BAB I

PENDAHULUAN

Gambaran umum fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena
adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang.
Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis
dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anakanak.Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah
dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana
biasanya terjadi garis fraktur.
Fraktr radius, ulna distal dan fraktur epifisis merupakan fraktur yang sering ditemukan
pada anak-anak di lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada
anak-anak relatif masih lemah.
Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu
pada bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep. Daerah yang biasanya
mengalami fraktur adalah humerus, femur dan klavikula. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa
adanya kelainan neurologis yaitu kelumpuhan plexus brachialis.
Pulled Elbow adalah suatu kelainan yang paling sering ditemukan pada anak-anak
terutama di bawah umur 4 tahun. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
Biasanya disebabkan oleh adanya traksi longitudinal yang mendadak sewaktu sendi siku
dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.

BAB II
FRAKTUR PADA ANAK-ANAK

DEFINISI
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis,
baik yang bersifat total maupun yang parsial.
GAMBARAN UMUM
Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi,
biomekanik serta fisiologi tulang.
Perbedaan Anatomi
Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang
rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat, serta menghasilkan kalus yang cepat
dan lebih besar daripada orang dewasa.
Perbedaan Biomekanik
Perbedaan biomekanik terdiri atas :
Biomekanik tulang
Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah
dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini
menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformitas
tulang dibandingkan orang dewasa.
Biomekanik lempeng pertumbuhan
Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis
yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus
mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang
rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras.
Biomekanik periosteum
Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami
robekan dibandingkan orang dewasa.
Perbedaan Fisiologis
Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih
besar dibandingkan pada orang dewasa.

 Pertumbuhan berlebihan (over growth)

Pertumbunhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan
panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu
penyembuhan tulang.
Deformitas yang progresif
Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan pemendekkan atau deformitas
anguler pada epifisis.
Fraktur total
Pada anak-anak, fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya lebih
fleksibel dibandingkan orang dewasa. Atas dasar perbedaan anatomi, biomekanik dan
fisiologis, maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu :
1. Lebih sering ditemukan
Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga
kurang pengawasan. Beberapa fraktur pada anak-anak seperti retak, fraktur garis rambut,
fraktur buckle, fraktur green-stick merupakan fraktur yang tidak berat, tetapi ada fraktur
seperti fraktur intra-artikuler atau fraktur epifisial merupakan fraktur yang akan berakibat
jelek di kemudian hari.
2. Periosteum yang sangat aktif dan kuat
Periosteum yang kuat pada anak-anak membuatnya jarang mengalami robekan pada
saat fraktur, sehingga sering salah satu dari periosteum merupakan bidai dari fraktur itu
sendiri. Periosteum pada anak-anak mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar.
3. Penyembuhan fraktur sangat cepat
Penyembuhan fraktur pada anak-anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan
berangsur-angsur berkurang setelah anak menjadi besar, karena sifat osteogenesis yang aktif
pada periosteum dan endosteum.
4. Terdapat problem khusus dalam diagnosa
Gambaran radiologik epifisis sebelum dan sesudah perkembangan pusat ossifikasi
sekunder sering membingungkan, walaupun demikian ada beberapa pusat ossifikasi yang
keberadaannya relatif konstan. Lempeng epifisis pada foto rntgen dapat disalah-artikan
dengan suatu fraktur. Untuk ituu biasanya perlu dibuat pemeriksaan rntgen pada anggota
gerak yang lain.

5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual

Fraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen.
Pada ank-anak deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui remodeling
yang eksrensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi keduanya.
Beberapa faktor yang mempengaruhi koreksi fraktur adalah sisa waktu pertumbuhan
dan bentuk deformitas yang dapat berupa:
Angulasi
Angulasi residual yang terletak di dekat lempeng epifisis akan mengalami koreksi
spontan seandainya deformitas itu berada pada satu bidang dengan bidang gerakan sendi yang
terdekat. Tetapi pada angulasi residual yang berada pada bidang tegak lurus dari gerakan
dekat sendi (misalnya angulasi lateral pada deformitas varus fraktur suprakondiler humeri)
tidak dapat mengalami koreksi spontan.
Aposisi tidak total
Pada fraktur dimana fragmen mengalami aposisi tidak total seperti samping ke
samping (bayonet), maka permukaan fraktur akan mengalami proses remodeling menurut
Hukum Wolff.
Pemendekkan
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang anak-anak yang sedang bertumbuh, terjadi
pula kerusakan arteri dan akan terjadi peningkatan aliran darah sebagai kompensasi pada
daerah epifisis yang akan menyebabkan akselerasi pertumbuhan tulang secara longitudinal.
Adanya pemendekkan tulang pada anak-anak dapat ditoleransi dalam ukuran tertentu.
Rotasi
Deformitas rotasi tidak akan mengalami koreksi spontan pada waktu penyembuhan
fraktur tulang panjang tanpa melihat umur dan lokasi.
6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi
Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti
fraktur epifisis dan lempeng epifisis. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur
terbuka atau reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat
menyebabkan kerusakan pada epifisis. Komplikasi iskemik dan juga miositis ossificans
sering ditemukan pada anak-anak. Komplikasi seperti kekakuan sendi jarang ditemukan pada
anak-anak.

7. Berbeda dalam metode pengobatan

Prinsip utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konsevatif baik dengan cara
manipulasi tertutup atau traksi kontinu.Walaupun demikian beberapa fraktur khusus pada
anak-anak memerlukan tindakan operasi terbuka dengan fiksasi interna seperti fraktur
bergeser pada leher femur atau fraktur pada epifisis tertentu.
8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan
Ligamen pada anak-anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng
epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan
bukan robekan ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi dislokasi tetapi akan terjadi
fraktur epifisis.
9. Kurang toleransi terhadap kehilangan daaarah
Jumlah volume darah secara proporsional lebih kecil pada anak-anak daripada orang
dewasa. Pada anak-anak jumlah volume darah diperkirakan 75 ml per kg berat badan,
sehingga pada anak dengan berat badan 20 kg diperkirakan mempunyai jumlah darah 1500
ml. Perdarahan sebesar 500 ml pada anak-anak akan kehilangan 1/3 jumlah volume darah,
sedangkan pada orang dewasa hanya sebesar 10%.
BEBERAPA FRAKTUR KHUSUS PADA ANAK
Fraktur Epifisis
Fraktur epifisis merupakan suatu fraktur tersendiri dan dibagi dalam :
1. Fraktur avulsi akibat tarikan ligamen
Terutama terjadi pada spina tibia, stiloid ulna, dan basis falangs. Fragmen tulang
masih mempunyai cukup vaskularisasi dan biasanya tidak mengalami nekrosis avaskuler.
Bila terjadi fraktur bergeser, maka jarang terjadi union karena pembentukkan kalus dihambat
oleh jaringan sinovia. Fraktur bergeser juga menghambat gerakan dan juga menyebabkan
sendi menjadi tidak stabil. Pada keadaan ini diperlukan reduksi yang akurat dan mungkin
diperlukan tindak operasi.
2. Fraktur kompresi yang bersifat kominutif
Jarang terjadi karena lempeng epifisis berfungsi sebagai shock absorber pada tulang.
3. Fraktur osteokondral
Sering ditemukan pada distal femur, patela atau kkaput radius. Fraktur bergeser akan
menyebabkan gangguan menyerupai benda asing dalam sendi. Fragmen yang besar sebaiknya
dikembalikan dan yang kecil dapat dilakukan eksisi.

Fraktur Lempeng Epifisis

Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis
dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak.
Pembuluh darah epifisis masuk ke dalam permukaan epifisis dan apabila ada kerusakan
pembuluh darah maka akan terjadi gangguan pertumbuhan. Tulang rawan lempeng epifisis
lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona
transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur.
Anatomi, histologi dan fisiologi
Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling
lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi
dimana biasanya terjadi garis fraktur.
Diagnosis
Secara klinis, kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epifisis pada seorang
anak dengan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta
robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan rntgen
dengan dua proyeksi dan membandingkannya dengan anggota gerak yang sehat.
Klasifikasi
Klasifikasi fraktur lempeng epifisis menurut Salter-Harris :
Tipe I :
Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel
pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena
adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih
muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlekatan
periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisi dengan cepat.
Tipe II :
Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang
lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis
yang berbentuk segitiga yang disebut tanda Thurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada
lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya
terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan pada umumnya terjadi pada anakanak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh
pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila
reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung
kerusakan pembuluh darah.

 Tipe III :
Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan frkatur intra-artikuler. Garis fraktur mulai
permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis
fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh
karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya
dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan pin yang halus.
Tipe IV :
Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi
memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian
metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak.
Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat
tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik.
Tipe V :
Merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis.
Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi
lutut. Diagnosis sulit karena secara rediologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena
dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan. Setelah reduksi dari
fraktur epifisis tipe I, II, dan III akan terjadi ossifikasi endokondral pada daerah metafisis
lempeng pertumbuhan dan dalam 2-3 minggu ossifikasi endokondral ini telah mengalami
penyembuhan. Sedangkan tipe IV dan tipe V mengalami penyembuhan seperti pada fraktur
daerah tulang kanselosa. Penyembuhan
Fraktur Akibat Trauma Kelahiran
Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu
pada bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep. Daerah yang biasanya
mengalami fraktur adalah humerus, femur dan klavikula. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa
adanya kelainan neurologis yaitu kelumpuhan plexus brachialis.
Gambaran Klinis
Biasnya anak menangis setiap digerakkan atau teraba adanya fraktur pada daerah
yang dimaksud. Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk memastikan diagnosis.
Pengobatan
Fraktur pada bayi sembuh dalam 1-3 minggu sehingga hanya diperlukan pemasangan
bidai sementara untuk mengurangi nyeri.

Fraktur Akibat Penyiksaan (Child Abuse)

Merupakan suatu kelainan dimana fraktur pada bayi dan anak-anak terjadi akibat
penyiksaan oleh orang tua penderita. Child abuse biasanya dilakukan oleh orang tua
sehubungan dengan masalah emosional dan penyiksaan dilakukan secara berulang.
Diagnosis
Ditemukan kebiruan pada badan anak. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan fraktur
multiple pada iga, anggota gerak, tengkorak serta fraktur di daerah epifisis. Mungkin hanya
ditemukan reaksi periostel di beberapa tempat.
Pengobatan
Diperlukan pencegahan dan pemeriksaan psikiatri orang tua. Apabila ditemukan
adanya fraktur, maka pengobatan seperti biasanya pada fraktur anak-anak.
Fraktur Patologis
Penyebab :
1. Kelainan tulang lokal; kista tulang soliter, fibroma non-ossifying
2. Kelemahan tulang yang umum; kelainan neuromuskuler, poliomielitis, distrofi
muskuler, paralisis otak, spina bifida.
3. Kelainan tulang yang menyeluruh; misalnya pada osteogenesis imperfecta.
Fraktur Stress
Pada anak-anak, fraktur stress terutama pada 1/3 bagian proksimal tibia, bagian
distal fibula, metatarsal, iga, panggul, femur dan humerus. Fraktur jenis ini biasanya terjadi
pada waktu liburan, dimana anak melakukan aktivitas yang berlebihan. Fraktur stress harus
dibedakan dengan kelainan karena keganasan.
FRAKTUR PADA ANAK SECARA REGIONAL
ANGGOTA GERAK ATAS
Fraktur Klavikula
Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami osifikasi pada embrio dan
paling sering mengalami fraktur pada anak-anak. Trauma dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung pada posisi lengan terputar atau tertarik ke luar (outstretched hand),
dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula.

Mekanisme Trauma

Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dari tempat tidur (atau trauma lain)
dan menangis. Kadang kala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula
yang terjadi beberapa hari setelah trauma. Hal ini terjadi setelah pembentukkan kalus.
Gambaran Klinis
Fraktur pada daerah klavikula pada bagian tengah merupakan bagian yang paling
sering mengalami fraktur green stick atau fraktur total. Mungkin juga terjadi fraktur pada
bagian medial klavikula yaitu pada daerah epifisis.
Pemeriksaan Radiologis
Pada anak-anak fraktur klavikula tidak memerlukan tindakan khusus, cukup dengan
pemasangan mitela selama 2-3 minggu dan akan sembuh secara sempurna.
Pengobatan