Anda di halaman 1dari 13

KEPUTUSAN KEPALA

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD


NOMOR /201
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI
RSPAD GATOT SOEROTO DITKESAD
KEPALA
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Menimbang :

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu standar pelayanan


bedah perlu adanya kebijakan mengenai penulisan laporan
operasi atau ringkasannya dalam rekam medis.

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek


Kedokteran
2. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 51 tentang Layanan Bedah harus sesuai dengan
kebutuhan pasien.
5. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 44 tentang Standar Pelayanan Bedah.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes
/SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar Pelayanan
bedah Rumah Sakit.

M E M U T U S K AN :
Menetapkan :

Pemberlakuan Kebijakan tetang pembuatan laporan operasi.

Pertama

Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam


tindakan bedah. Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah,
deskripsi dari prosedur bedah dan temuan (termasuk spesimen yang
dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah.
Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca
bedah, catatan operasi atau catatan lainnya tersedia sebelum pasien
meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.

Kedua

Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu


catatan singkat tindakan bedah digunakan sebagai pengganti laporan
tertulis tindakan bedah. Laporan tertulis atau catatan singkat operasi
tersebut minimum memuat :
a) Diagnosa pasca operasi;
b) Nama dokter bedah dan asisten;
c) Nama prosedur;
d) Spesimen bedah untuk pemeriksaan;
e) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama
operasi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan
f) Tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.

Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal : ........................................
Kepala
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U


Brigadir Jenderal TNI

LAPORAN OPERASI

No. Dokumen

Nomor revisi

RSPAD
GATOT SOEBROTO DITKESAD

Halaman

1 dari 1
Tanggal terbit:

SPO
( Standar Prosedur Operasional )

Ditetapkan,
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U
Brigadir Jenderal TNI

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

Segala tindakan yang dilakukan oleh DPJP bedah atau dokter


residen bedah sesuai kompetensi selama pembedahan yang
dituangkan dalam catatan yang dimasukkan kedalam status
pasien bedah.
Sebagai bukti otentik tehadap tindakan yang dilakukan selama
pembedahan.
Kelengkapan medis guna menjamin keamanan penderita
dan mendukung suatu kontinum dari pelayanan suportif
pasca bedah, catatan operasi atau catatan lainnya tersedia
sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.
1.
2.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Siapkan formulir laporan operasi pasien dan status pasien.


Dokter menulis laporan operasi pada Format laporan
operasi meliputi :
a. Identitas penderita sesuai kolom.
b. Diagnosa pasca operasi
c. Nama dokter bedah dan asisten-asisten
d. Nama prosedur
e. Spesimen bedah untuk pemeriksaan
f. Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi
selama operasi,termasuk jumlah kehilangan darah
g. Tanggal,waktu,dan
tandatangan
dokter
yang
bertanggung jawab

Status pasien rawat bedah

KEPUTUSAN KEPALA

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD


NOMOR /201
TENTANG
KEBIJAKAN ANESTESI LOKAL
RSPAD GATOT SOEROTO DITKESAD
KEPALA
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Menimbang :

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah


sakit perlu adanya kebijakan mengenai

pelayanan pasien

bedah.
Mengingat

1.
2.
3.
4.

5.
6.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek


Kedokteran
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 51 tentang Layanan bedah harus sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 44 tentang Standar pelayanan bedah.
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes
/SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar
Pelayanan bedah Rumah Sakit

M E M U T U S K AN :
Menetapkan :

Pemberlakuan kebijakan tentang kebijakan anestesi lokal di


RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Pertama

Pelayanan anestesi dan sedasi hanya dilakukan oleh DPJP


dan PPDS anestesiologi.

Kedua

Layanan anestesi lokal dilakukan oleh dokter bedah dan


PPDS bedah

Ketiga

Setiap layanan anestesi lokal yang dilakukan oleh non


anestesiologi, harus selalu dikoordinasi dengan Bagian/SMF
Anestesiologi dan Terapi Intensif.
Pada pelaku anestesi lokal
a. Pelaku Anestesi Lokal adalah seseorang yang
memberikan dan mengawasi Anestesi Lokal. Pelaku
Anestesi Lokal dan PPDS bedah
b. Asisten pelaku Anestesi Lokal adalah perawat yang
memiliki STR , Asisten pelaku Anestesi Lokal
bertanggung jawab terhadap monitoring, penilaian
kesadaran, dan tatalaksana jalan nafas selama
dilakukannya prosedur Anestesi Lokal. Apabila asisten
pelaku Anestesi Lokal adalah seorang perawat yang
memiliki STR. Asisten pelaku Anestesi Lokal harus
memiliki sertifikasi BHD/BHL yang dikeluarkan rumah
sakit. Pengawasan dan pemantauan Anestesi Lokal
berada dibawah tanggung jawab pelaku Anestesi Lokal,

Keempat

Dokter bedah dapat meminta bantuan dokter anestesi untuk


melakukan monitoring anestesi selama tindakan berlangsung
Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal :
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U


Brigadir Jenderal TNI

PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

No. Dokumen

Nomor revisi

Halaman

RSPAD
GATOT SOEBROTO DITKESAD

1 dari 2
Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan,
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

( Standar Prosedur Operasional )


dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U
Brigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN
TUJUAN

Kateter intravena perifer adalah kateter intravena yang dipasang


pada vena perifer.
Resiko infeksi melalui jalur intravena dapat diminimalisasi.
1.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Setiap pasien dengan pembedahan dengan


anestesia lokal harus dilakukan pemantauan kondisi
fisiologis
pasien
secara
kontinu
selama
pembedahan dan segera setelah pembedahan.
2. Sistim pemantauan yang dilakukan disesuaikan
dengan kondisi pasien dan tindakan yang akan
dilakukan.
3. Pemantauan kondisi fisiologis pasien dilakukan oleh
tim bedah
4. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat
menjadi dasar untuk pengelolaan pasca bedah dan
juga dapat menjadi panduan untuk tindakan asuhan
keperawatan, tindakan medis, dan kebutuhan untuk
pemeriksaan diagnostik dan penunjang lainnya.
5. Hasil pemantauan anestesi lokal di tandatangani
dan cantumkan nama jelas operator / dokter
Anestesi
6. Semua hasil pemantauan harus tercatat dalam
rekam medis pasien, form laporan operasi lokal.
1. Selama pemberian anestesi lokal harus dibuat evaluasi
pemantauan
secara
kontinu
meliputi
oksigenasi,ventilasi,sirkulasi
dan
ditandatangani
operator / dokter Anestesi

PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL


No. Dokumen
RSPAD
GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nomor revisi

Halaman

2 dari 2

PROSEDUR

1.

2.

3.

4.

UNIT TERKAIT

Hasil pemantauan selama pembedahan dapat


menjadi dasar untuk pengelolaan pasca bedah
seperti kembali ke kamar bedah, ditransfer ke
unit perawatan khusus atau pulang.
Hasil pemantauan itu juga dapat menjadi
panduan untuk tindakan asuhan keperawatan,
tindakan
medis,
dan
kebutuhan
untuk
pemeriksaan diagnostik dan penunjang lainnya.
Hasil pemantauan diatas dicatat pada rekam
medis pasien, cek list asuhan keperawatan
perioperatif dan form laporan operasi.
Setiap perubahan selama pembedahan harus
diinformasikan kepada pasien atau keluarganya.
Poliklinik bedah, UGD, Departemen anestesi
dan reanimasi

KEPUTUSAN KEPALA

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD


NOMOR /201
TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBEDAHAN
RSPAD GATOT SOEROTO DITKESAD
KEPALA
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Menimbang :

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah


sakit perlu adanya kebijakan mengenai

pelayanan pasien

bedah.
Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang

Praktek

Kedokteran
2. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 51 tentang Layanan bedah

harus sesuai dengan

kebutuhan pasien.
5. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 44 tentang Standar pelayanan bedah.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes
/SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar
Pelayanan bedah Rumah Sakit

M E M U T U S K AN :
Menetapkan :

Pemberlakuan kebijakan tentang perencanaan pembedahan di RSPAD


Gatot Soebroto Ditkesad.

Pertama

Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, harus


melalui proses perencanaan pembedahan.

Kedua

Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses


penilaian, konsultasi, komunikasi, edukasi serta mendapat persetujuan
dari pasien dan keluarga

Ketiga

Mempertimbangkan risiko dan keuntungan yang didapat.

Keempat

Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan dokter


DPJP/PPDS yang sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan.

Kelima

Setiap proses perencanaan pembedahan harus didokumentasikan


dengan jelas.

Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal : ........................................
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U


Brigadir Jenderal TNI

PERENCANAAN PEMBEDAHAN
No. Dokumen
RSPAD

Nomor revisi

Halaman
1 dari 5

GATOT SOEBROTO DITKESAD


SPO

Tanggal terbit:

( Standar Prosedur
Operasional )

Ditetapkan,
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U


Brigadir Jenderal TNI

PENGERTIAN

Pembedahan membawa resiko dengan tingkatan yang tinggi,


maka penggunaannya harus direncanakan secara seksama
sebagai dasar untuk memilih prosedur yang tepat
1. Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal

TUJUAN

2. Melaksanakan prosedur dengan aman


3. Memonitoring temuan dalam memonitoring pasien

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Setiap pasien rencana pembedahan, harus melalui proses


perencanaan
2. Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan
proses penilaian, konsultasi, komunikasi , edukasi, dan
persiapan administrasi serta melibatkan pasien dan keluarga
3. Mempertimbangkan risiko dan keuntungan yang di dapat.
4. Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan
DPJP/dokter residensi sesuai dengan kompetensinya dan
keperawatan.
5. Setiap proses perencanaan harus didokumentasikan.
1. Proses perencanaan pembedahan dilakukan oleh DPJP dan
dokter residensi bedah di poliklinik rawat jalan dan untuk
kasus kedaruratan dilakukan di IGD.
2. Proses perencanaan pembedahan dibuat bila semua proses
penilaian yang mendasari keputusan pembedahan sudah
dianggap lengkap, disertai dengan diagnosa pasien.
3. Pembedahan dibagi menjadi pembedahan elektif dan
darurat.
4. Pasien diberi informasi oleh DPJP Bedah mengenai
informasi penjadwalan pembedahan.

PERENCANAAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen
RSPAD
GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nomor revisi

Halaman

2 dari 5

PROSEDUR

5. Untuk pembedahan elektif:


a. Pasien dari poli akan diperiksa secara seksama
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik pemeriksaan
penunjang, dan konsultasi dengan unit terkait.
b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan
keputusan tindakan pembedahan yang akan
dilakukan oleh DPJP Bedah atau residen Bedah
sesuai tingkat kompetensi.
c. Perencanaan pembedahan yang dibuat minimal
meliputi rencana teknik bedah, kebutuhan peralatan
khusus bedah, persiapan ruang rawat dan serta
rencana perawatan pasca bedah selanjutnya.
d. Pada pengkajian awal di poliklinik, dokter
bedah/PPDS menentukan urgensi pembedahan
(cito/urgent/elektif).
e. Pada perencanaan juga dipertimbangkan beberapa
hal seperti : pembedahan kasus sulit, perubahan
atau perluasan tindakan yang mungkin terjadi karena
temuan intra-operatif, apakah pasien harus dirawat
inap atau rawat jalan, dan apakah pasien
membutuhkan tindakan anestesia.
f. Bila pasien membutuhkan tindakan anastesia, maka
dikonsultasikan ke poliklinik pra-operatif untuk
dilakukan prosedur sesuai dengan SPO Kunjungan
Pra-Anestesia .
g. Setelah pasien dari poliklinik pra-operatif akan
kembali ke DPJP Bedah.
h. Semua proses penilaian hingga perencanaan
pembedahan dan perencanaan anestesia harus
dicatat di dalam rekam medis pasien.

PERENCANAAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen

Nomor revisi

Halaman

RSPAD
3 dari 5

GATOT SOEBROTO DITKESAD


i.
PROSEDUR

Seluruh proses perencanaan pembedahan dan


perencanaan anestesia termasuk hasil penilaian
awal yang mendasari harus dikomunikasikan dan
dilakukan pemberian edukasi pembedahan dan
anestesia kepada pasien dan keluarga oleh DPJP

Bedah dan Anestesi / PPDS dan sesuai


kompetensinya dan mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga.
j. Bila semua hal diatas sudah diputuskan, maka
dokter bedah akan menjadwalkan operasi pasien
dan mendaftarkannya ke Instalasi Kamar Operasi
minimal 24 jam sebelum tindakan operasi
k. Apabila ruang rawat tidak tersedia, maka dilakukan
pendaftaran dan penjadwalan ulang baik kamar
operasi maupun ruang rawat inap. Pasien
diinformasikan bahwa jadwal operasi diundur sampai
ruangan tersedia kemudian DPJP dan PPDS Bedah
berkoordinasi dengan kepala ruangan atau katim
ruang untuk mengupayakan ketersediaan ruang
rawat.
1) Bila ruangan tidak tersedia, maka akan dilakukan
pendaftaran dan penjadwalan operasi dengan
pasien tersebut, sebagai prioritas utama untuk
mendapatkan ruang rawat yang tersedia.
2) Jadwal operasi kemudian menjadi satu hari
setelah pasien mendapatkan ruang rawat inap.
l. Pada kasus urgensi, Perawat IGD/ PPDS Bedah
langsung menghubungi
kaur/penanggung jawab
shift di rawat inap dan penanggung jawab
penjadwalan di kamar bedah
m. Bagi pasien rawat inap, pemeriksaan dan persiapan
pra bedah dan pra anestesia serta toleransi operasi
dapat dilakukan di ruang rawat inap oleh dokter
bedah, dokter anestesi, dan dokter lain yang
bersangkutan (sesuai dengan form Pra-Bedah dan
Pra-Anestesia).

PERENCANAAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen

Nomor revisi

Halaman

RSPAD
4 dari 5

GATOT SOEBROTO DITKESAD


n.
PROSEDUR

o.

Bagi pasien rawat jalan, pemeriksaan dan persiapan


pra bedah dapat dilakukan di poli bedah oleh dokter
bedah dan persiapan pra-anestesia dapat dilakukan
di poliklinik pra-operatif oleh dokter anestesi dan
dokter lainnya yang dibutuhkan.
Disini dapat ditentukan jenis operasi pada pasien,
teknik-teknik
khusus
yang
akan
dilakukan,

kebutuhan alat-alat operasi atau monitoring khusus


dan posisi pasien pada saat operasi
p. Penandaan daerah operasi juga dibutuhkan apabila
tindakan operasi dilakukan ditempat yang memiliki 2
sisi seperti : daerah anggota gerak atas, payudara,
anggota gerak bawah. Penandaan daerah operasi
(side marking) dilakukan saat pasien sadar diruang
rawat
6. Untuk bedah Gawat Darurat:
a. Pasien masuk IGD atau dirujuk dari poli dengan
kedaruratan bedah akan diperiksa kembali secara
seksama meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, persiapan anestesi dan
konsultasi dengan unit/DPJP terkait.
5. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan
keputusan tindakan pembedahan yang akan
dilakukan oleh DPJP Konsulen Jaga Bedah atau
residen Bedah sesuai tingkat kompetensi.
6. Pada assessment selanjutnya ditentukan apakah
pasien harus dirawat inap .
7. Seluruh proses penilaian hingga perencanaan
pembedahan kedaruratan dilakukan sesuai urgensi
pasien.
8. Setelah semua hal diatas sudah diputuskan, maka
dokter bedah akan menjadwalkan operasi pasien
dan mendaftarkannya ke kamar bedah. Pasien ini
mendapatkan prioritas
9. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukanlah
pendaftaran rawat inap dan pasien ini mendapatkan
prioritas.
PERENCANAAN PEMBEDAHAN
No. Dokumen

Nomor revisi

RSPAD
GATOT SOEBROTO DITKESAD

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Halaman

5 dari 5
10. Seluruh proses perencanaan pembedahan harus
dikomunikasikan dan dilakukan pemberian edukasi
pembedahan kepada pasien dan keluarga oleh DPJP
/ PPDS bedah sesuai dengan kompetensinya.
UGD,Poliklinik bedah, rawat inap bedah.