1

REFERAT
PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti
Program Pendidikan Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi

Di susun oleh :
NITA MARTA HARDIANTY
FAA 110 028

Pembimbing :
dr. MIKKO U. LUDJEN, SpOG,. M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN PEREMPUAN

RSUD DR. DORIS SYLVANUS/FK-UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PALANGKA RAYA
2015

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN
Nama

: Nita Marta Hardianty

NIM

: FAA 110 028

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Palangkaraya

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Periode Kepaniteraan Klinik

: 6 Juli 26 September 2014

Judul Referat

: Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Diajukan

Pembimbing

: dr. MIKKO U. LUDJEN, SpOG,. M. Kes

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Disetujui :
Pembimbing Materi

dr. MIKKO U. LUDJEN, SpOG,. M. Kes

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan referat dengan judul PENYAKIT JANTUNG
PADA KEHAMILAN ini akhirnya dapat diselesaikan.
Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di
bagian Ilmu Kebidanan dan kandungan Periode Juli September 2015 di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.
Pada kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Mikko U.
Ludjen, SpOG,. M. Kes selaku pembimbing utama saya serta kepada, dr. Sigit
Nurfianto, Sp. OG (K), dr. Rully P.Adhie, SpOG., M.Si. Med, dr. Ida bagus Wicaksana,
Sp.OG, dr. Yahlenadiharty, Sp.OG, dan dr. Don F.B Leiden, Sp.OG., MMR yang turut
membimbing dan membantu saya dalam penyusunan referat ini.
Referat ini di susun dengan kemampuan saya yang terbatas, maka saya harapkan
kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan Referat ini dan semoga dapat berguna
untuk kita semua.

Palangka Raya, 24 Agustus 2015

Nita Marta Hardianty

FAA 110 028

DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................... iii
DAFTAR ISI.................................................................................................................. iv
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................................v
DAFTAR TABEL ......................................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................3
I.

Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan..............................................................3

II.

Perubahan Kardiovaskular pada Kehamilan Normal ............................................5

III. Klasifikasi Penyakit Jantung .................................................................................8

IV. Diagnosis .............................................................................................................11
V. Penatalaksanaan ..................................................................................................13
VI. Komplikasi ..........................................................................................................29
VII. Prognosis .............................................................................................................30

BAB III KESIMPULAN...............................................................................................31

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................32

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan ........................................

Gambar 2 Classification of maternal cardiovascular risk : principles ...........

15

Gambar 3 Modified WHO Classification Maternal Cardiovascular Risk .......

16

DAFTAR TABEL
Tabel 1 Temuan-Temuan Umum Pada Kehamilan Normal ............................

Tabel 2 Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut NYHA ....................

Tabel 3 Stadium Gagal Jantung menurut ACC/AHA ......................................

Tabel 4 Tanda dan Gejala Umum pad Kehamilan dengan Penyakit Jantung ..

10

BAB I
PENDAHULUAN

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik

dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat
terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta, dan rahim.
Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardivaskular,
urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal sistem kardiovaskular yang
dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan memberikan gejala dan tanda
yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan ini bila terjadi pada wanita hamil
dengan kelainan jantung sebelumnya akan menyebabkan perubahan yang tidak dapat
ditoleransi oleh tubuh ibu.1
Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu. Penyakit
jantung merupakan penyebab kematian terbanyak pada wanita di Amerika Serikat dan
merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia 25 44 tahun. Penyakit
jantung berpengaruh pada sekitar 1 % dari kehamilan, dengan angka kematian maternal
menurut Sach sebanyak 0,3 dari 100.000 di Massachusetts. Namun menurut Tillery angka
kematian maternal mencapai 10 25 % walaupun adanya perkembangan diagnosis dan
penanganan penyakit kardiovaskular maternal pada zaman sekarang Penyakit ini
berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat, penyakit jantung
berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan.2,3
Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung adalah
penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun. Gangguan
jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1 persen dari kehamilan
serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas ibu.
Sebagai contoh, Chang dkk (2003) melaporkan bahwa pada tahun 1991 hingga 1999,
kardiomiopati bertanggung jawab atas 8% dari 4200 kematian yang berhubungan dengan
ibu hamil di Amerika Serikat. Dari Brasil, Avila dan rekannya (2003) melaporkan angka
kematian ibu menjadi 2,7 persen dalam 1000 kehamilan dengan komplikasi penyakit
jantung. Selain kematian ibu, gangguan jantung juga menyumbang 7,6 persen dari

morbiditas berat obstetrik yang didiagnosis selama rawat inap untuk kelahiran di
Amerika Serikat pada tahun 1991-2003.3
Gangguan kardiovaskular yang paling umum bermanifestasi selama kehamilan
adalah hipertensi, miokarditis, penyakit katup dan kongenital, disaritmia, kardiomiopati,
diseksi arteri, penyakit tromboembolik, dan penyakit jantung.3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

I.

Perubahan Fisiologis Hemodinamik Selama Kehamilan

Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskuler
untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik dari ibu dan bayi. Hal ini
termasuk dalam peningkatan jumlah total darah dalam tubuh, curah jantung dan
penurunan tekanan resistensi perifer serta tekanan darah. Perubahan ini
mengakibatkan peningkatan beban hemodinamik pada jantung ibu dan dapat
menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit jantung. Adaptasi
kardiovaskular ini

sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita

dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan
pemburukan klinis selama masa kehamilan5,6
Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut
jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Volume plasma mencapai puncaknya sekitar 40%
dari Volume plasma awal pada masa gestasi 24 minggu. Peningkatan curah
jantung sekitar 30-50 % normal pada masa kehamilan. Peningkatan volume
plasma ini tidak proporsional dengan penambahan massa sel darah merah dimana
volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar dibanding peningkatan sel
darah merah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan terjadinya
hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin, sehingga mengakibatkan
anemia fisiologis dalam kehamilan dan menambah beban jantung.1,5,6
Pada awal kehamilan peningkatan curah jantung diakibatkan karena
peningkatan volume sekuncup, tetapi setelah masa gestasi 32 minggu, stroke
volume menurun akibat pembesaran uterus yang menekan vena kava inferior.
Penekanan vena kava inferior ini mengakibatkan penurunan aliran darah balik
vena ke jantung sehingga mengurangi preload dan berdampak akan terjadinya
hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine, karena alasan
inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.1,7

10

Jadi pada akhir kehamilan curah jantung sangat tergantung pada denyut
jantung karena pengurangan volume sekuncup. Denyut jantung mulai meningkat
saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32
minggu dan terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Takikardia
akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah
koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan
oksigen pada miokardium. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Jadi wanita dengan penyakit
jantung koroner, gejalanya akan bertambah berat selama kehamilan.1,5
Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester
kedua (sebagai akibat dari estrogen, progesteron, prostasiklin, atrial natriuretic
peptides, dan endothelial nitric oxide) sehingga tekanan darah sistemik biasanya
menurun pada awal kehamilan dan tekanan darah diastolik biasanya 10 mmHg di
bawah garis normal pada trimester kedua, tetapi kembali naik ke batas normal
secara perlahan pada trimester ketiga. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama
yang terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung,
peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.1,5,6

Gambar 1. Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan.

11

Selama persalinan, terjadi peningkatan curah jantung ( 15 % selama kala I

dan 50% selama kala II ) yang diakibatkan rasa takut, cemas, nyeri selama
persalinan dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus akan mengembalikan darah 300
500 ml dari uterus ke sirkulasi sistemik. Respon simpatis dari rasa takut, cemas
dan nyeri akan menaikkan denyut jantung dan tekanan darah yang akan
meningkatkan curah jantung. Curah jantung lebih banyak meningkat selama
kontraksi dibandingkan dengan di antara kontraksi.6,8
Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi
sistemik akibat hilangnya kompresi vena kava inferior dan kontraksi uterus yang
mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik. Pada kehamilan normal, mekanisme
kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat
perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah
yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru.
Dalam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler
dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering
terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah
jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.1, 8

II. Perubahan kardiovaskular pada kehamilan normal

Perubahan hemodinamik selama kehamilan dimaksudkan untuk meningkatkan aliran
darah ke unit fetoplasenta. Perubahan ini mengakibatkan beban hemodinamik pada
jantung ibu dan dapat menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit jantung.
Adaptasikardiovaskular ini

sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita

dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan
pemburukan klinis selama masa kehamilan.2
Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan volume
darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak awal kehamilan minggu ke-6 dan terus
meningkat sampai mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu, kemudian
menetap sampai aterm. Sebagian besar, peningkatan volume darah ini menyebabkan
meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos, dan sistem vaskular kulit
yang tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.1,2

12

Hormon memediasi peningkatan volume plasma yang tidak proporsional dengan

massa sel darah merahdimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar
dibanding peningkatan sel darah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan
terjadinya

hemodilusi

dan

menurunnya

konsentrasi

hemoglobin,

sehingga

megakibatkananemia fisiologis dalam kehamilan.Peningkatan volume darah ini

mempunyai dua tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernapasan, nutrien
dan metabolit ibu dan janin, dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak
saat kelahiran.1,2
Pada awal kehamilan, peningkatan cardiac output (CO) berhubungan dengan
peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan denyut jantung
menjadi faktor utama pada peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat usia
kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu. Hal ini
terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Peningkatan CO terjadi oleh
karena 3 faktor yaitu peningkatan preload dikarenakan volume darah yang bertambah,
pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskular sistemik, dan
peningkatan denyut jantung maternal 10-15 denyut permenit. SV meningkat selama
trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi
vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar 10 mmHg di bawah
baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi
mediator lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide, serta penurunan resistensi vaskular
sistemik akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan plasenta.1,2,4
Kontraksi uterus, posisi (miring kiri atau supinasi), nyeri, cemas, perdarahan, dan
involusi uterus menyebabkan perubahan hemodinamik yang cukup bermakna pada saat
inpartu dan pasca persalinan. Peningkatan CO terjadi sekitar 15% pada awal inpartu, 25%
saat kala I, dan 50% selama usaha mengedan. Setiap uterus berkontraksi, akan dialirkan
300-500 ml darah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV meningkat, dengan resultan
peningkatan CO bertambah 50%. Konsumsi oksigen meningkat 3 kali lipat. Perubahan
curah jantung kurang memberikan gejala jika pasien dalam posisi terlentang dan
menerima analgesia yang memadai.2,4
Peningkatan keseluruhan denyut jantung pada trimester ketiga rata-rata 10 sampai 20
kali permenit. Tekanan arteri sistemik turun selama trimester pertama, tetap stabil selama

13

trimester kedua, dan kembali ke tingkat pregestational sebelum persalinan. Penurunan

tekanan diastolik yamg melebihi penurunan tekanan sistolikmenyebabkan pelebaran
tekanan nadi. Sindrom supine hipotensi atau uterocaval terjadi pada 0,5-11% kehamilan
dan berhubungan dengan oklusi akut vena cava inferior oleh uterus gravid dalam posisi
terlentang, dan itu ditandai dengan penurunan signifikan tekanan darah dan detak
jantung. Pasien biasanya mengeluh sakit kepala ringan, mual, pusing, bahkan sinkop pada
kasus yang ekstrim. Gejala dapatberkurang dengan mengubah ke posisi telentang kiri
lateral.2,5
Segera setelah melahirkan, tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure)
meningkat karena adanya dekompresi vena kava inferior dan kembalinya darah dari
uterus ke dalam sirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% CO pada awal
pasca persalinan dikarenakan autotransfusi yang berhubungan dengan involusi uterus dan
resorpsi dari edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis. Sebagian besar
perubahan hemodinamik kembali ke tingkat sebelum hamil setelah 2 minggu
postpartum.2,4,5
Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu peningkatan
konsentrasi faktor koagulasi, fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya
fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko kejadian
tromboemboli. Selain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh pembesaran
uteus meningkatkan tromboembolisme.4
Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.2

Gejala

Pemeriksaan Fisik

EKG

Lelah, penurunan tingkat aktifitas

Nyeri kepala ringan, pingsan
Palpitasi
Dispnea, ortopnea
Distensi vena jugularis
Peningkatan intensitas S1, penambahan berlebihan
Midsistolik, ejeksi tipe murmur (linea sternalis kiri bawah atau
di atas paru-paru
Bunyi jantung S3
Murmur continu (dengungan vena sentral, mammary souffle)
Impuls ventrikel kiri cepat, difus, berpindah
Impuls ventrikel teraba
Deviasi axis QRS
Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III
Sinus takikardi, aritmia

14

Radiologi

Echocardiografi

Jantung tampak horizontal

Peningkatan marker paru
Peningkatan rendah dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri
Peningkatan sedang ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan
atrium kiri
Regurgitasi trikuspid dan mitral

Wanita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengakomodasi perubahanperubahan yang terjadi selama kehamilan tersebutsehingga menyebabkan disfungsi
ventrikuler yang berakhir pada gagal jantung kardiogenik. Sedikit wanita dengan
disfungsi jantung dapat mengalami gagal jantung sebelum pertengahan kehamilan. Pada
sebagian wanita, gagal jantung dapat terjadi setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu,
dimana saat tersebut dapat menginduksi hipervolemia dan cardiac output mencapai
maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung umumnya terjadi saat peripartum ketika
sejumlah kondisi obstetrik umum menempatkan beban yang tak seharusnya pada fungsi
jantung.5

III. Klasifikasi Penyakit Jantung

II.1 Klasifikasi Berdasarkan Fungsional
Tidak ada tanda klinis yang dapat digunakan untuk mengukur secara pasti kapasitas
fungsional jantung. Klasifikasi klinis dari New York Heart Association (NYHA) pertama
dipublikasikan pada tahun1928 dan telah direvisi sebanyak 8 kali hingga tahun 1979.
Klasifikasi ini didasarkan pada disabilitas pasien pada masa lalu dan kiniserta tidak
dipengaruhi oleh tanda fisik.5
Tabel 2. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart
Association (NYHA).2-5
KELAS

DESKRIPSI

Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas fisik.
Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri
angina.
Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan aktivitas fisik.
Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan
kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

15

Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman
saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan kelelahan, palpitasi,
dispnu, atau nyeri angina.
Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk melakukan semua
aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istrahat. Jika aktifitas
fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.
Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit
jantung. Pasien dengan NYHA kelas 1 dan 2 memiliki risiko komplikasi yang lebih
sedikit jika dibandingkan dengan kelas 3 dan 4.4

II.2 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi

Berdasarkan

etiologinya,

penyakit

jantung

pada

kehamilan

berdasarkan

diklasifikasikan menjadi:
1. Penyakit jantung kongenital
a. Penyakit jantung kongenital asianotik
b. Penyakit jantung kongenital sianotik
2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)
a. Penyakit jantung rematik
b. Penyakit jantung koroner
3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum.
II.3 Klasifikasikan Berdasarkan Kelaianan Anatomis
Menurut American College of Cardiology/ American Heart Association
ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal jantung dibagi menjadi 4 stadium yaitu
A, B, C, dan D.5
Tabel 3. Stadium Gagal Jantung Menurut ACC/AHA.4,5
STADIUM

DESKRIPSI
Pasien dengan risiko tinggi berkembang menjadi
gagal jantung karena adanya kondisi yang
berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya
abnormalitas
struktural
atau
fungsional
perikardium, miokardium, atau katup jantung dan
tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal

CONTOH
Hipertensi sistemik, penyakit
arteri koroner, DM, riwayat
terapi obat kardiotoksik, atau
penyalahgunaan alkohol, riwayat
demam
reumatik,
riwayat
keluarga kardiomiopati.

16

jantung.
Pasien dengan penyakit jantung struktural yang Fibrosis atau hipertropi ventrikel
erat hubungannya dengan berkembangnya gagal kiri,
dilatasi
atau
jantung tetapi tidak pernah menunjukkan tanda hipokontraktilitas ventrikel kiri,
atau gejala gagal jantung.
penyakit
katup
jantung
asimptomatik, infark miokard
sebelumnya.
Pasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki Dispnu atau kelelahan akibat
gejala gagal jantung berhubungan dengan penyakit disfungsi sistolik ventrikel kiri,
jantung struktural yang menyertainya.
pasien
asimptomatik
yang
menjalani terapi untuk gejala
gagal jantung sebelumnya.
Pasien dengan penyakit jantung struktural lanjutan Pasien yang menjalani rawat
dan didapatkan gejala gagal jantung saat istrahat inap berulang karena gagal
meski dengan terapi medis maksimal dan jantung
atau
tidak
bisa
memerlukan intervensi khusus.
dipulangkan secara aman dari
rumah sakit, pasien menunggu
transplantasi jantung, pasien
dengan dukungan intravena
secara berkelanjutan atau dengan
alat bantu sirkulasi mekanik.

Tabel 4. Tanda dan Gejala Umum pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung. 2,5

Gejala

Pemeriksaan Fisik

EKG
Radiologi

Sesak napas yang progresif dan memburuk

Batuk dengan sputum berbusa merah muda (hemoptysis)
paroxysmal nocturnal dyspnea
nyeri dada bila beraktivitas
pingsan yang didahului palpitasi atau latihan
Sianosis
Clubbing finger
Pulsasi vena abnormal
Distensi vena jugular persisten
Bunyi S2 tunggal
Murmur sistolik yang keras, kadang dijumpai murmur diastolik
Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps
Friction rub
Tanda Hipertensi pulmonal
Aritmia signifikan dan persisten
Blok jantung
Kardiomegali
Edema pulmonal

17

IV. Diagnosis
a.

Anamnesis
Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas berkurang dan

merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat badan
yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada kehamilan.
Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari kompresi mekanik
dari rahim yang hamil pada vena cava inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena
ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester ketiga. Gejalalain yang sering
dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik
dari rahim yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini
diduga berhubungan dengan sirkulasi hiperdinamik kehamilan.2
Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang
kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang
diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan
kateterisasi jantung), dan riwayatoperasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit jantung
penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis
pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus
eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada,
dan edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenaiada tidaknya
riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau
kematian mendadak pada anggota keluarga.2

b. Pemeriksaan Fisik
Hiperventilasi adalah fenomena umum dalam kehamilan yang mungkin berhubungan
dengan efek progesteron pada pusat pernapasan. Penting untuk membedakan
hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal jantung kongestif.
Bibasilar crackles biasanya terdengar di kehamilan normal yang dihasilkan dari
atelektasis yang berkembang dari kompresi basal pulmonal karena pembesaran rahim dan
selanjutnya meningkatkan tekanan intraabdomen.2
Impuls ventrikel kiri mudah teraba, cepat, dan tidak terus menerus. Pulsasi perifer
sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi aorta.

18

Pulsasi vena jugularis distensi, dengan penonjolan a dan puncak v, dengan penurunan
cepat x dan y. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema kaki. Hal ini terjadi
sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma dengan peningkatan seiring
dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat.2
Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang
menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus
diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan deformitas pectus
pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri.
Bunyi jantung pertama biasanya terpecah (yang dapat disalahartikan sebagai bunyi
jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis,
sedangkan bunyi jantung pertama intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat
pertama. Bunyi jantung kedua terpecah dapat diartikan sebagai defek septum atrium,
sedangkan suara paradoks terpecah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang
berat atau blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan.
Bunyi jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik
mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil
paling dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur
yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri
bawah dan di atas area pulmonal. Murmur jinak kontinyu, seperti dengungan vena
servikal rahim dan mammary souffl, juga disebabkan oleh adanya peningkatan aliran
sekunder terhadap perubahan hemodinamik dari kehamilan. Dengung vena terbaik
terdengar di fossa supraklavikula kanan, dan mammary souffl paling baik diauskultasi di
payudaera atas pada kehamilan akhir. Murmur diastolik terdengar selama kehamilan
memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG Doppler.2

c. Pemeriksaan Elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang
sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T
lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil
normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang
nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.1,2,4

19

d. Pemeriksaan Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko terhadap
ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak
dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. Semua
pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan
radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau
malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat
diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal
mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.1,2,4

V. Penatalaksanaan
a. Evaluasi Kardiovaskular selama Kehamilan
Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses,
tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki
konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk
mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang merugikan
selama kehamilan, persalinan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara umum, semua
perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana perawatannya
dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli genetika klinis, dan
neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus berkonsultasi dengan
dokter mereka sebelum mereka menjadi hamil. Konseling prakonsepsi memungkinkan
untuk waktu yang optimal untuk pembuahan, selesai semua prosedur diagnostik
sebelumnya (khususnya yang melibatkan paparan radiasi berbahaya), penghentian obat
teratogenik, dan penjadwalan perbaikan / operasi paliatif sebelum hamil.2
Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian status
fungsional (New York Heart Association kelas fungsional) dan optimalisasi rejimen
medis.

Pemeriksaan

penunjang

yang

dapat

dilakukan

adalahx-ray

dada,

elektrokardiogram, dan dua echocardiographyDoppler.2

Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik selama
trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti paru,

20

penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi jantung

kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan
menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin,
diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2

b. Antepartum
Wanita dengan penyakit jantung sebelum memutuskan untuk hamil, sebaiknya
terlebih dahulu dikonsultasikan dengan dokter. Mortalitas maternal umumnya
bervariasi sesuai dengan status fungsional jantung selama onset kehamilan, namun
dapat bertambah tinggi seiring dengan bertambahya umur kehamilan.3
Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas
fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita
penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan yang
abnormal harus dicegah.1
Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar
namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan denyut
jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat badan
yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan saturasi
oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.1
Evaluasi

resiko

kehamilan

pada

wanita

dengan

penyakit

jantung

direkomendasikan menggunakan klasifikasi resiko modifikasi dari WHO ( World

Health Organization ). Klasifikasi resiko ini mencakup semua faktor resiko
kardiovaskular maternal termasuk penyakit jantung sebelumnya dan komorbiditas
lainnya.5

21

Gambar 2. Classification of maternal cardiovascular risk : principles

Pada wanita dengan resiko WHO kelas I, Resiko mortalitas maternal sangat
rendah, wanita dengan resiko WHO kelas II mempunyai resiko mortalitas maternal
yang rendah sampai sedang, dan direkomendasikan follow up kehamilannya tiap
trisemester. Pada wanita dengan resiko WHO kelas III, ada resiko tinggi akan
komplikasi pada maternal, dan sangat direkomendasikan membutuhkan advis dari
dokter spesialis jantung dan kandungan, sedangkan pada wanita dengan resiko WHO
kelas IV, kehamilan dikontraindikasikan, tetapi bila wanita tersebut hamil dan tidak
mau melakukan terminasi, maka control tiap bulan yang ketat harus dilakukan5

22

Gambar 3. Modified WHO Classification Maternal Cardiovascular Risk5

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara lain :
sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel kanan dan
sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.1
American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan empat
konsep yang mempengaruhi penanganan wanita dengan penyakit jantung, yaitu :2
1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada awal
trimester ketiga.
2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.
3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada trimester
kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada akhir kehamilan.
4. Hiperkoagubilitas. Perhatian khusus diberikan pada wanita yang membutuhkan
antikoagulan derivat koumarin sebelum kehamilan.
Penanganan antepartum termasuk kunjungan ke klinik jantung-kebidanan,
istirahat yang cukup, diet tinggi protein, rendah garam dan pembatasan cairan pada

23

trimester II dan III, perbaikan keadaan umum ( roboransia dan anti anemia ), pencegahan
infeksi, evaluasi pemberian digitalis, evaluasi terminasi kehamilan dan pembedahan
jantung. Pasien diharuskan segera melapor ke dokter bila ditemukan gejala infeksi
saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada demam. 1,9
Prinsip

umum

manajemen

kehamilan

pada

wanita

dengan

penyakit

kardiovaskular11

STAGE

PRINSIP PENANGANAN

Sebelum Konsepsi

Identifikasi kondisi kardiovaskular dan kelas fungsional. Mendapatkan

evaluasi dari kardiologist
Disarankan untuk melakukan koreksi bedah bila dibutuhkan
Konseling tentang prognosis dari keberhasilan persalinan, termasuk
keselamatan ibu dan kelainan janin
Mengevaluasi kehamilan kedepannya
Mengevaluasi medikasi dan mendiskusikan resiko dan keuntungan tiap
medikasi dengan kardiologis dan pasien
Memberikan konseling kontrol kehamilan agar mencegah kehamilan yang
tidak diinginkan

Trimester I

Melakukan

evaluasi

yang

multidisiplin

dengan

kardiologis

dan

perinatologis
Konseling tentang resiko mortalitas dan morbiditas ibu, dan juga
prognosis keberhasilan kehamilan
Mengevaluasi ulang medikasi dengan kardiologis, untuk meninimalkan
resiko kelainan fetus tanpa menganggu status kardiovaskular ibu
Menghindari terapi intervensi yang dapat ditunda hingga trimester ke II
( Contoh : Fluoroskopi )
Mengevaluasi opsi terminasi kehamilan jika terdapar resiko mortalitas dan
morbiditas yang tinggi terhadap ibu
Mendiskusikan untuk rujukan ke tempat dengan fasilitas yang lebih baik
Trimester II

Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi akan adanya penyakit jantung bawaan pada fetus dengan
fetal ultrasound lvl II
Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal ultrasound
Mengatur dosis medikasi untuk mempertahankan level terapeutik
Membatasi

aktivitas

kardiovaskular

maternal

untuk

mempertahankan

stabilitas

24
Trimester III

Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal ultrasound
Menkonsultasikan dengan ahli anestesi mengenai persalinan
Melakukan pertemuan dengan ahli lain selama kehamilan dan persalinan
untuk merencanakan manajemen persalinan
Mengevaluasi resiko dan keuntungan induksi persalinan, persalinan
spontan dan sektio sesaria elektif
Jika diberikan antikoagulan, ganti dengan unfractionated heparin

Selama Persalinan

Monitoring yang ketat oleh ahli multidisiplin tim

Penanganan nyeri yang adekuat
Monitoring kondisi kardiovaskular maternal dan status cairan pada
keadaan seperti di ICU

Post Partum

Monitoring hemodinamik dalam keadaan seperti di ICU

c. Intrapartum
Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan bebas
nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala penderita
penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik yang invasif dengan
pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis.1,9
Selama persalinan penderita harus ditopang dengan bantal yang cukup untuk
membantu pernapasan, usahakan tersedianya oksigen yang dapat diberikan secara
intermitten atau terus menerus bila terdapat sesak napas atau sianosis. Kalau perlu ahli
jantung mendampingi proses partus. Sedasi dan analgesia yang cukup dengan morfin
sangat diperlukan. Metode persalinan bila sudah aterm dapat dipercepat dengan
pemecahan ketuban atau pada persalinan pervaginam dengan mempercepat kala II, forsep
atau episiotomi. Cara anastesi dapat dipilih antara regional, spinal, kaudal, atau pudendal
maupun umum.9
Pada kala II, mengedan dengan menafan nafas harus dilarang, karena
bertambahnya curah jantung selanjutnya harus dihindari. Pemakaian forsep sedini
mungkin sebaliknya sangat diperlukan. Pemakaian suntik ergometrin harus dihindarkan
karena bila diberikan secara IV akan menyebabkan kontraksi uterus yang tonik dan
meningkatkan aliran darah balik.9

25

Pada relaksasi uterus dan perdarahan yang besar lebih aman memberikan
oksitosin. Setelah kala III, harus diperhatikan tanda-tanda dekompensasi atau edema paru
karena saat inilah yang paling rawan pada proses persalinan. Tata laksana gagal jantung
akut berupa : posisi duduk, anastesi kaudal terus menerus, oksigen, digitalis (
sebaiknya setelah ada indikasi tegas dari kardiologis ) , lakukan observasi yang ketat (
perhatikan tekanan darah, nadi, pernapasan, balans cairan, elektrolit, anemia dan
sebagainya ).9
Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan adalah :1
1. Diagnosis yang akurat
2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri
3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan
a. Hindari partus lama
b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang
4. Pertahankan stabilitas hemodinamik
a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan
b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi
c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.
5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia epidural
dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.
6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.
7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.
8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan penggantian
cairan yang dini dan sesuai.
9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian diuresis
yang agresif namun pelu hati-hati.

d. Puerperalis
Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko maksimum
untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien harus dipantau untuk
mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia. Perdarahan

26

postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi yang menjadi

lebih serius bila ada kelainan jantung.3,9
Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala III.
Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari penurunan
tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh
dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan
hipertensi sementara.1,9
Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap
keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi sentral
dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan kepada penderita
yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi
oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya menandakan adanya edema
paru.1,9
Penderita harus mendapat istirahat yang cukup dan diberikan pencegahan dengan
antibiotik terhadap kemungkinan infeksi, termasuk endokarditis. Penderita dengan kelas
fungsional NYHA I dan II diusahakan untuk mobilisasi dini, pemberian obat-obat
kardiovaskular dievaluasi lagi, selanjutnya ditentukan follow up dan prognosis untuk
kehamilan selanjutnya. Harus dicegah terjadinya dekompensasi kordis, dan perhatikan
pula cara perawatan bayi, termasuk rawat rumah pada saat penderita dipulangkan.9

e. Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular

1. Diuretik
Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat
dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan
hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering
digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid. Diuretik tidak boleh digunakan
untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.1,6
Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal paroksismal
dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan. Komplikasi ibu terhadap
terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil seperti kontraksi volume, alkalosis
metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia,

27

dan pankreatitis. Sebuah diatesis perdarahan dan hiponatremia telah dilaporkan pada
neonatus dari ibu yang telah mengkonsumsi diuretik thiazide selama kehamilan.6

2. Obat Inotropik
Digoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada kontrol
di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada kehamilan.
Digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada janin lebih kurang
sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil, akan
menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang
tidak hamil. Jika efek yang diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam
serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada
miometrium sama dengan efek inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi
dalam ASI.1,6
Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standar seperti
dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya membahayakan
janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan mestimulasi kontraksi uterus.
Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak mempengaruhi
aliran darah ke uterus.1

3. Vasodilator
Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload
emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi yang
kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan mudah
ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut segera
dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika semua intervensi
lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan ibu. Bahkan di bawah
kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena metabolisme agen ini untuk
tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan keracunan sianida janin pada model
binatang, akan tetapi tidak menjadi problem yang signifikan pada manusia.1,6
Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat
parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aotral atau

28

mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan calcium chanel
blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan terhadap janin tidak
dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan karena obat ini
menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Hingga kini,
tidak ada data yang melaporkan mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan
penghambat angiotensi II.1

4. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat menurunkan
darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan plasenta yang kecil
serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat badan lahir
rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak
mendukung hal ini dan obat penghambat beta telah banyak digunakanpada wanita
hamiltanpa efek yang merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat
beralasan.1
Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun mungkin ada
tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka diberikan. Sesekali
kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, dan hipoglikemia juga telah dilaporkan,
terutama setelah penggunaan jangka panjang dari propanolol. Beta blocker tidak
berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan kongenital.
Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam ASI.
Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang baru
lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.6

5. Obat Anti Aritmia

Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan semasa
kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat kalsium.
Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman
sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk menghindarkan
penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan. Bila diperlukan
untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat digunakan.1

29

Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien
telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5 mikrogram/liter. Untuk
itu, direkomendasikan

untuk

memelihara kadar lidokain

mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.

darah

pada ibu

Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena
mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena
tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai amiodaron
mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.1

6. Antikoagulasi
Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih lanjut,
pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan risiko untuk
terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli vena mungkin
sebanyak5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah melahirkan.1,6
Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan
heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian warfarin
pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan.
Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk
menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet ternyata
meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahn maternal dan dapt melewati
plasenta. Selain itu, warfarin juga memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk
warfarin embryopathy dan kelainan sistem saraf yang terdiri dari displasia garis tengah
punggung dan perut serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama.1,6
Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya
antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan agen
yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukanevaluasi pada 100 kehamilan
terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin yang dilahirkan
dengan efek samping heparin.Sembilan adalah kelahiran prematur, yang memiliki hasil
akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi komorbiditas yang dirasakan menjadi
faktor risiko komplikasi lainnya.6

30

Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu tidak
menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI. Akibatnya, kedua
obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.6

f. Manajemen Umum
Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan timahli jantung
dengananestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan.
Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk ditoleransi
oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana diformulasikan
untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.5
Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut.4
a. Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung
sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum
kehamilan. Evaluasi itu antara lain:4
1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya
2. Pemeriksaan fisik umum
3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead
4. Pemeriksaan pulse oxymetri
5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun
menentukkan fraksi ejeksi
6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko
8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung
Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun
kardiologi.4

31

b. Antepartum
Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara
lain:4
1. Pendekatan multidisiplin
2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG
3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu
khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik
dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia
kehamilan 30-34 minggu
5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertiroid,
maupun infeksi.
6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode of deliverynya.

c. Intrapartum
Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan
perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan,
ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat
maternal fetal.4

d. Waktu kelahiran
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi
persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung gravida,
skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin.4

e. Induksi persalinan
Oksitosin dan pecah ketuban buatan diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi
yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode mekanik
seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis,
khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular
sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan.4

32

f. Monitor hemodinamik
Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri
sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural
dapat menyebabkan hipotensi.4

g. Anestesia dan Analgesia

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun
analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi beberapa
wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan dalam banyak
kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat
berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik.
Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat
melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau
stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload memadai. Pada wanita
dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.5
Untuk penglahiranpervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,
analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena.Hal ini telah dibuktikan dapat
meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan penggunaan
forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade subarachnoid umumnya
tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran
sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila
digunakan pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental
endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah
terbukti memuaskan.5

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana persalinan
harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah waktu persalinan,
metode persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional, dan monitoring yang

33

diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan
multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik.4
Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut:4
1. Stenosis aorta berat (AS)
2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)
3. Gagal jantung akut
4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk
mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.
5. Sindrom Marfan
6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres kardiovaskular.

Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan penggunaan anestesia epidural
inkremental awal lambat dan dibantu persalinan pervaginam.4
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral
dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari
kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke
perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari
manuver valsava.4
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan
disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus.
Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan:4
1. Monitoring ketat
2. Posisi left lateral dekubitus
3. Balans cairan
4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri
5.

Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif

6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia

7. Mempercepat kala II
8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu
sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

34

i. Pasca persalinan
Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran
plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi dan
hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada tungkai
bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli.4
Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah
melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan jantung
selama kehamilanatau persalinan mungkin masih dapat mengalami dekompensasi
postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti mungkin hingga ke
masa nifas (Keizer dan rekan, 2006; Zeeman, 2006). Perdarahan postpartum, anemia,
infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan
penyakit jantung. Dalam banyakmisalnya, sepsis dan preeklamsia beratdisebabkan oleh
edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang dihasilkan dari aktivasi
endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5

j. Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder
akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu
dipertimbangkan untuk menyusui mengguanakn botol.4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang
terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati
normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal. Perempuan
lain diberikan saran kontrasepsi rinci.5

35

VI. Komplikasi
Pada ibu hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai komplikasi seperti
gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk (2001) memperluas
klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk memprediksi komplikasi
jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan pada analisis prospektif terhadap 562
wanita hamil dengan penyakit jantung dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit
pendidikan Kanada.4,5
Tabel 5. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung4,5,7
KRITERIA
Riwayat sakit jantung
sebelumnya

CONTOH
Riwayat gagal jantung, serangan iskemik transien,
aritmia, atau stroke sebelum kehamilan.

Wanita dengan NYHA kelas

III atau IV atau sianosis
Obstruksi jantung kiri
katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau
gradien puncakarus keluar ventrikel kiri > 30 mm Hg
dengan echocardiography.
Obstruksi sisi kiri ditandai LVEF < 40%, kardiomiopati
dengan
kardiomiopati hipertropik

restriktif,

jantung akan meningkatbila memiliki salah satu faktor tersebut di atas danakan semakin
bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.5
Tabel 6. Persentase Risiko komplikasi maternal.5
Risiko kejadian gangguan jantung dalam kehamilan
5%
27%
75%

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu,seorang dokter juga harus
memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Colman dan
kawan-kawan telah melakukan penelitian dan menemukan beberapa faktor risiko yang
bisa mempengaruhi janin pada ibu hamil dengan penyakit jantung.5

1
1

atau

Resiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau kematian

Jumlah prediktor
0
1
>1

POIN

36

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat pada
umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks
inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5
Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas > 2
dan cyanosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi oral
saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.4,5
Adapun komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada janin yaitu prematuritas, bayi
berat lahir rendah (BBLR), hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, dan
pertumbuhan janin terhambat.5

VII. Prognosis
Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita
dengan penyakit jantung kongenital non-sianotik memiliki prognosis yang lebih baik
dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik.Banyak ahli yang mengatakan
bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi harus mencegah kehamilan
oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal
dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit
jantung sianotik, dan marfan syndrom dengan keterlibatan aortic root.5

37

BAB III
KESIMPULAN

Perencanaan waktu dan proses persalinan, analgesia dan anestesia, pengawasan

ketat jantung dan lokasi persalinan harus direncanakan dengan baik, terutama pada pasien
dengan penyakit yang berat. Pendekatan tim, termasuk pasien, sangat penting dalam
proses membuat keputusan. Secara umum, persalinan normal per vaginam dengan
analgesia yang efektif dan kala II yang cepat dan difasilitasi ( dengan forceps atau
ekstraksi vacuum) lebih dipilih. Operasi caesar dilakukan untuk indikasi obstetri dan
kondisi jantung yang spesifik. Kehilangan darah saat persalinan hendaknya diminimalkan
dan diganti dengan segera jika diperlukan. Perawatan postpartum hendaknya mencakup
early ambulation, perhatian pada masalah neonatal, dan pertimbangan kontrasepsi.
Perubahan hemodinamik dalam muncul selama kehamilan dan persalinan.Volume plasma
meningkat 50%.Peningkatan denyut nadi dan stroke volume meningkatkan cardiac output
45%.Autotransfusi sebanyak 500 ml darah muncul selama persalinan.Denyut nadi, stroke
volume, dan cardiac output kembali normal dalam 2 minggu setelah persalinan.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.
2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology,
Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.
3. Easterling TR, Stout K. Heart disease. In: Obstetrics-normal and problem
pregnancies. 5 th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. London: Churchill
Livingstone Inc; 2002. p. 913-34.
4. Tillery KA, Clarck SL. Cardiac disease in pregnancy. In : Clinical obstetrics the fetus
& mother. 3 rd ed. Reece A, Hobbins JC, eds. New York: Blackwell Publishing;
2007. p. 700-14
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstorm KD, eds.
Cardiovascular diseases. In : Williams obstetrics. 22 nd ed. New York: McGraw Hill;
2007. p. 1181-203.
6. Swiet MD, ed. Heart disease in pregnancy. In: Medical disorders in obstetrics
practice. 4 th ed. London: Blackwell Publishing; 2002. p. 125-58
7. Zagrosek VR, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease in
pregnancy. In : European heart journal (2011). Berlin: European Society of
Cardiology; 2011. p. 3150-91
8. Sovndal, S, Jeffrey AT. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In Pearlman, MD.,
Judith ET., Pamela LD. Obstetrics& GynecologyEmergencies, Diagnosis and
Management, 1st edition . New York. McGraw-Hill. 2004. p. 20.1-21.
9. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi
Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 5075.
10.

Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online].

[cited

2015

februari

2];

Available

from:

URL:

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmaco
logic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm.

39

11.

Maroo, A. Pregnancy and Heart Disease. [online]. [cited 2015 februari 2];

Available

from:

URL:

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pr
egnancy-and-heart-disease/.