1

BAB I
PENDAHULUAN

Giant Cell Tumor atau oesteoclastoma adalah tumor yang relatif jarang,
ditandai dengan adanya sel giant multinuklear. Jenis tumor ini biasanya dianggap
sebagai tumor jinak. GCT, yang paling sering terjadi pada epiphysis tulang
panjang, merupakan tumor jinak yang meluas kaya akan sel raksasa osteoklastik.
Sering terjadi pada usia 20 sampai 40 tahun. Dalam klasifikasi tumor jaringan
lunak dan tulang yang diajukan oleh World Health Organization tahun 2002, GCT
jaringan lunak saat ini diklasifikasikan dalam kelompok tersendiri.
1,2,3
Sebagian besar tumor sel raksasa terjadi pada tulang panjang, tibia
proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal, meskipun
Giant Cell Tumor ini juga telah dilaporkan dapat terjadi pada sakrum, kalkaneus,
serta tulang kaki. Tumor ini biasanya muncul di metafisis dari lempeng epifisis.
Pada umumnya tumor ini menyebabkan destruksi dari tulang, lokal metastasis,
metastasis ke paru-paru, serta kelenjar getah bening (jarang), atau bertransformasi
kearah keganasan (jarang).
4,5
Sifat khas dari tumor sel raksasa ini adalah adanya stroma vaskular dan
selular yang terdiri dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah
nukleus lonjong, kecil dan berwarna gelap. Sel raksasa ini merupakan sel besar
dengan sitoplasma yang berwarna merah muda; sel ini mengandung sejumlah
nukleus yang vesikular dan menyerupai sel-sel stroma. Walaupun tumor ini
biasanya dianggap jinak, tetapi tetap memiliki berbagai derajat keganasan,
tergantung pada sifat sarkomatosa dari stromanya. Pada jenis yang ganas, tumor
ini menjadi anaplastik dengan daerah-daerah nekrosis dan perdarahan.
6







2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi
Giant cell tumor (tumor sel raksasa) juga dikenal sebagai osteoklastoma
adalah suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel raksasa mirip
osteoklas bercampur dengan sel mononukleus. Tumor ini juga sering terjadi,
membentuk sekitar 20% dari semua tumor jinak tulang.
7
Tumor giant cell (TGC) tulang merupakan sebuah lesi yang bersifat jinak
tetapi secara lokal dapat bersifat agresif dan destruktif yang ditandai dengan
adanya vaskularisasi yang banyak pada jaringan penyambung termasuk
proliferasi sel-sel mononuklear pada stroma dan banyaknya sel datia yang
tersebar serupa osteoklas.
8


2.2.Epidemiologi dan Insidensi
a. Epidemiologi
Tumor ini mewakili sekitar 20% dari tumor jinak tulang primer.
9

Kebanyakan dijumpai pada usia 20-40 tahun jarang ditemukan pada anak-
anak. Insiden di Amerika Serikat dan Eropa, GCT mewakili sekitar 5%
dari seluruh tumor primer tulang dan 21% dari semua tumor jinak tulang.
Di cina, GCT ditemukan 20% merupakan tumor tulang primer. Wanita
lebih sering menderita GCT dibandingkan dengan laki-laki.
10

Gambar 1. Distribuasi GCT sesuai dengan umur.
(Dikutip dari kepustakaan 26 )
Gambar 2. Distribusi GCT sesuai
dengan jenis kelamin. (dikutip dari
kepustakaan 26 )
3

b. Insidensi

Jenis tumor tulang primer memiliki bentuk jinak dan ganas. Bentuk (non-
kanker) jinak yang paling umum. Tumor sel raksasa tulang biasanya
mempengaruhi kaki (biasanya dekat lutut) atau tulang lengan orang
dewasa muda dan setengah baya. Mereka tidak sering menyebar ke tempat
yang jauh, tetapi cenderung untuk kembali di mana mereka mulai setelah
operasi (ini disebut kekambuhan lokal). Hal ini dapat terjadi beberapa kali.
Dengan kekambuhan masing-masing, tumor menjadi lebih mungkin untuk
menyebar ke bagian lain dari tubuh. Jarang, Giant Cell Tumor menyebar
ke bagian lain dari tubuh tanpa terlebih dahulu berulang secara lokal. Hal
ini terjadi dalam bentuk (kanker) ganas dari tumor.
11










2.3.Anatomi
Sistem rangka dapat dibagi menjadi dua bagian menurut fungsinya, yaitu
pertama kerangka aksial yang terdiri dari tulang kepala (cranium atau tulang
tengkorak), leher (tulang hyoid dan vertebra), dan tulang rusuk, tulang dada,
tulang belakang dan sakrum. Kedua kerangka appendikular yang terdiri dari
tulang limbs, termasuk tulang bahu dan tulang pubis.
12

Gambar 3. Lokasi GCT pada epiphysis. (dikutip dari kepustakaan 27)

4

Kerangka terdiri dari tulang rawan dan tulang. Tulang rawan adalah
bentuk dari jaringan ikat yang membentuk bagian dari kerangka dimana lebih
fleksibel. Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif,
proteksi alat dalam tubuh, permukaan tubuh, metabolisme kalsium dan
mineral dan organ hemopoetik. Tulang juga merupakan jaringan ikat yang
dinamis yang selalu diperbarui melalui proses remodeling yang terdiri dari
proses resorpsi formasi. Dengan proses resorpsi, bagian tulang yang tua dan
rusak akan dibersihkan dan diganti oleh tulang yang baru melalui proses
formasi. Proses resorpsi dan formasi selalu berpasangan. Dalam keadaan
normal, massa tulang yang diresoprsi akan sama dengan massa tulang yang
diformasi, sehingga terjadi keseimbangan. Pada pasien osteoporosis, proses
lebih aktif dibandingkan formasi, sehingga terjadi defisit massa tulang dan
tulang menjadi semakin tipis dan perforasi.
12,13,14

Kebanyakan tulang mulai keluar sebagai tulang rawan. Tubuh kemudian
meletakkan kalsium turun ke tulang rawan untuk membentuk tulang. Setelah
tulang terbentuk, tulang rawan beberapa mungkin tetap berada di ujungnya
untuk bertindak sebagai bantalan antara tulang. Tulang rawan ini, bersama
dengan ligamen dan beberapa jaringan lain terhubung untuk membentuk
tulang sendi. Pada orang dewasa, tulang rawan terutama ditemukan pada akhir
beberapa tulang sebagai bagian dari sendi. Hal ini juga terlihat di tempat di
dada di mana tulang rusuk memenuhi sternum (tulang dada) dan di bagian
wajah. Trakea (tenggorokan), laring (kotak suara), dan bagian luar telinga
adalah struktur lain yang mengandung tulang rawan.
15

Dalam beberapa tulang sumsum hanya jaringan lemak. Sumsum di tulang
lainnya adalah campuran dari sel-sel lemak dan darah pembentuk sel. Darah
pembentuk sel menghasilkan sel darah merah, sel darah putih, dan platelet
darah. Sel-sel lain dalam sumsum termasuk sel-sel plasma, fibroblas, dan sel-
sel retikuloendotelial.Sel dari salah satu jaringan dapat berkembang menjadi
kanker.
15

5












Pada Giant Cell Tumor sebagian besar terjadi ditulang panjang, misalnya
tibia proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal.
Femur adalah tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh. Itu mengirimkan
berat badan dari tulang pinggul untuk tibia ketika seseorang berdiri.
Panjangnya sekitar seperempat dari tinggi orang tersubur. Femur terdiri dari
poros (tubuh) dengan dua ujung. Bagian proksimal dari femur terdiri dari
kepala, leher dan dua trochanters.
12


2.4.Patofisiologi
Giant cell tumor pada tulang terjadi secara spontan. Mereka tidak
diketahui apakah terkait dengan trauma, faktor lingkungan, atau diet. Pada
kasus-kasus yang jarang, mereka mungkin berhubungan dengan
hiperparatiroidisme.
15
Dalam Beberapa penelitian pembentukan GCT ada beberapa faktor yang
menetukan, pertama yaitu adanya perubahan siklin, dimana siklin memainkan
peran penting dalam mengatur perjalanan membagi sel melalui pos
pemeriksaan penting dalam siklus sel. Karena perubahan dari beberapa siklin,
terutama siklin D1, telah terlibat dalam perkembangan neoplasma, para
Gambar 4 . Anatomi Tulang Panjang
.
(dikutip dari kepustakaan 28)
6

peneliti memeriksa 32 kasus GCT pada tulang panjang untuk amplifikasi gen
siklin D1 dan overekspresi protein menggunakan diferensial polymerase chain
reaction dan imunohistokimia, masing-masing.
16

Kedua, adanya evaluasi Immunohistokimia yang terkait dengan ekspresi
microphtalmia yang merupakan faktor transkripsi dalam lesi giant cell.
Microphtalmia terkait dengan faktor transkripsi (Mitf), anggota subfamili
heliks-loop-helix faktor transkripsi, biasanya dinyatakan dalam oesteoklas
mononuklear dan multinuklear, terlibat dalam differensiasi terminal
oesteoklas. Disfungsi aktivitas oesteoklas yang menghasilkan ekspresi Mitf
yang abnormal serta telah terlibat oesteoporosis. Sejumlah sel giant lainnya
dari berbagai jenis termasuk oesteoklas seperti sel-sel giant terlihat dalam
berbagai tumor, secara tradisional dianggap berasal monosit, terlihat dalam
berbagai tulang dan lesi extraosseus.
16

Ketiga adalah sel stroma. Sel stroma Fibroblastlike, yang selalu hadir
sebagai komponen dari tumor sel raksasa pada tulang (GCT), dapat diamati
dikedua sampel in vivo dan kultur. Meskipun mereka diasumsikan untuk
memicu proses kanker di GCT, histogenesis sel stroma GCT adalah kurang
diketahui. Hal ini diketahui bahwa sel batang mesenchymal (MSC) dapat
berkembang ke oesteoblas. Bukti telah disajikan bahwa sel-sel stroma GCT
juga dapat mengembangkan untuk oesteoblas. Sebuah koneksi antara MSC
dan sel stroma GCT dicari dengan menggunakan 2 pendekatan laboratorium
yang berbeda.
16

2.5.Klasifikasi
Enneking mengemukakan suatu sistem klasifikasi stadium TGC
berdasarkan klinisradiologis-histopatologis sebagai berikut:
8

a. Stage 1: Stage inaktif/laten: (i) klinis, tidak memberikan keluhan, jadi
ditemukan secara kebetulan, bersifat menetap/tidak ada proses
pertumbuhan; (ii) radiologis, lesi berbatas tegas tanpa kelainan korteks
7

tulang: dan (iii) histopatologi, didapat gambaran sitologi yang jinak, rasio
sel terhadap matriks rendah.
b. Stage 2: stage aktif: (i) klinis: didapat keluhan, ada proses pertumbuhan;
(ii) radiologis: lesi berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, ada gambaran
septa di dalam tumor. Didapati adanya bulging korteks tulang; dan (iii)
histopatologis: gambaran sitologi jinak, rasio sel tehadap matriks
berimbang.
c. Stage 3: stage agresif: (i) klinis: ada keluhan, dengan tumor yang tumbuh
cepat; (ii) radiologis: didapatkan destruksi korteks tulang, sehingga tumor
keluar dari tulang dan tumbuh ke arah jaringan lunak secara cepat; didapati
reaksi periosteal segitiga Codman, kemungkinan ada fraktur patologis; dan
(iii) histopatologis: gambaran sitologi jinak dengan rasio sel terhadap
matriks yang tinggi, bisa didapat nukleus yang hiperkromatik, kadang
didapat proses mitosis.

2.6.Manifestasi Klinis
Osteoklastoma (giant cell tumor = tumor sel raksasa) merupakan tumor
tulang yang mempunyai sifat dan kecenderungan untuk berubah menjadi
ganas dan agresif sehingga tumor ini dikategorikan sebagai suatu tumor ganas.
Tumor sel raksasa menempati urutan ke dua (1,75%) dari seluruh tumor ganas
tulang, terutama ditemukan pada umur 20-40 tahun dan jarang sekali di bawah
umur 20 tahun dan lebih sering pada wanita daripada pria.
17

Gejala utama yang ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan terutama
pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada
sendi. Mungkin juga penderita datang berobat dengan gejala-gejala fraktur
(10%).
6
Dapat juga terjadi pembesaran massa secara lambat.
5
Lebih dari tiga
per empat pasien tercatat mengalami pembengkakan pada lokasi tumor.
Keluhan lain yang jarang terjadi adalah kelemahan, keterbatasan gerak sendi
dan fraktur patologis.
18

8

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan massa yang keras dan nyeri
ditemukan pada lebih dari 80% pasien. Disuse Atrophy, efusi pada persendian
atau hangat pada lokasi tumor.
18
Bila lesi tumor terletak di tulang-tulang vertebra dapat timbul gejala
nerologis. Nyeri tekan pada pemeriksaan palpasi juga didapatkan pada pasien.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan atrofi otot dan menurunnya
pergerakan sendi. TGC pada sakrum sering menimbulkan gejala low back pain
yang meluas di kedua ekstremitas bagian bawah dan dapat disertai gejala
neurologis, gangguan berkemih atau buang air besar.
6


2.7.Pemeriksaan Penunjang
2.7.1 Gambaran Radiologi
a. X-RAY
Gambaran radiologi GCT pada tulang panjang melibatkan
metafisis dan epifisis yang meluas ke permukaan sendi. Lesi
tampak radiolusen, sering disertai trabekulasi dan berbatas jelas.
Korteks tulang menipis dan kadang-kadang menggembung
(ballooning). Gambaran khas GCT pada X-ray adalah soap bubble
appearnce dan kadng-kadang membentuk gambaran egg shell.
Sebagian besar lesi bersifat eksentrik dan dekat dengan permukaan
persendian.
22,23,24



9

a) b)
Gambar 5 : a) gambaran lesi litik di condilus lateralis femur sinistra dengan
perluasan ke area subchondral; b) gambaran lesi litik di trochanter mayor femur
dekstra (dikutip dari kepustakaan 22)

b. CT-scan
Pemeriksaan CT-scan membantu menentukan luas dekstruksi
korteks secara tepat dan lokasi optimal untuk cortical window.
23,25















Gambar 6. CT scan tumor sel raksasa
ulna distal potongan koronal. Temuan
radiografi menunjukkan lesi
subarticular diperluas. (dikutip dari
kepustakaan 4)

10

c. MRI
Pemeriksaan MRI diindikasikan ketika tumor telah mengikis
korteks dan dicurigai adanya keterlibatan neurovaskular.
Pemeriksaan MRI dapat membantu mengevaluasi penetrasi
subkondral.
23,25








Gambar 7. Potongan koronal MRI pergelangan tangan
menunjukkan tumor sel raksasa terletak di posisi subarticular dalam
radius distal. Lesi adalah heterogen dan hyperintense. (dikutip dari
kepustkaan 4)

d. Bone Scan
Bone scan akan menunjukkan penurunan ambilan radioisotop
di tengah lesi (doughnut sign).
23,25

2.7.2 Biopsi
Pemeriksaan biopsi dapat dilakukan dengan metode frozen section
bersamaan dengan tindakan operasi maupun secara terpisah. Sediaan
diambil dari area yang nekrosis dan hemoragis. Pada pemeriksaan
histologi didapatkan gambaran giant cell berinti banyak dengan sel
stroma yang homogen, berinti satu yang bulat atau oval. Nukleus sel
11

stroma yang identik dengan nukleus giant cell merupakan gambaran
histologi yang khas pada GCT yang membedakan dengan kondisi lain
yang mengandung giant cell.
22,23,25
Gambar 8. Gambaran mikoroskopis
giant cell tumour (dikutip dari
kepustakaan 23)








2.8 Penatalaksanaan
Penanganan giant cell tumour adalah operasi, baik dengan kuratase
intralesi, maupun eksisi luas.
1. Stage 1 atau 2
Untuk lesi stage 1 atau 2, tujuan terapi adalah mengangkat lesi dengan
tetap menyelamatkan sendi yang terlibat. Terapi yang dipilih adalah
kuretase. Namun karena tingginya angka rekurensi post kuretase, yaitu
sekitar 22 hingga 52 %, maka dilakukan ajuvan terapi dengan
menggunakan nitrogen cair, phenol, atau methylmethacrylate. Dengan
penambahan ajuvan terapi, kesuksesan kontrol lokal meningkat menjadi 85
sampai 90 %. Eksisi dilakukan dengan membuat cortical window yang
cukup luas untuk mengakses setiap sudut dari lesi intraoseus.
22,23
Kryoterapi dengan nitrogen cair dapat menyebabkan kematian sel
tumor 2 cm dari batas kavitas dan formasi krristal es intralsel
dipertimbangkan menjadi mekanisme utama nekrosis sel. Komplikasi
penggunaan nitrogen cair dapat berupa ekstensif nekrosis dri tulang dan
jaringan lunak sekitar dan dapat mempresipitasi fraktur patologis atau
12

nekrosis kulit. Penggunaan phenol secara lokal membantu mengeliminasi
sel tumor melalui mekanisme nekrosis koagulasi non spesifik dan lebih
aman dibanding nitrogen cair karena phenol hanya menyebabkan nekrosis
1,5 mm pada tulang. Kavitas yang terbentuk dari kuretase ditutup dengan
menggunakan methacrylate atau bone grafts setelah pemberian terapi
adjuvan.
22
2. Stage 3 atau lesi rekuran
Kategori ini termasuk fraktur patologis atau destruksi sendi. Eksisi
luas diindikasikan pada :
22
a. Tumor stage 3 ekstensif tanpa support mekanik dari tulang yang
tersisa
b. Lesi rekuren
c. GCT yang disertai fraktur patologis dengan intraartikular dispacement
d. GCT yang terletak di proximal fibula atau distal ulna
e. Tumor di distal radius dengan ekstensi extraoseous
Untuk keadaan rekureni lokal yang masif, transformasi maligna, atau
infeksi, amputasi merupakan pilihan terapi. Adapun penggunaan
radioterapi pada tumor yang tidak dapat direseksi masih dipertimbangkan
karena dapat menyebabkan transformasi maligna.
2.9 Prognosis
1. Rekurensi
Faktor yang mempengaruhi terjadinya rekurensi adalah :
22
a. staging tumor
b. batas reseksi
c. agresifitas kuretase yang dilakukan
d. bahan terapi ajuvan yang digunakan
e. sifat biologis tumor
2. Metastasis Paru
Sekitar 5% pasien akan mengalami metastasis ke paru. Sebagian besar
lesi dideteksi setelah satu tahun post operasi. Hipotesis yang digunakan
13

untuk menjelaskan alasan tumor jinak ini dapat bermetastasis adalah
invasi pembuluh darah dan iatrogenic induced emboli seeding pada saat
operasi. Penanganan yang dapat dilakukan adalah reseksi.
22

3. Transformasi maligna
Pada 5 -10 % kasus mengalami transformasi maligna.
23,25


























14

BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Giant cell tumor (tumor sel raksasa) juga dikenal sebagai osteoklastoma
adalah suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel raksasa mirip
osteoklas bercampur dengan sel mononukleus. Tumor ini juga sering terjadi,
membentuk sekitar 20% dari semua tumor jinak tulang.
Tumor ini mewakili sekitar 20% dari tumor jinak tulang primer.
Kebanyakan dijumpai pada usia 20-40 tahun jarang ditemukan pada anak-
anak. Wanita lebih sering menderita GCT dibandingkan dengan laki-laki.
Sebagian besar tumor sel raksasa terjadi pada tulang panjang, tibia
proksimal, distal femur, radius distal, dan humerus bagian proksimal,
meskipun Giant Cell Tumor ini juga telah dilaporkan dapat terjadi pada
sakrum, kalkaneus, serta tulang kaki. Tumor ini biasanya muncul di metafisis
dari lempeng epifisis. Pada umumnya tumor ini menyebabkan destruksi dari
tulang, lokal metastasis, metastasis ke paru-paru, serta kelenjar getah bening
(jarang), atau bertransformasi kearah keganasan (jarang).
Penanganan giant cell tumour adalah operasi, baik dengan kuratase
intralesi, maupun eksisi luas. Tindakan pembedahan yang dilakukan
tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking) serta lokasi lesi tumor.















15

DAFTAR PUSTAKA

1. R G Forsyth, G De Boeck, S Bekaert, dkk. Telomere Biology in Giant Cell
Tumour of Bone. in : J Pathol 2008; 214. h. 555563.
2. Kamal A F, Aminata I W, Hutagalung E U. Giant Cell Tumor Jaringan Lunak.
in : Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007. h. 404-407
3. Silvers A R, Peter M S, Margaret B, dkk. The Role of Imaging in the Diagnosis
of Giant Cell Tumor of the Skull Base. in : Tumor of Skull Base, August 1996. h .
1392-1395.
4. Lesley- Ann Goh. Giant Cell tumor imaging. May 25, 2011. Available from
URL : http://emedicine.medscape.com
5. Lewis V O. Giant Cell Tumor. April, 2009. Available from URL :
http://emedecine.medscape.com
6. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit.Volume 2.Edisi 6. EGC.Jakarta.2005:Hal 1375
7. Robbins, Buku Ajar Patologi. Editor : Dennis K. Burns, MD Vinay Kumar,
MD. Edisi 7 volume 2.2007. EGC. Hal : 859.
8. David, Arifin F. Pengobatan mutakhir giant cell tumor tulang (osteoklastoma).
Universa Medicina, April-Juni 2006, Vol.25 No.2. Dapat diunduh dari
http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2012/04/David.pdf
9. Forsyth RG, Hogendoorn PCW. Bone: Giant cell tumor. June 2003. Available
from URL : http://atlasgeneticsoncology.org
10. Ekayuda I. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI;
2005. h. 76-81.
11. Stoller , W David. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and Sport
Medicine 3rd edition ; California 2007
12. Moore L K, Dalley F A. Clinical Oriented Anatomy 5th edition; 2006 h.18-
21, h.813-817.
13. Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam edisi II.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2006. h. 1096-9
14. Gunderman R. Essential Radiology 2nd Edition. New York; 2006. h. 220-221
15. American Academy of Orthopedic Surgeons. Giant Cell Tumor of Bone. June
2010. Available from URL://orthoinfo.aaos.org
16

16. The Doctor's doctor. Giant cell tumor of bone. April 16; 2008. Available from
URL: http:/thedoctorsdoctor.com
17. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Yarsif
Watampone. Jakarta.2007.294-295
18. Unni K.Dahlins Bone Tumors: General Aspects and Data on 11,087
Cases.5th Ed. Lippincott-Raven Publishers.Philadelphia.1996.page 263-282.
19. Salter Bruce Robert, (2008), Text Book Of Disoreder and Injuries Of The
Musculoskeletal System; Thirt Edition, Williams and Wilkins: Baltimore
20. Murphey M D, Nomikos G C, Flemming D, dkk. Imaging of Giant Cell
Tumor and Giant Cell Reparative Granuloma of Bone Radiologic Pathologic
Correlation. From the Archieve of the AFIP. September 2001, vol.21. h. 1283-
1304
21. Mulholland, Michael W. Lillemoe, Keith D. Doherty, Gerard M. Ed.
Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice. 4
th
Edition.Lippincott
Williams & Wilkins.2006: Page 2036
22. Muscolo, et al. Giant Cell Tumours of Bone. Current Orthopaedics (2001) 15,
41d50

23. Rhatomy, Sholahuddin. Giant Cell Tumour in Orthopaedic Oncology. p. 22-6

24. Solomon. L. et al. Tumour in Apleys System of Orthopaedics and Fractures
9
th
Edition. New York : 2010. p. 203-4
25. Wheeless. Giant Cell Tumour of Bone in Wheeless Textbook of
Orthopaedics. Data Trace Internet Pulishing. 1996
26. Giant Cell Tumor. Available from : URL://http:bonetumor.org
27. Miller T. Bone Tumors and Tumorlike Conditions. in : Radiology, Volume
28. Bone Tumor. Giant Cell Tumor. Newton, Massachusetss. June 2003.
Available from URL:http//.www.bonetumor.org


17


18