk yang tepat lokalisasi saraf$ serta member informasi asal patologi saraf yang mendasar. %,

!III.

PENATALAKSANAAN Pemahaman patofisiologik nyeri neuropatik yang mendasari timbulnya simtom atau gejala sangat membantu penanganan nyeri neuropatik$ oleh karena itu pembahasan mengenai penatalaksanaan atau farmakoterapi pada nyeri neuropatik akan dibahas berdasarkan pada gejala5gejala yang timbul. %) Nyeri dengan stimulus (stimulus5e.oked pain)

20

a. 7iperalgesia Pada patomekanisme timbulnya gejala hiperalgesia pada nyeri neuropatik dapat diketahui bah(a dasar dari semua hiperalgesia ialah sensitasi nosiseptor dan sensitisasi saraf perifer. Kleh karena itu farmakoterapi yang diharapkan memberikan hasil memuaskan ialah< , %. N AI& 2. Anesteti! topi!al (-9*A) +. 6apsai!in topi!al ,. Antikon.ulsan seperti 6arbama>epin$ Phenytoin /. 9e:iletine 3. Antidepresan amitriptilin b. Allodinia &ari patomekanisme timbulnya gejala allodinia$ dapat disimpulkan bah(a allodinia terjadi karena< sensitasi sentral atau wind up, reorganisasi sentral dari serabut5serabut AI$ dan kehilangan !ontrol inhibisi., 1erdasarkan hal ini farmakoterapi diharapkan berkhasiat ialah , %. 2. +. ,. /. 2abapentin 1a!lofen Klonidin N9&A antagonist Antidepresan trisiklik.

2) Nyeri tanpa stimulusCnyeri spontan (stimulus5independent pain)

21

a. Parestesia Marmakoterapi yang sering dipergunakan sebagai membran stabili6ing agent adalah , %. 6arbama>epin 2. Phenytoin +. *amotrigin ,. 9e:iletine /. Anestesi lo!al 3. Anestesi intra.ena 4. Antidepresan trisiklik b. &isestesia Pada distesia dapat digunakan le.odopa. !. Panas seperti terbakar terus menerus (6ontinous burning pain) 9ekanisme yang bekerja pada simtom ini yaitu< sensitisasi perifer$ impuls ektopik$ dan mekanisme inhibisi yang menurun., Kleh karena itu $ pengobatan yang dianjurkan berupa< , %. Anestesi lokal (-9*A$ -ute!ti! 9i:ture et *o!al Anaestheti!s) 2. Anestesi istemik lokal misalnya$ me:iletine$ to!ainide +. Antidepresan siklik ,. Antikon.ulsan seperti !arbama>epinO gabapentin$ Phenytoin /. 1a!lofen

22

d. Nyeri hentakan (shooting) atau nyeri tikamanCtusukan (*an!inating) , %. 6arabama>epin 2. Phenytoin +. 2abapentin ,. 8aproate /. 6lona>epam 3. 1a!lofen 4. Antidepresan siklik =. &e:tromethorphan F. Ketamin %0. 6lonidin %%. Pimo>ide Kbat5obatan yang banyak digunakan sebagai terapi nyeri neuropati adalah anti depresan trisiklik dan anti kon.ulsan karbamasepin. &iba(ah ini akan dijelaskan beberapa jenis obat yang sering digunakan dalam mengatasi nyeri neuropatik , a. Anti depresan &ari berbagai jenis anti depresan$ yang paling sering digunakan untuk terapi nyeri neuropati adalah golongan trisiklik$ seperti amitriptilin$ imipramin$ maprotilin$ desipramin. 9ekanisme kerja anti depresan trisiklik ("6A) terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (N-). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (/5 7") dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. &isamping itu$ anti depresan

23

trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor /57" (autoreseptor)$ sehingga se!ara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi /57" di!elah sinaptik. 7ambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin di!elah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin di!elah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi akti.itas adenilsiklasi. Penurunan akti.itas adenilsiklasi ini akan mengurangi siklik adenosum monofosfat dan mengurangi pembukaan i5Na. Penurunan i5Na yang membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang. %2$ %/ b. Anti kon.ulsan Anti kon.ulsan merupakan gabungan berbagai ma!am obat yang dimasukkan kedalam satu golongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari neuron5neuron di sistem saraf sentral. eperti diketahui nyeri neuropati timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf. Nyeri neuropati dipi!u oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. ;eseptor N9&A dalam influks 6a2@ sangat berperan dalam proses kejadian (ind5up pada nyeri neuropati. Prinsip pengobatan nyeri neuropati adalah penghentian proses hiperakti.itas terutama dengan blok i5Na atau pen!egahan sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi. %2$ %/ !. Karbamasepin dan Kkskarbasepin 9ekanisme kerja utama adalah memblok .oltage5sensiti.e sodium !hannels (8 6). -fek ini mampu mengurangi !etusan dengan frekuensi tinggi dari neuron. Kkskarbasepin merupakan anti kon.ulsan yang struktur kimianya mirip karbamasepin maupun amitriptilin. &ari berbagai uji !oba klinik$ pengobatan dengan okskarbasepin pada berbagai jenis nyeri neuropati menunjukkan hasil yang memuaskan$ sama$ atau sedikit diatas karbama>epin$ hanya saja okskarbasepin mempunyai efek samping yang minimal. %2$ %/

24

d. *amotrigin 9erupakan anti kon.ulsan baru untuk stabilisasi membran melalui 8 66$ merubah atau mengurangi pelepasan glutamat maupun aspartat dari neuron presinaptik$ meningkatkan konsentrasi 2A1A di otak. Khusus untuk nyeri neuropati penderita 7I8$ digunakan lamotrigin sampai dosis +00 mg perhari. 7asilnya$ efekti.itas lamotrigin lebih baik dari plasebo$ tetapi %% dari 20 penderita dilakukan penghentian obat karena efek samping. -fek samping utama lamotrigin adalah skin rash$ terutama bila dosis ditingkatkan dengan !epat. %2$ %/ e. 2abapentin Akhir5akhir ini$ penggunaan gabapentin untuk nyeri neuropati !ukup populer mengingat efek yang !ukup baik dengan efek samping minimal. Khusus mengenai gabapentin$ telah banyak publikasi mengenai obat ini diantaranya untuk nyeri neuropati diabetika$ nyeri pas!a herpes$ nyeri neuropati sehubungan dengan infeksi 7I8$ nyeri neuropati sehubungan dengan kanker dan nyeri neuropati deafferentasi. 2abapentin !ukup efektif dalam mengurangi intensitas nyeri pada nyeri neuropati yang disebabkan oleh neuropati diabetik$ neuralgia pas!a herpes$ sklerosis multipel dan lainnya. &alo!hio$ Ni!holson mengatakan bah(a gabapentin dapat digunakan sebagai terapi berbagai jenis neuropati sesuai denngan kemampuan gabapentin yang dapat masuk kedalam sel untuk berinteraksi dengan reseptor P2Q yang merupakan subunit dari 6a2@5!hannel. %2$ %/

Adapun terapi non5farmakologik yang dapat dilakukan yaitu< %3 %. Informasi dan edukasi pasien

25

a.

9emberikan informasi tentang penyakit$ pengobatan$ dan hal5hal yang boleh atau tidak boleh dilakukan.

b.

9emberikan edukasi mengenai aktifitas fisik sehari5hari$ kepatuhan mengkonsumsi obat dan sebagainya.

2. ;ehabilitasi "indakan rehabilitasi pada nyeri akut adalah< a. b. !. d. e. f. Immobilisasi 9odalitas termal < terapi panas dan dingin 9asase (untuk ketegangan otot) "raksi "rans!utaneus ele!tri!al ner.us stimulating ("-N )$ akupuntur Krtosis (alat bantu) digunakan untuk membatasi gerak daerah yang sakit$ membantu daerah yang lemah$ menyangga bagian yang mengalami gangguan "indakan rehabilitasi pada nyeri kronik< a. "erapi psikologik< dengan relaksasi$ hipnosis$ terapi musik$ dan sebagainya b. 9odulasi nyeri< "-N $ akupuntur$ modalitas termal !. *atihan konditioning otot< peregangan$ fleksibilitas +. "erapi bedah 9emutus jaras saraf nyeri atau memodulasi input sensorik. "erapi ini dilakukan bila terpai lain tidak memberikan hasil yang memuaskan.

26

DAFTAR PUSTAKA %. 9eliala$ * dan Pin>on$ ;. 1reakthrough in 9anagement of A!ute Pain. &e:a media )urnal Kedokteran dan Marmasi No. ,$ 8ol. 20$ Kktober L &esember. Rserial onlineS Kktober 2004 R!ited 20%2S A.ailable from< T;*< http<CC(((.de:a5medi!a.
2. Purba$ ) . Penggunaan Kbat Antiepilepsi sebagai terapi Nyeri Neuropatik.

&e:a media )urnal Kedokteran dan Marmasi. No. ,$ 8ol. %F$ Kktober L &esember. Rserial onlineS Kktober 2003 R!ited 20%2S. A.ailable from< T;*< http<CC(((.de:a5medi!a +. ;opper$ A and 1ro(n$ ;. Pain. Adams And 8i!torHs Prin!iples Kf Neurology. -ight -dition. 9!2ra(57ill. Ne( 'ork < 200/. ,. 9eliala$ *u!as. Nyeri Neuropatik. 9ekanisme imtom ebagai &asar farmakoterapi. 1agian Ilmu Penyakit araf MK T29 9M Penyakit araf ; TP. &r. ardjito. 'okyakarta. 1erkala Neuro ain. 8ol. 2 No. 2 Mebruari 200%.
5.

un ;o L *ong and 7suan 6hang$ kang. ;e.i( Arti!le < Neuropathi! Pain< 9e!hanisms and "reatments. e!tion of Neuromus!ular &isorders$ &epartment of Neurology$ 6hang 2ung 9emorial 7ospital. "aipei < 200/

3. 9ary 7$ *orraine 9U. Nyeri. In< yl.ia AP$ *orraine 9U$ editors. Patofisiologi 8olume 2. 3th edition. )akarta< -26E 200+. p.%03+5%%0%.
7. Ni!holson$ 1ru!e. ;eport < &ifferential &iagnosis< No!i!epti.e and

Neuropathi! Pain. )ournal of 9anaged 6are )une 2003E %2< 2/35 232 =. her(ood *. Misiologi 9anusia< &ari -26E 200%. p%/35%/F el Ke istem. 2nd edition. )akarta<

F. 1ridges &$ "hompson UN$ and ;i!e As. 9e!hanism of Neuropathi! Pain. 1ritish )ournal of Ameri!a. %0. Uoolf$ 6lifford ) and 9annion$ ;i!hard ). Neuropathi! pain< aetiology$ symptoms $ me!hanisms$ and management. Neural Plasti!ity ;esear!h 2roup$ &epartment of Anesthesia and 6riti!al 6are$ 9assa!husetts 2eneral 7ospital and 7ar.ard 9edi!al !hool. "he *an!et 8ol. +/+ )une /$ %FFF.

27

11. Argoff 6-. 9anaging Neuropathi! Pain< Ne( Approa!hes Mor "odayVs

6lini!al Pra!ti!e. RonlineS 2002 R!ited 20%2S. A.ailable from< T;* < http<CC(((.meds!ape.!omC.ie(programC2+3%.htm %2. 1aron &$ 1inder A$ and 2unner U. Neuropathi! pain< diagnosis$ A.ailable from< T;* < (((.iranneurology.org %+. Ualla!e$ 9ark and taats$ Peter. Pain 9edi!ine and 9anagement. 9!2ra(5 7ill. Ne( 'ork < 200/. %,. "jahjono$ 1udi. Pendekatan &iagnostik < Nyeri Neuropatik. 1agian Ilmu Penyakit araf Makultas Kedokteran TN ; T& &r. 9oe(ardi urakarta. 1erjala Neuro ain. 8ol. 2 No. 2 Mebruari 200%.
15. 7elme ;&. &rug treatment of neuropathi! pain. &epartment of 9edi!ine$

;oyal 9elbourne 7ospital$ Tni.ersity of 9elbourne$ and &ire!tor$ &epartment of Neurology$ Uestern 7ealth$ 9elbourne. Australian Pres!iber 8ol. 2F No.+ )une 2003. RonlineS 2003R!ited 20%2S. A.ailable from< T;* < (((.tnaaustralia.org.au %3. 9eliala *$ uyamiharja A. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. PKK&I Nyeri P-;&K I. 'ogyakarta< 2004.

28