Anda di halaman 1dari 33

REFERAT

Osteoporosis

PENYUSUN :
Sarah Margereth Felicia 030.10.070
Ocisa Zakiah 030.10.023
Atikasjah R W 030.10.041
Ayu Nabila K P 030.10.046
Atikasjah Riza Wibawa
030.10.041
PEMBIMBING :
dr. Arief, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KARAWANG
PERIODE JANUARI 2015 MARET 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
1

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ................................................................................................................ 1
BAB I. KATA PENGANTAR ...................................................................................... 2
BAB II. PATOGENESIS .............................................................................................. 3
2.1. Definisi ....................................................................................................... 3
2.2. Epidemiologi .............................................................................................. 3
2.3. Patogenesis Pembentukan Tulang ............................................................... 6
2.2. Patogenesis Osteoporosis ............................................................................ 10
BAB III

DIAGNOSIS .............................................................................................. 13

BAB III

PENATALAKSANAAN ............................................................................ 22

BAB IV

RINGKASAN ............................................................................................ 30

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................... 31

BAB I

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan
ridho-Nya referat dengan judul Osteoporosis dapat terselesaikan.
Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang sistemik yang ditandai oleh
menurunnya densitas massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral tulang disertai
dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan akibat menurunnya kekuatan
tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah.
Pembentukan dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada individu berusia
sekitar 30 - 40 tahun. Keseimbangan ini mulai terganggu dan lebih berat ke arah penyerapan
tulang ketika wanita mencapai menopause dan pria mencapai usia 60 tahun.
Osteoporosis menyebabkan lebih dari 8,9 juta kasus fraktur setiap tahun di dunia, dimana
4,5 juta kasus terjadi di Amerika dan Eropa. Saat ini diperkirakan ada sekitar 0,3 juta fraktur
panggul pertahun di Amerika Serikat dan 1,7 juta di Eropa. Hampir semua peristiwa ini dikaitkan
dengan osteoporosis, baik primer atau sekunder. Rasio perempuan dan laki-laki pada fraktur
pinggul 2:1. Insiden fraktur pergelangan tangan di Inggris dan Amerika berkisar 400-800 per
100.000 perempuan. Fraktur kompresi tulang belakang jauh lebih sulit untuk diperkirakan karena
sering tanpa gejala. Diperkirakan lebih dari satu juta wanita postmenopause Amerika akan
mengalami patah tulang tulang belakang dalam perjalanan satu tahun.
Referat ini dibuat untuk membahas pathogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan
osteoporosis yang sering dijumpai pada proses yang telah lanjut. Diharapkan dapat menambah
wawasan pengetahuan kita semua dalam menegakkan diagnosis secara dini dan penatalaksanaan
osteoporosis yang tepat.

BAB II

PATOGENESIS OSTEOPOROSIS
2.1.

Definisi
Secara harfiah kata osteo berarti tulang dan kata porosis berarti berlubang atau dalam

istilah populer adalah tulang keropos. Osteoporosis adalah penyakit skeletal sistemik yang
ditandai dengan massa tulang yang rendah dan kerusakan mikroarsitektur jaringan tulang
sehingga terjadi kerapuhan tulang dan peningkatan kerentanan patah tulang. National Institute of
Health (NIH) mengajukan definisi baru osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang
ditandai oleh Compromised bone strength sehingga tulang mudah patah. Secara operasional
osteoporosis didefinisikan berdasarkan penilaian bone mineral density (BMD). Berdasarkan
kriteria WHO, osteoporosis adalah nilai BMD berada pada 2,5 standar deviasi (SD) atau di
bawah nilai rata-rata dewasa muda yang sehat (T score < -2,5 SD).
Tabel1. Definisi osteoporosis berdasarkan WHO
Definisi
Normal

Kriteria
BMD berada pada -1 SD dari nilai rata-rata
dewasa muda.

Low bone mass

BMD berada pada -1,0 dan -2,5 SD lebih

(osteopenia)

rendah dari nilai rata-rata dewasa muda

Osteoporosis

Osteoporosis berat

2.2.

BMD berada pada -2,5 SD lebih rendah dari


nilai rata-rata dewasa muda
Seperti definisi osteoporosis diatas dengan satu
atau lebih fraktur.

Epidemiologi
Osteoporosis merupakan masalah kesehatan utama global yang menyebabkan lebih dari

200 juta patah tulang osteoporosis di seluruh dunia setiap tahun, termasuk 1,6 juta fraktur
panggul. Di Amerika Serikat pada tahun 2005, ada sekitar dua juta patah tulang diperkirakan
terkait osteoporosis, termasuk sekitar 547.000 patah tulang belakang, 297.000 patah tulang
4

pinggul (hip), 397.000 patah tulang pergelangan tangan, 135.000 patah tulang panggul (pelvic),
dan 675.000 patah tulang di tempat lain. Jumlah seluruh patah tulang di Amerika Serikat
diproyeksikan mencapai lebih dari 3 juta tahun 2025. Meskipun hanya sekitar seperempat sampai
sepertiga dari patah tulang belakang yang terbukti secara klinis, ini dapat menyebabkan
hilangnya tinggi badan, kyphosis, penyakit paru restriktif, distensi perut dan meningkatkan angka
kematian. Fraktur pinggul (hip) adalah fraktur paling banyak yang terkait dengan osteoporosis.
Sekitar 50% dari pasien yang patah tulang pinggul kehilangan kemampuan untuk berjalan secara
mandiri, sekitar 24% wanita dan 30% pria meninggal dalam satu tahun pertama.
Osteoporosis menyebabkan lebih dari 8,9 juta kasus fraktur setiap tahun di dunia, dimana
4,5 juta kasus terjadi di Amerika dan Eropa. Saat ini diperkirakan ada sekitar 0,3 juta fraktur
panggul pertahun di Amerika Serikat dan 1,7 juta di Eropa. Hampir semua peristiwa ini dikaitkan
dengan osteoporosis, baik primer atau sekunder. Rasio wanita dan pria pada fraktur pinggul 2:1.
Insiden fraktur pergelangan tangan di Inggris dan Amerika berkisar 400-800 per 100.000 wanita.
Fraktur kompresi tulang belakang jauh lebih sulit untuk diperkirakan karena sering tanpa
gejala. Diperkirakan lebih dari satu juta wanita pasca menopause Amerika akan mengalami patah
tulang tulang belakang dalam perjalanan satu tahun. Diperkirakan 40% wanita dan 13% pria
berusia 50 tahun dan lebih tua akan mengalami patah tulang osteoporosis pada kehidupan
mereka. Ada kecenderungan angka kematian di masa depan akan meningkat menjadi 47% untuk
wanita dan 22% untuk pria.
2.3.

Patogenesis Pembentukan Tulang


Tulang merupakan jaringan ikat khusus yang mengalami mineralisasi, sebagai menopang

tubuh untuk berdiri yang bersama tulang rawan membentuk sistem kerangka, yang mempunyai
tiga fungsi utama, yaitu fungsi mekanis sebagai dukungan dan lokasi insersi otot untuk bergerak,
fungsi pelindung bagi organ-organ vital dan sumsum tulang, dan terakhir fungsi metabolisme
sebagai cadangan kalsium dan fosfat yang digunakan untuk pemeliharaan homeostasis serum,
yang penting untuk kehidupan.
Tulang manusia terdiri atas 80% tulang kortikular dan 20 % tulang trabekular. Tulang
kortikal dan tulang trabekular terbuat dari sel-sel yang sama dan elemen matriks yang sama,
tetapi ada perbedaan struktural dan fungsional. Perbedaan struktural utama secara kuantitatif
adalah 80% sampai 90% dari volume tulang 6 kortikular adalah kalsifikasi, sedangkan hanya
15% sampai 25% dari volume trabekular adalah kalsifikasi (sisanya adalah sumsum tulang,
5

pembuluh darah, dan jaringan ikat). Fungsi utama tulang kortikal berfungsi sebagai mekanik
(alat gerak) dan pelindung, sedangkan tulang trabekular sebagai fungsi metabolik dan juga
berperan dalam proses biomekanik tulang, terutama tulang belakang.
Remodeling adalah proses dimana terjadi turn-over dari tulang yang memungkinkan
pemeliharaan bentuk, kualitas dan jumlah kerangka. Proses ini ditandai oleh aktivasi yang
terkoordinasi dari osteoklas dan osteoblas, yang terjadi dalam unit multiseluler tulang (bone
multicellular units/BMUs) dimana terjadi peristiwa aktivasi proses resorpsi dan formasi yang
berurutan dan terus menerus.
Osteoblas adalah sel yang bertanggung jawab terhadap proses formasi tulang, yaitu
berfungsi dalam sintesis matriks tulang yang disebut osteoid, yaitu komponen protein dari
jaringan tulang. Osteoklas adalah sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses resorbsi
tulang. Osteoklas merupakan sel raksasa yang berinti banyak dan berasal dari sel hemopoetik
mononuclear.
Pada proses pembentukan tulang, osteoblast mulai bekerja. Untuk diferensiasi dan
maturasi osteoblas membutuhan faktor pertumbuhan lokal, seperti fibroblast grow factor (FGF),
bone morphogenetic proteins (BMPs) dan Wnt protein. Selain itu, juga dibutuhkan faktor
trankripsi, yaitu core binding factor-1 atau Runx2 atau Osterix (Osx). Prekursor osteoblas ini
akan berproliferasi dan berdiferensisi membentuk preosteoblas dan kemudian akan menjadi
osteoblas matur. Osteoblas selalu tampak melapisi matrik tulang (osteoid) yang diproduksinya
sebelum dikalsifikasi, proses kalsifikasi ini membutuhkan waktu 10 hari. Membran osteoblas
kaya akan alkali fosfatase dan memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan prostaglandin
tetapi tidak memiliki reseptor untuk kalsitonin. Selain itu osteoblas juga mengekspresikan
reseptor estrogen, vitamin D3 dan berbagai sitokin, seperti colony stimulating factor 1 (CSF1),
receptor activator nuclear factor ligand (RANKL) dan osteoprotegerin (OPG). RANKL
berperan pada maturasi prekursor osteoklas karena precursor osteoklas memiliki reseptor RANK
pada permukaannya. Sedangkan efek RANKL akan dihambat oleh OPG.
Osteosit merupakan sel berbentuk stelat yang mempunyai juluran sitoplasma (prosesus)
yang sangat panjang yang akan berhubungan dengan prosesus osteosit yang lain dan juga dengan
bone linning cells. Didalam matriks, osteosit terletak di dalam rongga yang disebut lakuna,
sedangkan prosesusnya terletak dalam di dalam terowongan yang di sebut kanalikuli.

Setelah pertumbuhan terhenti dan puncak massa tulang sudah tercapai, maka proses
pembentukan tulang akan dilanjutkan pada permukaan endosteal. Tulang mengalami proses
resorpsi dan formasi secara terus menerus yang disebut sebagai remodeling tulang. Proses
remodeling tulang merupakan proses mengganti tulang yang sudah tua atau rusak, diawali
dengan resorpsi tulang oleh osteoklas dan diikuti oleh formasi tulang oleh osteoblas. Proses
remodeling diawali dengan pengaktifan osteoklas oleh sitokin tertentu. Osteoklas akan
meninggalkan rongga yang disebut lakuna howship pada tulang trabekular atau rongga kerucut
(cutting cone) pada tulang kortikal. Setelah resorpsi selesai, maka osteoblas akan melakukan
formasi tulang pada rongga yang ditinggalkan osteoklas dengan membentuk matriks tulang yang
disebut osteoid, yang dilanjutkan dengan mineralisasi primer dalam waktu singkat kemudian
dilanjutkan dengan mineralisasi sekunder dalam waktu yang lebih lama dan proses yang lebih
lambat sehingga tulang menjadi keras.
Pada dewasa muda yang normal, sekitar 30% dari total massa kerangka diperbaharui
setiap tahun (half life = 20 bulan). Dalam setiap unit remodeling, resorpsi tulang oleh osteoklas
berlangsung sekitar 3 hari, dengan masa pemulihan 14 hari dan pembentukan tulang 70 hari
(total = 87 hari). Tingkat pembentukan tulang linier adalah 0.5 mm/day. Selama proses ini,
sekitar 0.01 mm tulang diperbaharui dalam satu unit remodeling. Secara teoritis, dengan deposisi
matriks dan kalsifikasi seimbang, serta keseimbangan antara aktivitas osteoklas dan osteoblas,
jumlah tulang yang dibentuk di tiap unit remodeling sama dengan jumlah tulang yang
sebelumnya diresorpsi. Dengan demikian, total massa kerangka tetap konstan. Homeostasis
kerangka ini bergantung pada aktifitas remodeling normal. Tingkat aktivasi unit remodeling
baru, hanya akan menentukan tingkat turnover.
2.4.

Patogenesis Osteoporosis
a. Peran esterogen
Dalam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblas, dan
beraktivitas melalui reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut,
mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti: Interleukin-1 (IL-1),
Interleukin-6 (IL-6) dan Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-a), merupakan
sitokin yang berfungsi dalam penyerapan tulang. Di lain pihak estrogen
meningkatkan sekresi Transforming Growth Factor b (TGF-b), yang merupakan
satu-satunya faktor pertumbuhan(growth factor) yang merupakan mediator untuk
menarik sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah diserap oleh sel
7

osteoklas. Sel osteoblas merupakan sel target utama dari estrogen, untuk
melepaskan beberapa faktor pertumbuhan dan sitokin seperti tersebut diatas,
sekalipun secara tidak langsung maupun secara langsung juga berpengaruh pada
sel osteoklas.
Estrogen merupakan hormon seks steroid memegang peran yang sangat
penting dalam metabolisme tulang, mempengaruhi aktivitas sel osteoblas maupun
osteoklas, termasuk menjaga keseimbangan kerja dari kedua sel tersebut melalui
pengaturan produksi faktor parakrin-parakrin utamanya oleh sel osteoblas. Seperti
dikemukakan diatas bahwasanya sel osteoblas memiliki reseptor estrogen alpha
dan betha (ER dan ER) di dalam sitosol. Dalam diferensiasinya sel osteoblas
mengekspresikan reseptor betha (ER) 10 kali lipat dari reseptor estrogen alpha
(ER).
EFEK ESTROGEN PADA SEL OSTEOBLAS
Didalam percobaan binatang defisiensi estrogen menyebabkan terjadinya
osteoklastogenesis dan terjadi kehilangan tulang. Akan tetapi dengan pemberian
estrogen terjadi pembentukan tulang kembali, dan didapatkan penurunan produksi
dari IL-1, IL-6, dan TNF-a, begitu juga selanjutnya akan terjadi penurunan
produksi M-CSF dan RANK-Ligand (RANK-L). Di sisi lain estrogen akan
merangsang ekspresi dari osteoprotegerin (OPG) dan TGF-b (Transforming
Growth Factor-b) pada sel osteoblas dan sel stroma, yang lebih lanjut akan
menghambat penyerapan tulang dan meningkatkan apoptosis dari sel osteoklas.
Induksi fungsi suatu sel oleh berbagai faktor yang sangat kompleks serta
regulasinya yang berbeda-beda masih sedikit diketahui sampai saat ini. Suatu
sitokin, ligand, maupun hormon yang dapat menghambat atau merangsang fungsi
suatu sel bergantung pada berbagai hal, di antaranya adalah tingkat aktivasi sel
tersebut, sinyal yang memicu, dan waktu (timing), seperti misalnya pada sel
makrofag. Hal yang sama terjadi juga pada sel stroma osteoblastik dan osteoblas.
Jadi tingkat aktivasi dari sel stroma osteoblastik bergantung pada kontak antara
reseptor dan ligand. Estrogen merupakan salah satu yang berfungsi menstimulasi
ekspresi gene dan produksi protein pada sel osteoblastik manusia, seperti

misalnya produksi OPG, RANK-L, dan IL-6. Besar kecilnya protein yang
diproduksi bergantung pada aktivasi sel stroma osteoblastik.
Efek biologis dari estrogen diperantarai oleh reseptor yang dimiliki oleh
sel osteoblastik diantaranya: estrogen receptor-related receptor a (ERRa), reseptor
estrogen a, b (ERa, ERb). Sub tipe reseptor inilah yang melakukan pengaturan
homeostasis tulang dan berperan akan terjadinya osteoporosis. Dalam sebuah
studi didapatkan bahwa kemampuan estrogen mengatur produksi sitokin sangat
bervariasi dari masing-masing organ maupun masing-masing spesies, begitu juga
terhadap produksi dari IL-6. Dikatakan produksi dari IL-6 pada osteoblas manusia
(human osteoblast) dan stromal sel sumsum tulang manusia (human bone marrow
stromal cells), terbukti diinduksi oleh IL-1 dan TNFa, tidak secara langsung oleh
steroid ovarium.
Dengan demikian dimungkinkan pada sel stroma osteoblastik dan sel
osteoblas terjadi perbedaan tingkat aktivasi sel, sehingga akan terjadi perbedaan
produksi dari protein yang dihasilkannya seperti misalnya: IL-6, RANK-L, dan
OPG, dengan suatu stimulasi yang sama.
EFEK ESTROGEN PADA SEL OSTEOKLAS
Dalam percobaan binatang, defisiensi estrogen akan menyebabkan
terjadinya osteoklastogenesis yang meningkat dan berlanjut dengan kehilangan
tulang. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian estrogen. Dengan defisiensi
estrogen ini akan terjadi meningkatnya produksi dari IL-1, IL-6, dan TNF-a yang
lebih lanjut akan diproduksi M-CSF dan RANK-L. Selanjutnya RANK-L
menginduksi aktivitas JNK1 dan osteoclastogenic activator protein-1, faktor
transkripsi c-Fos dan c-Jun. Estrogen juga merangsang ekpresi dari OPG dan
TGF-boleh sel osteoblas dan sel stroma, yang selanjutnya berfungsi menghambat
penyerapan tulang dan mempercepat / merangsang apoptosis sel osteoklas.
Jadi estrogen mempunyai efek terhadap sel osteoklas, bisa memberikan
pengaruh secara langsung maupun tidak langsung. Secara tidak langsung estrogen
mempengaruhi prosesdeferensiasi, aktivasi, maupun apoptosi dari osteoklas.
Dalam deferensiasi dan aktivasinya estrogen menekan ekspresi RANK-L, MCSF
dari sel stroma osteoblas, dan mencegah terjadinya ikatan kompleks antara
9

RANK-L dan RANK, dengan memproduksi reseptor OPG, yang berkompetisi


dengan RANK. Begitu juga secara tidak langsung estrogen menghambat produksi
sitokin-sitokin yang merangsang diferensiasi osteoklas seperti: IL-6, IL-1, TNF-a,
IL-11 dan IL-7. Terhadap apoptosis sel osteoklas, secara tidak langsung estrogen
merangsang osteoblas untuk memproduksi TGF-b, yang selanjutnya TGF-b ini
menginduksi sel osteoklas untuk lebih cepat mengalami apoptosis.
Sedangkan efek langsung dari estrogen terhadap osteoklas adalah melalui
reseptor estrogen pada sel osteoklas, yaitu menekan aktivasi c-Jun, sehingga
mencegah terjadinya diferensiasi sel prekursor osteoklas dan menekan aktivasi sel
osteoklas dewasa.
b. Pathogenesis osteoporosis tipe I
Setelah menopause, terjadi penurunan produksi estrogen oleh ovarium,
maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama dekade awal pasca menopause,
sehingga insiden fraktur meningkat, terutama fraktur vertebra dan fraktur radius
distal. Penurunan densitas tulang, terutama tulang trabekular dapat dicegah
dengan terapi sulih estrogen. Estrogen juga berperan dalam menurunkan produksi
berbagai sitokin oleh bone marraw stromal cells dan sel-sel mononuklear seperti
interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-

kadar estrogen akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin


tersebut, sehingga aktifitas osteoklas meningkat.
Gambar 1. Pathogenesis osteoporosis pasca menopause.

10

c. Pathogenesis osteoporosis tipe II


Sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebab penurunan fungsi
osteoblas pada orang tua, diduga akibat penurunan kadar estrogen dan IGF-1.
Defisiensi kalsium dan vitamin D sering didapatkan pada orang tua, hal ini dapat
disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia,
malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Akibat defisiensi kalsium
dapat menyebabkan timbulnya hiperparatiroidime sekunder yang persisten
sehingga akan meningkatkan proses resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang.
Aspek nutrisi yang lain adalah defisiensi protein yang akan menyebabkan
penurunan sintesis IGF-1. Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan
osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi protein tulang, misalnya
osteokalsin.
Aktivitas osteoklas ditandai dengan terjadinya pengeluaran hidroksiprolin
dan piridinolincrosslink melalui kencing, serta asam fosfat dalam plasma.
Hormon paratiroid dan 1,25 (OH)2 vitamin D3 mengaktifkan osteoklas sedangkan
kalsitonin

dan

estradiol

menghambat

kerja

osteoklas.

Resopsi

tulang

menyebabkan mobilisasi kalsium dan hal ini menyebabkan berkurangnya sekresi

11

hormon paratiroid akibatnya pembentukkan 1,25 (OH)2 vitamin D3 serta absorpsi


kalsium oleh usus berkurang.
Defisiensi estrogen juga merupakan masalah yang penting sebagai salah
satu penyebab osteoporosis pada orang tua, baik pria maupun wanita. Begitu juga
dengan kadar testosteron pada pria. Penurunan kadar estradiol di bawah 40
pMol/L pada pria akan menyebabkan osteoporosis. Dengan bertambahnya usia,
kadar testosteron akan menurun sedangkan kadar sex hormone binding globulin
(SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG ini akan meningkatkan pengikatan
estrogen dan progesterone membentuk komplek yang inaktif. Penurunan hormon
pertumbuhan (GH) dan IGF-1, juga berperan terhadap peningkatan resopsi tulang.
Osteoporosis dapat terjadi pada penggunaan glukokortikoid dalam jangka
yang lama. Sekitar 30-50% pasien dengan terapi glukokortikoid yang berlebihan
akan terjadi keropos tulang. Meskipun dosis harian glukokortikoid telah
digunakan untuk menilai risiko kehilangan massa tulang, kumulatif dosis
kumulatif (dalam gram/ tahun) lebih prediktif untuk tujuan ini. Pasien dengan
dosis kumulatif tinggi ( > 30 g prednison per tahun), memiliki insiden
osteoporosis yang sangat tinggi (78%) dan patah tulang (53%).
Faktor lain yang ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang
pada oaring tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obatobatan, imobilisasi lama). Risiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah
risiko terjatuh lebih tinggi pada orang tua lebih dibandingkan pada orang muda.

12

Gambar 2. Pathogenesis osteoporosis tipe II dan fraktur

13

BAB III

DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS
Hingga saat ini deteksi dini osteoporosis merupakan hal yang sangat sulit dilakukan.
Osteoporosis merupakan penyakit yang hening (silent), kadang-kadang tidak memberikan tandatanda atau gejala sebelum patah tulang terjadi. Diagnosis penyakit osteoporosis terkadang baru
diketahui setelah terjadinya patah tulang punggung, tulang pinggul, tulang pergelangan tangan
atau patah tulang lainnya pada orang tua, baik pria atau wanita. Biasanya massa tulang yang
sudah berkurang 30-40% baru dapat dideteksi dengan pemeriksaan X-ray konvensional.
A. GEJALA KLINIK
Gejala klinik dapat ditemukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pengenalan
terhadap faktor risiko osteoporosis akan sangat membantu dalam pendekatan diagnosis
osteoporosis. Adapun faktor resiko terjadinya osteoporosis adalah sebagai berikut:
Faktor resiko

Penjelasan

Umur

Setiap

peningkatan

umur

dekade

berhubungan dengan peningkatan risiko


1,4-1,8.
Genetic

Etnis

Kaukasus/oriental

>

orang

hitam/Polinesia, gender perempuan > lakilaki, riwayat keluarga.


Lingkungan

Makanan, defisiensi kalsium, aktivitas fisik


dan pembebanan mekanik, obat-obatan
seperti

kortikosteroid,

anti

konvulsan,

heparin, merokok, alkohol, jatuh/trauma.


Hormone endogen dan penyakit kronik

Defisiensi estrogen, defisiendi androgen,


gastrektomi,

sirosis,

tirotoksikosis,

hiperkortisolisme.
Sifat fisik tulang

Densitas tulang, ukuran dan geometri


tulang, mikroarsitektur tulang, komposisi
tulang.

14

Beberapa hal yang harus diperhatikan pada anamnesis faktor resiko pada osteoporosis
adalah:
1. Riwayat fraktur akibat trauma minimal, penurunan tinggi badan atau peningkatan
kifosis torakal.
2. Penyakit-penyakit yang dapat menjadi predisposisi osteoporosis:
a. Penyakit endokrin, misalnya sindroma cushing, dm, dll
b. Penyakit ginjal, seperti gagal ginjal, riwayat transplantasi ginjal, dsb.
c. Penyakit hati, misalnya sirosis bilier primer dan transplantasi hati.
d. Kemungkinan defisiensi vitamin D, terutama pada orangyang jarang terpajan
dengan sinar matahari.
e. Penyakit hematologic, seperti multiple myeloma dan anemia sideroblastik.
f. Penyakit saraf, karena obat saraf sepertu anti epileptic menurunkan densitas
tulang
g. Penyakit gastrointestinal, misalnya malabsorpsi, reseksi usus, dan lainnya.
h. Penyakit rematik, seperti rheumatoid artritis, spondilosis, dan reiter.
3. Riwayat

penggunaan obat

yang dapat

menyebabkan osteoporosis,

seperti

kortikosteroid jangka panjang >3 bulan, obat anti epilepsy, siklosporin, litium.
4. Riwayat menopause dan kehamilan.
5. Anamnesis asupan gizi, terutama asupan kalsium.
6. Kebiasaan buruk yang dapat menjadi faktor resiko osteoporosis, seperti merokok,
minum alcohol, kurang olahraga.
7. Riwayat terjatuh dan bagaimana penderita berusaha mengurangi faktor risiko ini.
8. Riwayat kelainan payudara, genitalia dan penyakit vaskules yang mungkin akan
mempengaruhi keputusan pemberian terapi pengganti hormonal
Pada pemeriksaan fisik, tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap pasien
osteoporosis. Demikian juga dengan gaya berjalan pasien, deformitas tulang, Leg-length
inequality, nyeri spinal dan jaringan parut pada leher (bekas operasi tiroid).
Hipokalsemia ditandai oleh iritasi muskuloskeletal, yang berupa tetani. Biasanya
didapatkan aduksi jempol tangan, fleksi sendi metakarpalpalangeal dan ekstensi sendi-sendi
interpalangeal.

15

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Penentuan massa tulang secara radiologis penting untuk menentukan diagnosis
osteoporosis, akan tetapi tidak memberikan gambaran tentang proses dinamis penyerapan
dan pembentukan tulang, yang dapat menunjukkan derajat kecepatan kehilangan tulang.
Biopsi tulang dan parameter biokimiawi dapat memberikan gambaran ini dengan jelas,
tetapi biopsy tulang merupakan prosedur yang invasif, sehingga sulit untuk dilaksanakan
secara rutin, baik untuk uji saring maupun untuk pemantauan pengobatan. Sehingga satu
satunya pilihan untuk menentukan bone turnover adalah parameter atau penanda
biokimiawi.
Penanda biokimia tulang untuk proses pergantian tulang (biochemical bone
marker) dibedakan untuk proses formasi dan resorpsi tulang (tabel 6). Indikasi analisis
penanda tulang yang utama adalah wanita berusia dengan risiko osteoporosis, masa
perimenopause sampai senilis, mendampingi pengukuran BMD. Juga dianjurkan pada
semua orang dengan sangkaan osteoporosis karena pengobatan kortikosteroid yang lama,
merokok, konsumsi alkohol, kecenderungan fraktur karena trauma ringan, riwayat
keluarga dan artritis reumatoid.
The Expert Committee of the Committee of Scientific Advisors of the
Tnternational Osteoporosis Foundation, merekomendasikan pada osteoporosis pasca
menopause dengan terapi sulih hormon atau bisfosfonat, dengan mengukur 1 atau 2
parameter, masing-masing proses formasi dan resorpsi tulang, yaitu osteocalsin, BSAP,
P1NP untuk formasi tulang, serta -Cross Laps (CTx) dan U-DPD untuk resorpsi tulang.
Pengambilan spesimen darah sebaiknya dilakukan pagi hari setelah puasa semalam dan
sebaiknya disertai koreksi kreatinin. Dianjurkan pemeriksaan dilakukan sebelum
memulai terapi, lalu pemeriksaan penanda resorpsi tulang dilakukan 3/6 bulan dan
penanda formasi 6 bulan kemudian.
Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa kadar interleukin-6 dan RANKligand yang tinggi dalam serum merupakan faktor risiko terhadap kejadian osteoporosis
pada wanita pascamenopause defisiensi estrogen. Akan tetapi sayangnya pemeriksaan
dari kedua komponen tersebut belum dapat dilakukan secara rutin di laboratorium.

16

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi untuk menilai densitas tulang sangat tidak sensitif. Nilai
diagnostik pemeriksaan radiologi biasa untuk menilai osteoporosis dini, kurang
memuaskan, karena pemeriksaan ini baru dapat mendeteksi osteoporosis setelah
penurunan densitas massa tulang lebih dari 30%. Gambaran radiologi yang khas pada
osteoporosis adalah penipisan kortek dan daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan
terlihat akan tampak terlihat pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran
picture-frame vertebra. Pada tulang-tulang vertebra, pemeriksaan radiologi anteoposterio
dan lateral sangat baik untuk mencari adanya fraktur kompresi, fraktur baji atau fraktur
bikonkaf.
PEMERIKSAAN MASSA TULANG
Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presisi untuk
menilai densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis,
prediksi fraktur dan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode yang dapat digunakan
untuk menilai massa tulang adalah single photon absorptiometry (SPA), dual photon
absorptiometry (DPA), X-ray Absorptiometry (ada dua jenis, yaitu Single X-ray
Absorptiometry = SXA dan Dual Energy X-ray Absorptiometry = DEXA) dan
quantitative computer tomography (QCT). Indikasi pemeriksaan densitrometri tulang
menurut International Society of Clinical Densitometry (ISCD) 2007 adalah:

Wanita usia 65 tahun tanpa memperhatikan faktor risiko klinik.

Pria 70 tahun, tanpa memperhatikan faktor risiko klinik.

Wanita muda postmenopause dan pria usia 50-69 tahun berdasarkan memiliki
profil faktor risiko klinis.

Wanita perimenopause dengan faktor risiko patah tulang seperti berat badan
rendah, riwayat patah tulang dengan trauma ringan atau obat berisiko tinggi.

Orang dewasa yang memiliki patah tulang setelah usia 50 tahun.

Orang dewasa dengan kondisi (misalnya, rheumatoid arthritis) atau konsumsi obat
(misalnya, glukokortikoid, dosis harian prednisone 5 mg atau setara selama 3
bulan) yang berhubungan dengan massa tulang yang rendah atau keropos tulang.

Siapapun yang dipertimbangkan akan mendapat terapi farmakologis untuk


osteoporosis.
17

Menghentikan estrogen pada wanita postmenopause harus dipertimbangkan untuk


pengujian kepadatan tulang.

Sebagai monitor terhadap terapi osteoporosis yang diberikan.

PEMERIKSAAN X-RAY ABSORPTIOMETRY


Pesawat X-ray absorptiometry menggunakan radiasi sinar X yang sangat rendah. Selain
itu keuntungan lain densitometer X-ray absorptiometry dibandingkan DPA (Dual Photon
Absorptiometry) dapat mengukur dari banyak lokasi, misalnya pengukuran vertebral dari
anterior dan lateral, sehingga pengaruh bagian belakang corpus dapat dihindarkan,
sehingga presisi pengukuran lebih tajam. Ada dua jenis Xray absorptiometry yaitu : SXA
(Single X-ray Absorptiometry) dan DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry). Saat ini
gold

standard

pemeriksaan osteoporosis

pada

laki-laki

maupun osteoporosis

pascamenopause pada wanita adalah DEXA, yang digunakan untuk pemeriksaan


vertebra, collum femur, radius distal, atau seluruh tubuh.
Bagian tulang seperti tulang punggung (vertebralis) dan pinggul (Hip) dikelilingi
oleh jaringan lunak yang tebal seperti jaringan lemak, otot, pembuluh darah, dan organorgan dalam perut. Jaringan-jaringan ini membatasi penggunaan SPA (Single Photon
Absorptiometry) atau SXA, oleh karena dengan system ini tidak dapat menembus
jaringan lunak tersebut, akan tetapi hanya dapat digunakan untuk tulang yang berada
dekat kulit. DEXA atau absorptiometri X-ray energy ganda memungkinkan kita untuk
mengukur baik massa tulang di permukaan maupun bagiaN yang lebih dalam.
Dalam pemeriksaan massa tulang dengan densitometer DEXA kita akan
mendapatkan informasi beberapa hal tentang densitas mineral tulang antara lain:

Densitas mineral tulang pada area tertentu dalam satuan gram/cm2

Kandungan mineral tulang dalam satuan gram.

Perbandingan hasil densitas mineral tulang degnan nilai normal rata-rata densitas
mineral tulang pada orang seusia dan dewasa muda etnis yang sama, yang
dinyatakan dalam persentase.

Perbandingan hasil densitas mineral tulang dengan nilai normal rata rata densitas
mineral tulang pada orang seusia dan dewasa muda etnis yang smaa, yang
dinyatakan dalam score standar deviasi (Z-score atau T-score).

18

T-score hanya digunakan untuk wanita post atau permenopuase dan laki-laki
daiatas 50 tahun, sedangkan Z-score digunakan pada wanita premenopause dan
laki-laki dibawah 50 tahun.

Ada empat kategori diagnosis massa tulang (densitas tulang) berdasarkan T-score
adalah sebagai berikut:
1. Normal: nilai densitas atau kandungan mineral tulang tidak lebih dari 1
standar deviasi di bawah rata-rata orang dewasa, atau kira-kira 10% di bawah
rata-rata orang dewasa atau lebih tinggi (T-score lebih besar atau sama dengan
1 SD).
2. Osteopenia (massa tulang rendah): nilai densitas atau kandungan mineral
tulang lebih dari 1 standar deviasi di bawah rata-rata orang dewasa, tapi tidak
lebih dari 2,5 standar deviasi di bawah rata-rata orang dewasa, atau 10-25% di
bawah rata-rata (T-score antara -1 SD sampai -2,5 SD).
3. Osteoporosis: nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari 2,5
standar deviasi di bawah nilai rata-rata orang dewasa, atau 25% di bawah ratarata atau kurang (T-score di bawah -2,5 SD).
4. Osteoporosis lanjut: nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari
2,5 standar deviasi di bawah rata-rata orang dewasa, atau 25% di bawah ratarata ini atau lebih, dan disertai adanya satu atau lebih patah tulang
19

osteoporosis (T-score di bawah -2,5 SD dengan adanya satu atau lebih patah
tulang osteoporosis).
KLASIFIKASI OSTEOPOROSIS

C. DIAGNOSIS BANDING
Beberapa penyakit dapat menyebabkan terjadinya penurunan densitas massa tulang
dan patah tulang. Oleh karena itu, bila terdapat penderita dengan penurunan densitas
massa tulang dan atau patah tulang harus dicari penyakit yang mendasarinya. Beberapa
penyakit yang menyebabkan penurunan densitas massa tulang dapat dijadikan diagnosis
banding. Anamnesis dan pemeriksaan fisik berdasarkan gejala klinik masih sangat
dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis osteoporosis, termasuk penyakit yang
mendasari terjadinya osteoporosis (osteoporosis sekunder). Pemeriksaan penunjang,
seperti laboratorium sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding
penyakit/kondisi penyebab sekunder osteoporosis. Adapun beberapa penyakit atau
kondisi kronis yang sering menyebabkan osteoporosis adalah sebagai berikut:
1. Sindroma Cushing atau disebut dengan hiperkortisolism.
Sindroma cushing adalah suatu keadaan gangguan hormonal yang disebabkan kadar
hormon kortisol yang tinggi dalam jaringan tubuh untuk waktu yang lama. Dari
anamnesis, pada sindroma cushing didapatkan riwayat pemakaian glukokortikoid atau
steroid dalam jangka waktu lama, seperti pada penderita asma, reumatoid arthitis,
lupus dan penyakit inflamasi lain. Dari pemeriksaan didapatkan obesitas, muka bulat
(moons face), peningkatan lemak pada lingkar leher, striae pink pada abdomen, paha,
panggul, lengan dan dada. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis
adalah pemeriksaan kadar free cortisol urine 24 jam (sindroma cushing bila kadar
kortisol > 50-

midnight plasma cortisol dan late-night

20

salivary cortisol (sindroma cushing bila kadar kortisol plasma > 50 nmol/L),
dexamethasone suppression test, dan pemeriksaan serum ACTH.

2. Multiple myeloma
Multiple myeloma (MM) ditandai oleh lesi litik tulang, penimbunan sel plasma dalam
sumsum tulang, dan adanya protein monoklonal dalam serum dan urine. MM harus
difikirkan pada pasien diatas 40 tahun dengan anemia yang sulit diketahui
penyebabnya, disfungsi ginjal atau adanya lesi tulang (hanya < 2% pasien berusia <
40 tahun). Pasien MM biasanya datang dengan gejala anemia, nyeri tulang, fraktur
patologik, tendensi perdarahan, dan atau neuropati perifer. Kelainan ini akibat dari
tekanan massa tumor atau sekresi protein atau sitokin oleh sel tumor, atau sel-sel dari
produk tumor. Diagnostik MM ditegakkan mulai dari trias klasik (sel plasma,
biasanya > 10% + M protein + lesi litik). Pemeriksaan laboratorium untuk
menegakkan diagnosis MM adalah albumin-globulin, elektroforesis protein serum,
protein Bence-Jones urine, hiperkalsemia, peningkatan ureum-kreatinin dan sel
plasma abnormal tampak dalam film darah pada 15% pasien.

3. Hiperparatiroid
Hiperparatiroidisme terdapat dalam dua bentuk : primer dan sekunder. Bentuk primer
adalah karena fungsi yang berlebihan dari kelenjar paratiroid, biasanya adalah
adenoma. Hiperparatiroidisme primer mempunyai konsentrasi serum hormon
paratiroid tinggi,

serum kalsium tinggi,

dan serum ion kalsium tinggi.

Hiperparatiroidisme sekunder adalah produksi hormon paratiroid yang berlebihan


karena rangsangan produksi yang tidak normal. Hiperparatiroidisme sekunder adalah
hiperplasia kompensatorik keempat kelenjar yang bertujuan untuk mengoreksi
penurunan kadar kalsium serum. Kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme
adalah asimtomatik. Manifestasinya terutama pada ginjal dan tulang. Kelainan pada
ginjal terutama nefrolitiasis yang rekuren, obstruksi traktus urinarius, infeksi, gagal
fungsi ginjal. Nefrolitiasis juga menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan retensi
fosfat. Pemeriksaan laboratorium : peningkatan kadar serum hormon paratiroid,
21

serum kalsium tinggi, fosfat rendah, fosfatase alkal tinggi, kalsium dan fosfat urin
tinggi, 25 hidroksivitamin D rendah, test fungsi ginjal. Pada rontgen : tulang menjadi
tipis, ada dekalsifikasi, cystic-cystic dalam tulang.

22

BAB IV

PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGI
EDUKASI DAN PENCEGAHAN
Osteoporosis dapat menyerang siapa saja, termasuk individu-individu yang yang
sangat hati-hati dengan gaya hidupnya, mereka makan dengan benar, berolahraga secara
teratur, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol atau hanya dengan jumlah yang
sedikit dan tidak memiliki penyakit, kondisi atau menggunakan obat yang mungkin
merupakan predisposisi osteoporosis. Pasien osteoporosis yang gaya hidup mereka tidak
menentu harus konseling tentang semua kegiatan mereka dalam kehidupan sehari-hari
agar memungkinkan untuk memperlambat perkembangan keropos tulang.
Pasien dengan patah tulang belakang sangat membutuhkan petunjuk khusus
mengenai perubahan dalam aktivitas hidup sehari-hari, seperti belajar membungkuk,
mengangkat dan sebagainya sehingga tidak menambah stres dan ketegangan pada tulang
belakang. Saran serupa juga harus diberikan kepada mereka dengan massa tulang yang
sangat rendah tetapi belum retak.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam edukasi dan pencegahan, sebagai berikut:
1. Anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur untuk memelihara
kekuatan, kelenturan dan keseimbangan sistem neuromuskular serta kebugaran, sehingga
dapat mencegah risiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakukan meliputi berjalan
30-60 menit per hari, bersepeda maupun berenang.
2. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun
suplementasi.
3. Hindari merokok dan minum alkohol.
4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testesteron pada laki-laki dan
menopause awal pada perempuan.
5. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis.
6. Hindari mengangkat barang yang berat pada penderita yang sudah pasti osteoporosis.
23

7. Hindari berbagai hal yang dapat membuat penderita terjatuh, seperti lantai licin, obatobat sedatif atau obat anti hipertensi yang dapat menimbulkan hipotensi orthostatik.
8. Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada orang yang kurang terpajan sinar matahari
atau penderita dengan fotosensitifitas, misal nya SLE (Systemic Lupus Erythematosus).
Bila di duga ada defisiensi vitamin D, maka kadar 25(OH)D serum harus diperiksa. Bila
kadar 25(OH)D serum menurun, maka suplementasi vitamin D 400 IU/hari atau 800
IU/hari pada orang tua harus diberikan. Pada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi
12,5(OH)2D harus dipertimbangkan..
9. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan natrium
sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan resorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi
kalsium > 300 mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari).
10. Pada penderita yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan jangka panjang,
usahakan pemberian glokokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat
mungkin.
11. Pada

penderita artritis reumatoid dan artritis inflamasi lainnya, sangat pentin

mengatasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan penurunan
densitas massa tulang lang akibat artritis inflamasi yang aktif.
LATIHAN DAN REHABILITASI
Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita osteoporosis karena
dengan latihan teratur penderita akan lebih lincah, tangkas dan kuat ototototnya sehingga
tidak mudah jatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena
terdapat rangsangan biofisikoelektrokimikal yang akan meningkatkan remodelling tulang.
Pada penderita yang belum mengalami osteoporosis, maka sifat latihan adalah
pembebanan terhadap tulang, sedangkan pada penderita yang sudah osteoporosis, maka
latihan dimulai dengan tanpa beban, kemudia ditingkatkan secara bertahap sehingga
mencapai latihan dengan pembenan yang adekuat.

FARMAKOLOGI
Secara teoritis osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas dan
atau meningkatkan kerja osteoblas. Akan tetapi saat ini obat-obat yang beredar pada umumnya
bersifat anti resorpsi. Yang termasuk obat anti resorpsi misalnya: estrogen, kalsitonin,
24

bisfosfonat. Sedangkan Kalsium dan Vitamin D tidak mempunyai efek anti resorpsi maupun
stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk optimalisasi meneralisasi osteoid setelah proses
pembentukan tulang oleh sel osteoblast.
BISFOSFONAT
Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Bisfosfonat
merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat satu sama lain
oleh atom karbon. Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas
dengan cara berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan
cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas.
Pemberian bisfosfonat secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan absorpsinya
sangat buruk (kurang dari 55 dari dosis yang diminum). Absorpsi juga akan terhambat
bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalen lainnya, dan berbagai
minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong.
Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30 menit, dan
selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring. Sekitar 20-50%
bisfosfonat yang diabsorpsi, akan melekat pada permukaan tulang setelah 12-24 jam.
Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi terhadap osteoklas, bisfosfonat akan tetap
berada di dalam tulang selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, tetapi tidak aktif
lagi. Bisfosfonat yang tidak melekat pada tulang, tidak akan mengalami metabolism di
dalam tubuh dan akan diekresikan dalam bentuk utuh melalui ginjal, sehingga harus hatihati pemberiannya pada penderita gagal ginjal. Efek samping bisfosfonat adalah refluks
esofagitis, osteonekrosis jaw, hipokalsemia dan atrial fibrilasi. Oleh sebab itu, penderita
yang memperoleh bisfosfonat harus diperhatikan asupan kalsiumnya.

25

Gambar 5. Generasi bisfosfonat

Jenis bisfosfonat yang dapat digunakan untuk terapi osteoporosis:


1. Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang sangat poten. Untuk
mengatasi penyakit paget diperlukan dosis 30 mg/hari selama 2 bulan, sedangkan untuk
osteoporosis diperlukan dosis 35 mg/minggu atau 5 mg/hari secara kontinyu atau 75 mg 2
hari berturut-turut sebulan sekali atau 150 mg sebulan sekali. Kontra indikasi pemberian
risedronat adalah hipokalsemia, ibu hamil, menyusui dan gangguan ginjal (creatinine
clearance < 30 ml/menit).
2. Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Untuk terapi osteoporosis dapat
diberikan dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu, karena tidak mengganggu
mineralisasi tulang. Saat ini dikembangkan dosis 70 mg seminggu sekali. Untuk
pencegahan osteoporosis pada wanita pasca menopause dan osteoporosis induce
glukkortikoid diberikan dosis 5 mg/dl. Untuk penyakit paget diberikan dosis 40 mg/hari
selama 6 bulan. Alendronat tidak direkomendasikan pada penderita gangguan ginjal
(creatinine clearance < 35 ml/menit).
3. Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Pemberian peroral untuk terapi
osteoporosis dapat diberikan 2,5 mg/hari atau 150 mg sebulan sekali. Ibandronat juga
dapat diberikan intravena dengan dosis 3 mg, 3 bulan sekali. Kontra indikasi pemberian
ibandronat adalah hipokalsemia.

26

4. Zoledronat, bisfosfonst terkuat yang ada saat ini. Sediaan yang ada adalah sediaan
intravena yang harus diberikan per drip selama 15 menit untuk dosis 5 mg. Untuk
pengobatan osteoporosis cukup diberikan 5 mg setahun sekali, sedangkan untuk
pengobatan hiperkalsemia akibat keganasan dapat diberikan 4 mg per drip setiap 3-4
minggu sekali tergantung responnya. Kontra indikasi pemberian zoledronat adalah
hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.
RALOKSIFEN
Raloksifen golongan preparat anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di
tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan terhadap endometrium dan
payudara. Golongan Raloksifen yang disebut juga selective estrogen receptor modulators
(SERM). Golongan ini bekerja pada reseptor estrogen-sehingga tidak menyebabkan
perdarahan dan kejadian keganasan payudara. Mekanisme kerja Raloksifen terhadap
tulang diduga melibatkan TGF3 yang dihasilkan oleh osteoblas yang berfungsi
menghambat diferensiasi sel osteoklas.
Dosis yang direkomendasikan untuk pengobatan osteoporosis adalah 60 mg/hari.
Pemberian raloksifen peroral akan diabsorpsi dengan baik dan akan di metabolisme di
hati. Raloksifen dapat menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh diberikan pada
wanita hamil atau berencana untuk hamil. Efek samping raloksifen dapat meningkatkan
kejadian deep venous thrombosis (DVT), rasa panas dan kram pada kaki.
ESTROGEN
Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas sel osteoblas maupun
sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi estrogen dalam pencegahan dan
pengobatan osteoporosis dikenal sebagai Terapi Sulih Hormon (TSH). Estrogen sangat
baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran cerna. Efek samping estrogen
meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan, peningkatan berat badan,
tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko kanker
payudara. Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah : kanker payudara, kanker
endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi,
penyakit tromboemboli, karsinoma ovarium, dan penyakit hati yang berat. Di beberapa
27

negara, saat ini TSH hanya direkomendasikan untuk gejala klimakterium dengan dosis
sekecilnya dan waktu sesingkatnya. TSH tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi
pilihan pertama untuk osteoporosis.
KALSITONIN
Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakitpenyakit yang meningkatkan resorpsi tulang. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian
intra nasal adalah 200 IU pre hari. Kadar puncak dalam plasma akan tercapai dalam
waktu 20-30 menit dan akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Efek samping
kalsitonin berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta rhinorrhea (dengan
kalsitonin nasal spray).
STRONTIUM RANELAT
Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis kerja ganda, yaitu meningkatkan kerja
osteoblas dan menghambat kerja osteoklas. Dosis strontium ranelat adalah 2 mg/hari
yang dilarutkan dalam air dan diberikan pada malam hari sebelum tidur atau 2 jam
sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Efek sampingstrontium ranelat adalah
dispepsia dan diare. Strontium ranelate harus diberikan secara hati-hati pada pasien
dengan riwayat tromboemboli vena.
VITAMIN D
Vitamin D berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium di usus. Lebih dari 90%
vitamin D disintesis dalam tubuh, prekursornya ada di bawah kulit oleh paparan sinar
ultraviolet. Vitamin D dapat berupa alfacalcidol (25 OH vitamin D3) dan calcitriol (1,25
(OH)2 Vitamin D3), kedua dapat digunakan untuk pengobatan osteoporosis. 8 Kadar
vitamin D dalam darah diukur dengan cara mengukur kadar 25 OH vitamin D3. Pada
penelitian didapatkan suplementasi 500 IU kalsiferol dan 500 mg kalsium peroral selama
18 bulan ternyata mampu menurunkan fraktur non spinal sampai 50% (Dawson-Hughes,
1997). Pada pemberian vitamin D dosis tinggi (50.000 IU) dapat berkembang menjadi
hiperkalsiuria dan hiperkalsemia.
KALSITRIOL
28

Saat ini kalsitriol tidak diindikasikan sebagai pilihan pertama pengobatan osteoporosis
pasca menopause. Kalsitriol diindikasikan bila terdapat hipokalsemia yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan pemberian kalsium peroral. Kalsitriol juga diindikasikan
untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder, baik akibat hipokalsemia maupun gagal
ginjal terminal. Dosis kalsitriol untuk pengobatan osteoporosis adalah 0,25g, 1-2 kali
per hari.
KALSIUM
Kalsium sebagai mono terapi ternyata tidak cukup untuk mencegah fraktur pada
penderita osteoporosis. Preparat kalsium terbaik adalah kalsium karbonat, karena
mengandung kalsium elemental 400 mg/gram, disusul kalsium fosfat yang mengandung
kalsium elemental 230 mg/gram, kalsium sitrat yang mengandung kalsium elemental 211
mg/gram, kalsium laktat yang mengandung kalsium elemental 130 mg/gram dan kalsium
glukonat yang mengandung kalsium elemental 90 mg/gram. Pemberian kalsium dapat
meningkatkan risiko hiperkalsiuria dan batu ginjal.
Gambar 6. Asupan kalsium

FITOESTROGEN
Fitoestrogen adalah fitokimia yang memiliki aktifitas estrogenik. Ada banyak senyawa
fitoestrogen, tetapi yang telah diteliti adalah isoflavin dan lignans. Isoflavonyang berefek
estrogenik antara lain genistein, daidzein dan glikosidanya yang banyak ditemukan pada
golongan kacang-kacangan (Leguminosae) seperti soy bean dan red clover. Fitoestrogen
terdapat banyak dalam kacang kedelai, daun semanggi. Sampai saat ini belum ada uji
klinis bahwa fitoestrogen dapat mencegah maupun mengobati osteoporosis (Alekel,
29

2000; Potter 1998).22 Dosis efektif isoflavon 20-60 mg/hari, dengan lama terapi 6 sampai
24 bulan. Seperti obat osteoporosis yang lain dianjurkan pemberiannya bersama kalsium
dan vitamin D.
HORMON PARATIROID
Pemberian hormon paratiroid (PTH) secara intermitten dapat menyebabkan peningkatan
jumlah dan aktivitas osteoblas, sehingga terjadi peningkatan massa tulang dan perbaikan
mikroarsitektur tulang. Teriparatide terbukti menurunkan risiko fraktur vertebra dan non
vertebra. Dosis yang direkomendasikan adalah 20g/hari subkutan selama 18-24 bulan.
Kontra indikasi teriparatide adalah hiperkalsemia, penyakit tulang metabolik selain
osteoporosis primer, misalnya hiperparatiroid dan penyakit paget, peningkatan alkali
fosfatase yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang mendapat terapi radiasi.
PEMBEDAHAN
Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur terutama fraktur
panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita
osteoporosis adalah:
1. Penderita osteoporosis usia lanjut denga fraktur, bila diperlukan tindakan bedah,
sebaiknya segera dilakukan. Sehingga dapat menghindari imobilisasi lama dan
komplikasi fraktur yang lebih lanjut.
2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil shingga mobilisasi
penderita dapat dilakukan sehdini mungkin.
3. Asupan kalsium harus tetap diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan
bedah, sehingg a mineralisasi kalus menjadi sempurna.
4. Walalupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa osteoporosis
dengan bisfosfonat atau raloksifen atau terapi pengganti hormonal, maupun
kalsitonin tetapi harus diberikan.
Pada fraktur korpus vertebra, dapat dilakukan vertebroplasti atau kifoplasti. Verteboplasti
adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam korpus vertebra yang mengalami
fraktur, sedangkan kifoplasti adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam balon
yang sebelumnya sudah dikembangkan di dalam korpus vertebra yang kolaps akibat
fraktur.
30

BAB IV
RINGKASAN
Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang sistemik yang ditandai oleh
menurunnya densitas massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral tulang disertai
dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang
mudah patah. Berdasarkan kriteria WHO, osteoporosis adalah nilai BMD berada pada 2,5
standart deviasi (SD) atau di bawah nilai rata-rata dewasa muda yang sehat (T score < -2,5 SD).
Osteoporosis dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu osteoporosis primer (involusional) dan
osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer dibagi 2, yaitu osteoporosis tipe I (osteoporosis
pasca menopause) dan osteoporosis tipe II (osteoporosis senilis).
Sel yang bertanggung jawab untuk formasi tulang disebut osteoblas, sedangkan osteoklas
bertanggung jawab untuk resorpsi tulang. Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone
turnover, yaitu terjadinya proses resorpsi tulang lebih banyak dari pada proses formasi tulang.
Keadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang sehingga terjadi osteoporosis. Pemeriksaan
densitometri dengan Dual Energy X-ray Absorptiometry merupakan gold standard untuk
diagnosis osteoporosis.
Penatalaksanaan osteoporosis meliputi upaya pencegahan dan pengobatan yang berupa
pendekatan non farmakologi (edukasi dan latihan/rehabilitasi), farmakologi (bisfosfonat,
estrogen dan lain-lain) dan tindakan bedah bila terjadi fraktur. Tujuan pengobatan osteoporosis
untuk meningkatkan kualitas hidup, mencegah terjadinya komplikasi serta menurunkan angka
kesakitan dan kematian.

31

DAFTAR PUSTAKA
1. Setiyohadi B. Osteoporosis. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jilid II, Edisi IV,
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, 2006; 1259-73.
2. WHO. Scientific group the assesssment of osteoporosis at primary healht care level.
Summary Meeting Report, Brussels, Belgium, 5-7 May 2004. WHO, 2007.
3. PEROSI. Panduan diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis. Pengurus Besar
Perhimpunan Osteoporosis Indonesia. 2010.
4. Setiyohadi B. Diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis. Dalam: Kumpulan makalah
temu ilmiah reumatologi 2009; 117-24.
5. Rosen C. Chapter 11: The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis. In: Arnold A.
editor. Disease of bone and mineral metabolisme. Updated January 2011. Available from:
http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid11/ parathyroidframe11.htm
6. Manolagas SC, Kousteni S, Jilka RL. Sex steroids and bone. The Endocrine Society
2002.
7. Fuleihan GE, Baddoura R, Awada H, et al. Lebanese guidelines for osteoporosis
assessment and treatment. Beirut, Lebanon. 2002.
8. Raef H, Al-Bugami M, Balharith S, et al. Updated recommendations for the diagnosis
and management of osteoporosis: a local perspective. Ann Saudi Med [Epub ahead of
print] [cited 2011 Mar 18]. Available from: http://www.
saudiannals.net/preprintarticle.asp?id=7750
9. Ackerman KE, and Meryl S. LeBoff MS. Chapter 13: Osteoporosis: Prevention and
treatment. In: Arnold A. editor. Disease of bone and mineral metabolisme. Updated
November 2008. Available from: http://www.endotext.org/parathyroid/
parathyroid13/parathyroidframe13.htm
10. Stevenson JC and Marsh MS. An atlas of osteoporosis. Third Edition. Informa UK Ltd,
2007.
11. Roland Baron R. Chapter 1: Anatomy and ultrasturcture of bone histologenesis, growth
and remodelling. In: Arnold A. editor. Disease of bone and mineral metabolisme.
Updated May 2008. Available from: http://www.endotext.org/
parathyroid/parathyroid1/parathyroidframe1.htm
12. Setiyohadi B. Peran osteoblas pada remodeling tulang. Dalam: Kumpulan makalah temu
ilmiah reumatologi 2010; 32-7.
13. National Osteoporosis Foundation. Clinicians guide to prevention and treatment of
osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.
14. Waters KM, Rickard DJ, Gebhart JB, et al. Potential roles of estrogen reseptor-and in the regulation of human oteoblast functions and gene expression. The menopause at
the millenium. The Proceding of the 9th International Menopause Society World
Congress on Menopause. 1999 October 17-21; Yokohama, Japan
15. Monroe DG, Secreto FJ, Spelsberg TC. Overview of estrogen action in osteoblasts: Role
of the ligand the receptor and the co-regulators. J Musculoskel Neuron Interact 2003;
3(4):357-62.
16. Bell, Norman H. RANK ligand and the regulation of skletal remodeling. J Clin Invest
2003;(111):1120-22.

32

17. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, et al. Estrogen stimulate gene expressionand
protein production of osteoprotegerin in human osteoblastic cell. Endocrinology
1999;140 (9) : 4367-8.
18. Jilka L. Cell biology of osteoclast and osteoblast and the hormones and cytokines that
control their development and activity. The 1st Joint Meeting of the International Bone
and Mineral Society and the European Calcified Tissue Society; 2001 June 1-5; Madrid,
Spain.
19. Aubin JE, Bonnelye E. Osteoprotegerin and its ligand a new paradigm for regulation of
osteogenesis and bone resorption. Available from:
http://www.medscape.com/viewarticle/408911.com/content/8/1/201.
20. Manolagas SC. Birth and death of bone cells basic regulatory mechanisms and
implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis. Endocrine Reviews
2000;21(2):115-37.
21. Jones DH, Kong YY, Penninger JM. Role of RANKL and RANK in bone loss and
arthritis. Ann Rheum Dis 2002;2:1132-9.
22. Alesci S and Ilias I. Chapter 7: Glucocorticoid-induced osteoporosis. In: Arnold A.
editor. Disease of bone and mineral metabolisme. Updated October 2007. Available
from: http://www.endotext.org/adrenal/adrenal7/adrenalframe7.htm
23. Siki Kawiyana. Interleukin-6 dan RANK-ligand yang tinggi sebagai faktor risiko
terhadap kejadian osteoporosis pada wanita pascamenopause defisiensi estrogen.
Doktoral (Disertasi). Denpasar: Program Doktor Program Studi Ilmu Kedokteran
Program Pascasarjana Universitas Udayana; 2009.
24. Hamijoyo L. Indikasi dan interpretasi test densitrometri tulang. Dalam: Hot topics on
rheumatology. Himpunan makalah reumatologi klinik Bandung. 2010: 147-50.
25. Lewiecki EM. Chapter 12: Osteoporosis: clinical evaluation. In: Arnold A. editor.
Disease of bone and mineral metabolisme. Updated November 2010. Available from:
http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid12/parathyroid frame12.htm
26. Syahrir M. Mieloma multipel dan penyakit gamopati lain. Dalam: Buku ajar ilmu
penyakit dalam, Jilid II, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006; 739-44.
27. Setiyohadi B. Penatalaksanaan osteoporosis. Dalam: Kumpulan makalah temu ilmiah
reumatologi 2010; 82-9.
28. National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis clinical guideline for prevention
and treatment. Executive summary. Updated July 2010.
29. Suryana BPP. Strategi dan panduan penatalaksanaan osteoporosis. Dalam: Hot topics on
rheumatology. Himpunan makalah reumatologi klinik Bandung. 2010: 137-46.
30. Kansra U. Osteoporosis, medical management. Journal Indian Academy of Clinical
Medicine 2002; 3(2): 128-40

33