PEMERINT AH
PROVINSI PEMERINTAH DAEERAH
PROVINSI DKI JAKARTA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KECAMATAN .........................
KAT A PENGANT AR
............................................................................................. ..
............................................................................................ ...
........................................................................................... ....
.......................................................................................... .....
......................................................................................... ......
........................................................................................ .......
....................................................................................... ........
...................................................................................... .........
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...................................................
....................................... , ............................. 20XX
Pemimpin BLUD.........
(....................................)
RINGKASAN EKSEKUT IF
....................................................................................
......................................................................................... ......
........................................................................................ .......
....................................................................................... ........
...................................................................................... .........
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.................................................................................. .............
................................................................................. ..............
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
....
DAFT AR ISI
HALAMAN
SAMPUL...................................................................
KAT A PENGANT
AR...................................................................
RINGKASAN EKSEKUT
IF...........................................................
DAFT AR
ISI ..............................................................................
BAB
PENDAHULUAN......................................................
A.
Gambaran Umum................................................
B.
C.
II
Makro...............................................
2. A spek
Mikro................................................
C. Pencapaian
Kinerja............................................
1. Non
Keuangan.............................................
a. Kegiatan Berdasarkan Unit
Layanan ........
b. Kegiatan Berdasarkan Unit
Pendukung
Layanan..............................................
......
2. Keuangan
.................................................
a. Realisasi Pendapatan Berdasarkan
Unit
Layanan..........................................
.....
b. Realisasi Biaya Berdasarkan Unit
Layanan.
c. Realisasi
Biaya .....................................
d. Realisasi
Investasi................................
e. Realisasi
Pendanaan..............................
D. Prognosa Laporan
Keuangan..............................
1. Neraca................................................
......
2. Laporan
Operasional...................................
3. Laporan Arus
Kas........................................
4. Catatan atas Laporan
Keuangan...................
BAB
III
b. Pendukung Pelayanan.......
E.
BAB
IV
BAB
V
PENUTUP.............................................................
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam
Rangka Melaksanakan Kegiatan Badan Layanan Umum
Daerah...............................................................
B. Kesimpulan..................................................
......
LAMPIRAN .....................................................................
.......
BAB I
PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum
..................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.......
B. Maksud dan T ujuan
..................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.......
C. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas
..................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.......
BAB II
KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
T AHUN ANGGARAN 2014
A. Kondisi
Lingkungan
yang
Mempengaruhi
Pencapaian Kinerja
Kondisi lingkungan kerja Rumah Sakit Kecamatan Sawah
Besar merupakan analisa kondisi lingkungan tempat
kedudukan Rumah Sakit saat ini.
1. Faktor Internal
Kekuatan
a. Menerapkan PPK BLUD
b. Mempunyai Pelayanan 2 spesialis dasar
c. Lokasi rumah sakit yang mudah dijangkau
d. Pelayanan penunjang memadai
e. Tersedianya SDM usia produktif yang
berpotensi dapat dikembangkan dengan
berbagai disiplin ilmu
f. Adanya tata kelola operasional Rumah Sakit
Keterbatasan
a. Rasio ketenagaan di bidang pelayanan dan
administrasi belum optimal
b. Sistem informasi rumah sakit belum optimal
c. .....
Faktor Eksternal
Peluang
Unsur
2
Pertumbuhan ekonomi (%)
T ingkat inflasi (%)
Pertumbuhan pasar (%)
T ingkat suku bunga pinjaman
(%)
Kurs
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
Asumsi
TA 2014
3
5%
4.9%
6.7%
9%
11.700
Fakta
TA 2014
4
5.1%
4.9%
6.8%
10.5%
11.711
Ket
5
2. Aspek Mikro
No
Unsur
Asumsi
TA 2014
3
Fakta
TA 2014
4
1
1.
2
Pembiayaan pelayanan publik Pembiayaan lewat
dapat
sebagai fungsi Public Service PSO
dilaksanakan
Obligation (PSO)
2.
3.
Ket
Belum
dilaksanakan
sampai saat ini
dikarenakan
belum adanya
peraturan
gubernur/
pemerintah yang
mengatur
berkaitan dengan
PSO RS
Tidak ada
Tidak ada
kenaikan tarif kenaikan
tarif
%...BOR....LOS...
4.
.peningkatan
......
pendapatan
(berdasarkan cost
recovery
rate)
Uraian
C. Pencapaian Kinerja
1. Non Keuangan
a) Berdasarkan Unit Layanan (jumlah
kunjungan)
No
1
1.
Realisasi
Target Realisasi
Jenis
s.d 31
Kinerja s.d 30 Juni
Layanan Satuan
Desember
TA 2014
2014
2014
2
Rawat
Jalan
a. P. Umum
b. P. Gigi
c. P. KB
d. P. KIA
e. P. MTBS
32.000
33.427
8.780
25.968
9.096
4.524
2.
Layanan 24
Jam
3.
Rawat Inap
4.
383
7.
Rumah
Bersalin
Laboratoriu
m
Apotek (jml
resep)
Radiologi
8.
EKG
831
9.
USG
1.177
5.
6.
27.237
15.567
Penca
paian
(%)
7=6/4
2. Keuangan
a)
No
Unit
Layanan
Anggaran
Tahun
2014 (Rp)
(target)
Realisasi
s.d
30 Juni
2014 (Rp)
Realisasi
s.d
31
Desember
2014
(Rp)
5
1.
Rawat
Jalan
283.134.000
2.
Rawat
Jalan Semi
spesialis
31.020.000
3.
Rawat
Jalan
Spesialis
17.090.000
4.
Rajal
Tindakan
Khusus
117.971.000
5.
Penunjang
145.468.000
Ranap
Lain-lain
Jumlah
Selisi
h
(%)
6
=(35)/3
Unit
Layana
n
Rawat
Jalan
.............
Dst.......
2
3
Anggaran
Tahun
2014 (Rp)
3
Realisas
i
s.d 30
Juni
2014
4
Prognosa
s.d
31
Desember
20X
5
Selisih
(%)
6
=(3-5)/3
Jumlah
Uraian
.....................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................................................................
.............
c) Realisasi Belanja
Komponen Belanja
Anggaran
Thn 2014
Realisasi
s/d 30
Juni 2014
Realisasi
s/d 31
Des 2014
5.255.685.000
Pencapaian
5
=(4)/(2)
Ket
6
513.149.059
700.116.516
d) Realisasi Investasi
1) Penerimaan Investasi
No Jenis Investasi
1
1. Pelepasan aset
a. Kendaraan
b. Mesin (termasuk
alat kedokteran
dan non)
2. Pencairan
investasi
a. Pencairan
deposito
b. Penjualan
surat
berharga
Realisasi
Anggaran
Pencapaian
s.d 30 Juni
Tahun
(%)
2014 (Rp)
2014 (Rp)
3
700.116.516
5=(4)/(3)
Ket
6
Jumlah
2)
Pengeluaran Investasi
Sumber Dana, Anggaran, dan Realisasi
N
o
Jenis
Investasi
1.
Tanah
2.
Peralatan
dan mesin
Gedung
dan
Bangunan
Kendaraan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
Perlengkap
an
dan
peralatan
kantor
Jalan,
irigasi,
dan
Aset sewa
guna
usaha
Surat
utang dan
surat
modal.
Deposito
jangka
waktu lebih
dari 12
bulan
Sistem
Informasi
Jasa layanan
Hibah
Kerjasama
APBD
Anggar
an
Tahun
2014
Reali
sasi
s/d ..
.
Anggar
an
Tahun
20XX
Realis
asi
s/d ...
Anggar
an
Tahun
20XX
Reali
sasi
s/d ...
Angg
aran
Tahun
20XX
Realisasi
s/d ...
Anggaran
Tahun
20XX
10
11
700.116.51
6
Lain-lain
Pendapatan
BLUD yang
sah
APBN
Pencapaian
(%)
Ket
16
17
Jumlah
Realis Anggara
Realisasi
asi s/d n Tahun
s/d ...
...
20XX
12
13
14
15
11
.
Dst.............
Jumlah
Uraian:
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.........................
BAB III
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
T AHUN ANGGARAN 2015
A. Kondisi Lingkungan yang Diprediksi
Mempengaruhi Pencapaian Kinerja
akan
1. Faktor Internal
a. Kondisi Pelayanan
1) Kekuatan:
2)
Kelemahan:
b. Kondisi
Keuangan
1) Kekuatan:
2)
Kelemahan:
2)
Kelemahan:
2) Kelemahan:
2. Faktor Eksternal
a. Peraturan Perundang-Undangan yang terkait
Copy dari
renstra.................................................................
............................................................................
..............................................................................
............
c. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah
Daerah
tentang
Sumber Daya Manusia (SDM)
Pergub
72/73/51/176.......................................................
............................................................................
..............................................................................
................................
d. Perkembangan sosial
pendidikan masyarakat
budaya
dan
tingkat
............................................................................
............................................................................
..............................................................................
............
e. Perkembangan teknologi, informasi dan
komunikasi
............................................................................
............................................................................
..............................................................................
............
f. Keadaan persaingan dengan lembaga
pelayanan yang sejenis
............................................................................
............................................................................
..............................................................................
............
Indikator Ekonomi
1.
Pertumbuhan ekonomi (%)
2.
T ingkat inflasi (%)
3.
Pertumbuhan pasar (%)
4.
T ingkat suku bunga pinjaman (%)
5.
Kurs (Rp)
6.
Dst .........................
Catatan:
uraian di atas d isi sesuai dengan kondisi BLUD dan
indikator ekonomi
Daerah setempat
Asumsi
TA
20XX+1
2. Aspek Mikro
No
Uraian
1.
Asumsi
TA
20XX+1
Unit
Layanan
...................
...................
...................
...................
Sasaran
Indikator
Target
Kegiatan
No
Sasaran
Indikator
Target
Kegiatan
Kemampua
n
penyelamat
an jiwa
Waktu
Maksimum Pelatihan,
tanggap
penambaha
5 menit
pemeriksaa
n dokter
n dokter
yang telah
(response
terlatih
time)
Penambaha
Rawat Inap meningkatn Pelayanan 100%
ya mutu
oleh dokter
n dokter
pelayanan
spesialis
spesialis dan
alat medis
yang
memadai
SASARAN
Jumlah Jam
kegiatan dilklat bagi
Pegawai
KEGIATAN
TARGET
Karyawan
mengikuti
kegiatan diklat
20 60%
PENCAPAIAN
Seluruh Karyawan
Seluruh
Karyawan
Pemenuhan media
pelatihan Kegiatan
pelatihan bagi
perawat
Persiapan pembuatan
ruang laboratorium
klinik , pembelian media
pendidikan
4 Media
Pelatihan
ii.
SASARAN
KEGIATAN
Jumlah Jam
kegiatan dilklat bagi
Pegawai
TARGET
Karyawan
mengikuti
kegiatan diklat
20 60%
PENCAPAIAN
Seluruh Karyawan
Seluruh
Karyawan
Pemenuhan media
pelatihan Kegiatan
pelatihan bagi
perawat
Persiapan pembuatan
ruang laboratorium
klinik , pembelian media
pendidikan
4 Media
Pelatihan
iii.
Unit Layanan
Farmasi
Indikator
Waktu tunggu pelayanan
Obat Jadi
Racikan
Tidak ada kesalahan pemberian
obat
Kepuasan pelanggan
Penulisan resep sesuai
formularium
iv.
Komite Medis
v.
SPI
Pencapaian
(rata-rata)
Ket
< 30
menit
< 60
menit
100%
14 menit
100%
26 menit
100%
99.90%
99.90%
> 80 %
100%
85%
99 ,95%
100%
99,95 %
Standar
No
Unit
Pendukung
Layanan
1
2
3
....................
....................
....................
Sasaran
Indikator
Target
Kegiatan
Unit
Pendukun
g
Layana
Akuntansi
2
3
....................
....................
No
Sasaran
T ertib
pelapor
an
keuanga
n
Indikator
Laporan
tepat
waktu
sesuai
standar
akuntansi
Target
100%
Kegiatan
Peningkat
an sistem,
pelatihan,
penyusuna
n SOP,
penempat
an
pegawai
sesuai
kompeten
Pelayanan........................................
3)
Dst....................................................................
E. Perkiraan Pendapatan
No
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sumber Pendapatan
2
Jasa Layanan (BLUD)
Hibah
Kerjasama
APBD (Subsidi)
APBN
Lain-lain Pendapatan BLUD yang
sah
Jumlah
Realisasi
Tahun
2014 (Rp)
Proyeksi
Tahun 2015
(Des 2015)
Rp.1
RP.
Rp.2
Rp.
Uraian:
RS.... pada tahun 2015 dalam proses usulan menjadi PPK
BLUD dan proses transisi tahap perencanaan anggaran,
maka :
1. untuk kebutuhan operasional sesuai dengan
pendapatan Jasa Layanan pada tabel diatas belum
dapat digunakan sampai mempunyai kode unit dan
kode pendapatan serta belanja sendiri
2. untuk memenuhi kebutuhan operasional sebesar diatas
mendapat hutang/pinjaman dari BLUD PKM .......
3. Perkiraan Belanja
Perencanaan Belanja RS.....masih tercatat
pada DPA Dnas Kesehatan sebagai berikut
:
a. Anggaran dari APBD (2)
....
.....
b. Belanja Operasional Layanan Umum (1)
Program
Kegiatan
Indikator
Target Kinerja
Input
Output
100 %
Outcome
100 %
Rp 140.000.000.000.-
Anggaran Belanja
Rincian Belanja
Komponen Belanja
Jumlah Anggaran
(Rp)
Jumlah
Satuan
Harga satuan
(Rp)
Tahun
71.400.000.000
71.400.000.000
Belanja Farmasi
Tahun
62.000.000.000
62.000.000.000
Tahun
5.600.000.000
5.600.000.000
Tahun
1.000.000.000
1.000.000.000
5 = (2X4)
4. Belanja Pemeliharaan
Belanja Pemeliharaan
140.000.000.000
Ket :
Belanja Pegawai sudah termasuk dalam Belanja rekruitmen.
kepegawaian. diklat. dan belanja gaji dokter.
Rincian Pengeluaran
Harga
Jumlah Satuan
Satuan
2
3
4
Jumlah
Pengeluara
n (Rp)
5=(2x4)
4. Pembelian Kendaraan
..........................
..........................
5. Pembelian Peralatan
Kantor
..........................
..........................
6. Pembangunan Jalan, Irigasi
dan Jaringan
..........................
..........................
7. Pembelian surat berharga
jangka panjang
..........................
..........................
8. Pembangunan/
Pengembangan Sistem
Informasi
..........................
..........................
9. Pembangunan/
Pengembangan sarana fisik
lainnya
..........................
..........................
Jumlah Pengeluaran
Investasi
Uraian:
...........................................................................................
...
...........................................................................................
...
...........................................................................................
...
................................
Komponen
No
Penerimaan
Pendanaa
n
1
2
1. Penarikan Pinjaman dari PKM
...........
2. Dst..............
Jumlah
Uraian:
Prognosa
Tahun
2014
3
Anggara
n
Tahun 2015
(Rp)
4
0 Rp. 2.0000.0000.000
2. Pengeluaran Pendanaan
Jumlah
Rincian Pengeluaran
Komponen
Pengeluara
Harga
Pengeluaran
Jumlah
Satuan
n (Rp)
satua
Pendanaa
n 4
1
2
3
5 = (2X4)
1. Pengeluaran
pembayaran hutang
a. Pokok...........
b. bunga dan
administrasi......
c. Komisi, provisi,
denda..........
2. Dst .
.....................
Jumlah
Uraian:
Pembayaran hutang berdasarkan penetapan SPD pada DPA
RS Kecamatan.......
1) biaya bunga;
2) biaya administrasi bank;
3) kerugian pelepasan aset;
4) kerugian penurunan nilai; dan
5) biaya non operasional lainnya.
No
Komponen Biaya
I.
Belanja Operasional
BLU
1.
1. Belanja Pegawai
Rekruitmen
Kepegawaian
2.
Diklat
2. Belanja Bahan
Belanja Farmasi
3.
Jasa
layana
n
Hibah
Kerjasam
a
APBD
APB
N
Lain-lain
Pendapatan
BLUD yang
sah
8
Jumlah
4.
II.
4. Belanja Pemeliharaan
Belanja Subsidi
Jumlah
BAB IV
PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2015
B. Neraca
NERACA
PROYEKSI PER 31 DESEMBER 2015
(dalam ribuan rupiah)
Prognosa
Perubahan
Proyeksi
per 31
per 31
Uraian
Desember
Jml
Desember
%
TA 20XX
(Rp)
2015(Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
I. ASET
A. Aset
1.
2.
pendek
3.
4.
5.
Lancar
Kas dan setara kas
Investasi jangka
Piutang usaha
Piutang lain-lain
Persediaan
Uang muka
Pendapatan yang
masih harus diterima
8.
Dst ....................
Jumlah Aset Lancar.
B. Investasi Jangka
Panjang
C. Aset Tetap
1.
Tanah
2.
Peralatan dan mesin
Hibah+belan
ja
6.
7.
3.
4.
5.
Gedung dan
Bangunan
Kendaraan
Perlengkapan dan
Hibah+belan
ja modal
peralatan kantor
6.
Jalan, irigasi, dan
jaringan
7.
Dst ...................
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi penyusutan
Nilai buku aset tetap
D. Aset Lain-lain.
1. Aset tak berwujud
2. Konstruksi dalam
pengerjaan
3. Dst................
Jumlah Aset Lain-lain
Jumlah Aset (A+B+C+D)
II. KEWAJIBAN
A. Kewajiban Jangka
Pendek
1.
Utang usaha
2.
Utang pajak
3.
Biaya yang masih
harus dibayar.
4.
Utang jangka
panjang (yang jatuh
tempo dalam satu
tahun)
5.
Pendapatan yang
diterima di muka
6.
Dst..................
Jumlah Kewajiban
Jangka Pendek
B. Kewajiban Jangka
Panjang.
1.
Utang jangka
panjang yang jatuh
tempo lebih dari
satu tahun
2.
Dst................
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang.
Jumlah Kewajiban (A+B)
III. EKUITAS
1.
Ekuitas terikat
a.
Ekuitas awal
b.
Surplus (Defisit)
s.d periode tahun
lalu.
c.
Surplus (Defisit)
tahun berjalan
2.
Terikat Permanen[1]
3.
Terikat Temporer[2]
4.
Hibah [3]
5.
Donasi
6.
Dst .................
Jumlah Ekuitas
Jumlah Kewajiban dan
Ekuitas (II + III)
[1]
Seperti: APBD yang untuk Investasi.
[2]
Seperti: APBD utk Gaji, operasional.
[3]
Hibah merupakan pemberian yang berasal dari pemerintah/ pemerintah
daerah lain.
C. Laporan Operasional
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
LAPORAN OPERASIONAL
PROYEKSI TAHUN ANGGARAN 20XX+1
(dalam ribuan rupiah)
Progno
Proyeksi
Perubahan
sa TA
Komponen
TA (20XX
20XX
+ 1) (Rp) Jml (Rp)
%
(Rp)
1
2
3
4
5
Pendapatan
Jasa layanan
Hibah
Hasil Kerjasama
Pendapatan dari APBD
Pendapatan dari APBN
Lain-lain pendapatan
BLUD yang sah
Jumlah Pendapatan
(1+2+3+4+5+6)
B. Biaya Operasional
1.
Biaya pelayanan
2.
Biaya umum dan
administrasi
Jumlah Biaya Operasional
(1+2)
Surplus (Defisit) Setelah
Biaya Operasional (A-B)
C. Pendapatan Non
Operasional
D. Biaya Non
Operasional
Surplus (Defisit) sebelum
pos Keuntungan/Kerugian
Surplus /(Defisit) Sebelum
Pos-Pos Luar Biasa
1.
Pendapatan dari kejadian
luar biasa
2.
Biaya dari kejadian luar
biasa
Surplus (Defisit) Tahun
Berjalan Bersih
D.
1.
2.
3.
4.
Jasa layanan
Hibah
Hasil Kerjasama
Pendapatan dari
APBD
5. Pendapatan dari
APBN
6. Lain-lain
pendapatan BLUD
yang sah
Arus Kas Keluar
1. Biaya layanan
2. Biaya umum dan
administrasi
3. Biaya lain-lain
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Operasional
B. Arus Kas Dari
Aktivitas Investasi
Arus Kas Masuk
1. Hasil penjualan
aset tidak lancar *)
2. Hasil investasi
3.
Dst ........................
.
Arus Kas Keluar
1. Perolehan aset
tetap
2. Pembelian
investasi
3.
Dst ........................
...
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari
Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk
1. Penerimaan
Pinjaman
2. Dst ..........
b. Piutang usaha
c. Piutang lain-lain
d. Persediaan
e. Uang muka
f. Pendapatan yang
masih harus
diterima
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Operasional
B. Arus Kas Dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1. Hasil penjualan
aset tidak lancar
*)
2. Hasil investasi
3. Dst ..................
Arus Kas Keluar
1. Perolehan aset
tetap
2. Pembelian
investasi
3. Dst .............
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari
Aktivitas Pendanaan
Arus Kas Masuk
1. Penerimaan
Pinjaman
2. Dst ..........
Arus Kas Keluar
1.
Pembayaran
pinjaman
2.
dst..........
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan)
Kas Bersih
Kas dan Setara Kas Awal
E.
Prognosa
per 31
Desember
TA 20XX
(Rp)
2
Proyeksi TA
(20XX + 1)
(Rp)
3
Tabungan Bank........
Deposito Bank..........
Deposito Bank..........
Jumlah
Prognosa
per 31
Desember
TA 20XX
(Rp)
2
Proyeksi TA
(20XX + 1)
(Rp)
3
3) Dst..................
b. Penjelasan Atas Informasi Lainnya
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................................................
BAB V
PENUTUP
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam
Implementasi Kegiatan Badan Layanan Umum
Daerah
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................................................
B. Kesimpulan
.........................................................................................
.........................................................................................
................................................................................
...................................,
......................(20XX+1)
BLUD.............
Pemimpin BLUD
(.............................)