PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862
BERITA ACARA SERAH TERIMA/MUTASI BARANG
No.
/PKM-BN/VI/2014
Pada hari ini selasa, tanggal tuju belas bulan juni dua ribu empat belas, telah terjadi
serah terima/mutasi barang antara kedua pihak bertempat di Puskesmas Biji
Nangka, dan masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Rahmatiah, A.Md.Kep

Nip

: 19861208 201001 2 035

Jabatan

: Pengelola Barang Puskesmas Biji Nangka

Alamat

: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong, Kab. Sinjai

Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama

: Herman Pelani, Amd.Tem

Nip

: 19751107 200604 1 015

Jabatan

: Staf Bina Yanfar & Perbekkes Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

Alamat

: Jl. Persatuan Raya, Borong Uttie, Kab. Sinjai

Yang selanjutnya disebut Pihak ke dua

Pihak pertama melakukan serah terima/mutasi barang dari Puskesmas Biji Nangka
ke Dinas Kesehatan Kab. Sinjai, Pengadaan Barang T.A 2013 Sumber Dana APB-P
Kepada pihak kedua.
Pihak kedua menyatakan menerima barang dalam kondisi rusak, dari Puskesmas
Biji Bangka pengadaan barang T.A 2013 Sumber Dana APBN-P dari Pihak Pertama,
untuk diperbaiki. Adapun rincian barang yang yang di serah terimakan :
N
o

Nama Barang

Tensimeter Raksa

Type/Merk

Jmlh Barang

Ket

4 Buah

Rusak

Demikian berita acara serah terima mutasi barang ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
Pihak Pertama

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862

BERITA ACARA PEMANFAATAN BARANG

No.
/PKM-BN/SB/X/2014
Pada hari ini jumat, tanggal tiga puluh satu bulan oktober tahun dua
ribu empat belas, telah terjadi serah terima Pemanfaatan barang antara
kedua pihak bertempat di Puskesmas Biji Nangka, dan masing-masing yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Nip
Jabatan
Alamat
Yang selanjutnya

: Andi Syamsinar, SKM

: 19800920 200502 2 007
: Kepala Puskesmas Biji Nangka
: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong, Kab. Sinjai
disebut Pihak Pertama

2. Nama
Nip
Jabatan
Alamat
Yang selanjutnya

: Rahmatia, A.Md.Kep
: 19861208 201001 2 035
: Pengelola Program Perkesmas
: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
disebut Pihak ke dua

Pihak pertama selaku Kepala Puskesmas menyerahkan barang kepada

Pengelola Program Perkesmas selaku Pihak Kedua, Pengadaan Barang T.A
2014, sebagai berikut :
N
o

Nama
Barang

Kendaraan
Roda Dua
DW ..........
..

Type/Merk/
Warna

No. Mesin/No.
Rangka

Suzuki
No.MH8B F45SAEJ
Bebek
/ 185355
Shogun
No.F496ID . 454813
Axelo/
Merah Hitam

Jmlh
Barang

Ket.
Fisik

1 Unit

Baik

Dengan Ketentuan :
1. Kendaraan roda dua tersebut hanya digunakan dalam rangka
pelaksanaan kegiatan program perkesmas di wilayah kerja Puskesmas
Biji Nangka.
2. Pemegang barang wajib merawat dan melakukan service berkala
terhadap kendaraan yang diterima agar selalu dalam kondisi baik.
3. Tidak diperkenankan merubah model atau tampilan fisik dari
kendaraan tersebut.
4. Tidak diperkenankan meminjamkan kendaraan tersebut kepihak lain
atau siapapun.
5. Jika terjadi kerusakan pada kendaraan tersebut akibat kelalaian
pemegang barang maka hal itu menjadi tanggung jawab pemegang
barang.
Demikian berita acara pemanfaatan barang ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Andi Syamsinar, SKM

A.Md.Kep
Pangkat : Penata
2 035
Nip : 19800920 200502 2 007

Rahmatia,
Nip. 19861208 201001

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862

BERITA ACARA PEMANFAATAN BARANG

No.
/PKM-BN/SB/X/2014
Pada hari ini jumat, tanggal tiga puluh satu bulan oktober tahun dua
ribu empat belas, telah terjadi serah terima Pemanfaatan barang antara
kedua pihak bertempat di Puskesmas Biji Nangka, dan masing-masing yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Nip
Jabatan
Alamat
Yang selanjutnya

: Andi Syamsinar, SKM

: 19800920 200502 2 007
: Kepala Puskesmas Biji Nangka
: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong, Kab. Sinjai
disebut Pihak Pertama

2. Nama
Nip
Jabatan
Alamat
Yang selanjutnya

: Resmita, AMKL
: : Pengelola Program Kesling/Kesker
: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
disebut Pihak ke dua

Pihak pertama selaku Kepala Puskesmas menyerahkan barang kepada

Pengelola Program Perkesmas selaku Pihak Kedua, Pengadaan Barang T.A
2014, sebagai berikut :
N
o

Nama
Barang

Kendaraan
Roda Dua
DW ..........
..

Type/Merk/
Warna

No. Mesin/No.
Rangka

Suzuki
No.MH8BF45SAEJ
Bebek
/ 185357
Shogun
No.F496ID . 454815
Axelo/
Merah Hitam

Jmlh
Barang

Ket.
Fisik

1 Unit

Baik

Dengan Ketentuan :
1. Kendaraan roda dua tersebut hanya digunakan dalam rangka
pelaksanaan kegiatan program kesling/kesker di wilayah kerja
Puskesmas Biji Nangka.
2. Pemegang barang wajib merawat dan melakukan service berkala
terhadap kendaraan yang diterima agar selalu dalam kondisi baik.
3. Tidak diperkenankan merubah model atau tampilan fisik dari
kendaraan tersebut.
4. Tidak diperkenankan meminjamkan kendaraan tersebut kepihak lain
atau siapapun.

5. Jika terjadi kerusakan pada kendaraan tersebut akibat kelalaian

pemegang barang maka hal itu menjadi tanggung jawab pemegang
barang.
Demikian berita acara pemanfaatan barang ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

Resmita, AMKL

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862

BERITA ACARA PEMANFAATAN BARANG

No.
/PKM-BN/SB/X/2014
Pada hari ini jumat, tanggal tiga puluh satu bulan oktober tahun dua
ribu empat belas, telah terjadi serah terima Pemanfaatan barang antara
kedua pihak bertempat di Puskesmas Biji Nangka, dan masing-masing yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Nip
Jabatan
Alamat
Yang selanjutnya
2. Nama
Nip
Jabatan
Alamat
Yang selanjutnya

: Andi Syamsinar, SKM

: 19800920 200502 2 007
: Kepala Puskesmas Biji Nangka
: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong, Kab. Sinjai
disebut Pihak Pertama
: Agussalim, SKM
: : Pengelola Promkes
: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
disebut Pihak ke dua

Pihak pertama selaku Kepala Puskesmas menyerahkan barang kepada

Pengelola Program Perkesmas selaku Pihak Kedua, Pengadaan Barang T.A
2014, sebagai berikut :
N
o

Nama
Barang

Kendaraan
Roda Dua
DW ..........
..

Type/Merk/
Warna
Suzuki
Bebek
Shogun
Axelo/
Biru Hitam

No. Mesin/No.
Rangka
No. .............................
/ .....
No. .............................
.....

Jmlh
Barang

Ket.
Fisik

1 Unit

Baik

Dengan Ketentuan :
1. Kendaraan roda dua tersebut hanya digunakan dalam rangka
pelaksanaan kegiatan program promkes di wilayah kerja Puskesmas
Biji Nangka.

2. Pemegang barang wajib merawat dan melakukan service berkala

terhadap kendaraan yang diterima agar selalu dalam kondisi baik.
3. Tidak diperkenankan merubah model atau tampilan fisik dari
kendaraan tersebut.
4. Tidak diperkenankan meminjamkan kendaraan tersebut kepihak lain
atau siapapun.
5. Jika terjadi kerusakan pada kendaraan tersebut akibat kelalaian
pemegang barang maka hal itu menjadi tanggung jawab pemegang
barang.
Demikian berita acara pemanfaatan barang ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

Agussalim, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862

BERITA ACARA PEMANFAATAN BARANG

No.
/PKM-BN/SB/X/2014
Pada hari ini jumat, tanggal tiga puluh satu bulan oktober tahun dua
ribu empat belas, telah terjadi serah terima Pemanfaatan dan perpindahan
barang antara kedua pihak bertempat di Puskesmas Biji Nangka, dan
masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: Agussalim, SKM
Nip
: Jabatan
: Pengelola Promkes
Alamat
: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong, Kab. Sinjai
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama
: Mutmainnah, A.Md.Kep
Nip
: Jabatan
: Pengelola Program Imunisasi
Alamat
: Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Yang selanjutnya disebut Pihak ke dua
Pihak pertama selaku Pengelola Promkes menyerahkan penggunaan
barang kepada Pengelola Program Imunisasi selaku Pihak Kedua dengan
alasan kebutuhan, Pengadaan Barang T.A 2014, sebagai berikut :
N
o

Nama
Barang

Kendaraan
Roda Dua
DW ..........
..

Type/Merk/
Warna

Suzuki
Bebek
Shogun
Axelo/
Biru Hitam
Dengan Ketentuan :

No. Mesin/No.
Rangka
No. .............................
/ .....
No. .............................
.....

Jmlh
Barang

Ket.
Fisik

1 Unit

Baik

1. Kendaraan roda dua tersebut hanya digunakan dalam rangka

pelaksanaan kegiatan program imunisasi di wilayah kerja
Puskesmas Biji Nangka.
2. Pemegang barang wajib merawat dan melakukan service berkala
terhadap kendaraan yang diterima agar selalu dalam kondisi baik.
3. Tidak diperkenankan merubah model atau tampilan fisik dari
kendaraan tersebut.
4. Tidak diperkenankan meminjamkan kendaraan tersebut kepihak lain
atau siapapun.
5. Jika terjadi kerusakan pada kendaraan tersebut akibat kelalaian
pemegang barang maka hal itu menjadi tanggung jawab pemegang
barang.
Demikian berita acara pemanfaatan barang ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Agussalim, SKM
Mutmainnah, A.Md.Kep
Mengetahui
Kepala Puskesmas Biji Nangka

Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007