II.

1 Anatomi Ovarium

Gambar 1 : Anatomi Ovarium dan Tuba

Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri,
dengan penggantung mesovarium di bagian belakang ligamentum latum,
kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan
dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.1
Hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya
pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir
bawahnya bebas. Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang ,
sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat
dengan tuba terletak lebih tinggi dari pada ujung yang dekat pada uterus, dan
tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum.1,4
Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan
ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang

menjadi satu dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua

ligamentum berasal dari gubernakulum1,2,3
1. Kista Fisiologis
Sesuai siklus menstruasi, di ovarium timbul folikel dan folikelnya
berkembang, dan gambaranya seperti kista. Biasanya kista tersebut berukuran
dibawah 4 cm, dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan USG, dan
dalam 3 bulan akan hilang. Jadi ,kista yang bersifat fisiologis tidak perlu
operasi, karena tidak berbahaya dan tidak menyebabkan keganasan, tetapi
perlu diamati apakah kista tersebut mengalami pembesaran atau tidak. Kista
yang bersifat fisiologis ini dialami oleh orang di usia reproduksi karena masih
mengalami menstruasi. Biasanya kista fisiologis tidak menimbuklkan nyeri
pada saat haid. Beberapa jenis kista fisiologis diantaranya adalah kista korpus
luteal, kista folikular, kista teka-lutein.4
2. Kista Patologis
Kista ovarium yang bersifat ganas disebut juga kanker ovarium. Kanker
ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker
ginekologi. Angka kematian yang tinggi karena penyakit ini pada awalnya
bersifat tanpa gejala dan tanpa menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi
metastasis, sehingga 60-70% pasien datang pada stadium lanjut, penyakit ini
disebut juga sebagai silent killer. Angka kematian penyakit ini di Indonesia
belum diketahui dengan pasti.1
Pada kista patologis, pembesaran bisa terjadi relatif cepat, yang kadang
tidak disadari penderita. Karena, kista tersebut sering muncul tanpa gejala
seperti penyakit umumnya. Itu sebabnya diagnosa agak sulit dilakukan.
Gejala gejala seperti perut yang agak membuncit serta bagian bawah perut
yang terasa tidak enak biasanya baru dirasakan saat ukuranya sudah cukup
besar. Jika sudah demikian biasanya perlu dilakukan tindakan pengangkatan
melalui proses laparoskopi.1,2

Ada lagi jenis kista abnormal pada ovarium. Jenis ini ada yang bersifat
jinak dan ganas. Bersifat jinak jika bisa berupa spot dan benjolan yang tidak
menyebar. Meski jinak kista ini dapat berubah menjadi ganas. Tetapi sampai
saat ini, belum diketahui dengan pasti penyebab perubahan sifat
tersebut.Kista ganas yang mengarah ke kanker biasanya bersekat sekat dan
dinding sel tebal dan tidak teratur. Tidak seperti kista fisiologis yang hanya
berisi cairan, kista abnormal memperlihatkan campuran cairan dan jaringan
solid dan dapat bersifat ganas. 1,2,3
II.5 Klasifikasi Kista
Diantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan non
neoplastik. Tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan ganas, dan tumor
jinak dibagi dalam tumor kistik dan solid
A. Tumor Non Neoplastik
a. Tumor akibat radang
i. Abses ovarial
ii. Abses tubo ovarial
iii. Kista tubo ovarial
b. Tumor lain
i. Kista folikel
ii. Kista korpus lutein
iii. Kista teka-lutein
iv. Kista inklusi germinal
v. Kista endometrium
B. Tumor Neoplastik Jinak
a. Kistik
i.
Kistoma ovarii simpleks
ii. Kistadenoma ovarii musinosum
iii.
Kistadenoma ovarii serosum
iv. Kista endometroid
v. Kista dermoid
b. Solid
i.
Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,
ii.
iii.

limfangioma
Tumor Brenner
Tumor sisi aderenal (makulinovo-blastoma).1

Etiologi

Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan

pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofise, atau ovarium itu sendiri.
Kista ovarium timbul dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus
menstruasi.1
Faktor resiko terjadinya kista ovarium.4
a. Riwayat kista ovarium sebelumnya
b. Siklus menstruasi yang tidak teratur
c. Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas
d. Menstruasi dini
e. Tingkat kesuburan
f. Hipotiroid atau hormon yang tidak seimbang
g. Terapi tamosifen pada kanker mamma
Sedangkan pada tumor padat, etiologi pasti belum diketahui, diduga akibat
abnormalitas pertumbuhan sel embrional, atau sifat genetis kanker yang
tercetus oleh radikal bebas atau bahan bahan karsinogenik.
II.7 Patofisiologi
Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil
yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan
dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel
yang ruptur akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki
struktur 1,5 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi
fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan
pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum
mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil
selama kehamilan.1,6
Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista
fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang
kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi
oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG.1,2
4

Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi

gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada
neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan
choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan
diabetes, hcg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein.
Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan
gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat
menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan
pemberian HCG.1,2
Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan
tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak.
Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan
ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan
(mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang
serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous.
Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis
ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari
germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi
elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan
mesodermal.Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium
ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikelfolikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam
sonogram.1,2
II.8Tanda dan Gejala
Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium tidak menimbulkan
gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan
tidak spesifik.4,6
Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:
a. Gangguan haid
b. Jika sudah menekan rectum atau VU mungkin terjadi konstipasi
atau sering berkemih.
5

c. Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang

menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut.
d. Nyeri saat bersenggama.
Pada stadium lanjut:
a. Asites
b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta organ di dalam rongga
perut
c. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan
d. Gangguan buang air besar dan kecil.
e. Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada.4
II.9 Diagnosis
Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik.
Namun biasanya sangat sulit untuk menemukan kista melalui pemeriksaan
fisik. Maka kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang untuk
mendiagnosis kista ovarium. Pemeriksaan yang umum digunakan adalah :
1. Ultrasonografi (USG)
Alat peraba (transducer) digunakan untuk memastikan
keberadaan kista, membantu mengenali lokasinya dan
menentukan apakah isi kista cairan atau padat. Kista berisi
cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material padat
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.5,6
Dari gambaran USG dapat terlihat:
a. Akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat
(kadang-kadang oval) dan terlihat sangat echolucent
dengan dinding yang tipis/tegas/licin, dan di tepi
belakang kista nampak bayangan echo yang lebih putih
dari dinding depannya.
b. Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau
multilokuler (bersepta-septa).
c. Kadang-kadang terlihat bintik-bintik echo yang halushalus (internal echoes) di dalam kista yang berasal dari
elemen-elemen darah di dalam kista.

Gambar 11 : Gambaran Kista pada USG

2. Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan lab dapat berguna sebagai screening maupun
diagnosis apakah tumor tersebut bersifat jinak atau ganas.
Berikut pemeriksaan yang umum dilakukan untuk
mendiagnosis kista ovarium.
Pemeriksaan
Beta-HCG

Pemeriksaan

ini

digunakan untuk screening awal apakah wanita

tersebut hamil atau tidak. Pemeriksaan ini dapat

menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.

Pemeriksaan Darah Lengkap Untuk sebuah
penyakit keganasan, dapat diperkirakan melalui
LED. Parameter lain seperti leukosit, HB, HT juga

dapat membantu pemeriksa menilai keadaan pasien.

Urinalisis Urinalisis penting untuk mencari
apakah ada kemungkinan lain, baik batu saluran
kemih, atau infeksi dan untuk menyingkirkan

diagnosis banding.
Pemeriksaan Tumor Marker Tumor marker
spesifik pada keganasan ovarium adalah CA125.
CEA juga dapat diperiksa, namun CEA kurang
spesifik karena marker ini juga mewakili keganasan
kolorektal, uterus dan ovarium.

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Merupakan pemeriksaan untuk memastikan tingkat keganasan
dari tumor ovarium. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan
bersama dengan proses operasi, kemudian sampel difiksasi dan
diperiksa dibawah mikroskop.6
7

II.10 Penatalaksanaan
1. Observasi dan Manajemen Gejala
Jika kista tidak menimbulkan gejala, maka cukup dimonitor
(dipantau) selama 1-2 bulan, karena kista fungsional akan menghilang
dengan sendirinya setelah satu atau dua siklus haid. Tindakan ini diambil
jika tidak curiga ganas. Apabila terdapat nyeri, maka dapat diberikan obatobatan simptomatik seperti penghilang nyeri NSAID1,2,4
2. Operasi
Jika kista membesar, maka dilakukan tindakan pembedahan, yakni
dilakukan pengambilan kista dengan tindakan laparoskopi atau laparotomi.
Biasanya kista yang ganastumbuh dengan cepat dan pasien mengalami
penurunan berat badan yang signifikan. Akan tetapi kepastian suatu kista
itu bersifat jinak atau ganas jika telah dilakukan pemeriksaan Patologi
Anatomi setelah dilakukan pengangkatan kista itu sendiri melalui operasi.
Biasanya untuk laparoskopidiperbolehkan pulang pada hari ke-3 atau ke-4,
sedangkan untuk laparotomidiperbolehkan pulang pada hari ke-8 atau ke9.1,2,4
Indikasi umum operasi pada tumor ovarium melalu screening USG
umumnya dilakukan apabila besar tumor melebihi 5cm baik dengan gejala
maupun tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan pemeriksaan patologi
anatomi untuk memastikan keganasan sel dari tumor tersebut. 1,2,4,6
II.11 Prognosis
Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat
tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Apabila
sujdah dilakukan operasi, angka kejadian kista berulang cukup kecil yaitu
13%.
Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan
dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan
keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir.1
Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%. Tumor sel
granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangkan karsinoma sel
8

skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis

yang buruk.1,6

Kista Ovarium Terpuntir

Pendahuluan
Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai
vaskularnya dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti
sebagian tuba) mengalami nekrosis.
Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah
yang jarang namun signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak
spesifik dengan temuan fisik tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan
diagnosis dan penanganan bedah.

Insiden
Kista ovarium terpuntir dapat terjadi pada berbagai usia, namun umumnya
terjadi pada awal usia reproduksi. Hampir 17% kasus ditemukan pada wanita
premenarche dan postmenopause. Usia median adalah 28 tahun dengan persentasi
pasien berusia <30 tahun mencapai 70-75%.

Patofisiologi
Kista ovarium terpuntir secara klasik terjadi unilateral pada ovarium yang
membesar patologis. Ireguleritas ovarium menimbulkan fulcrum di sekitar tuba
yang terlibat. Proses tersebut dapat berlangsung pada ovarium saja tapi lebih
sering mempengaruhi kedua ovarium dan tuba (adnexa terpuntir). Hampir 60%
torsi terjadi pada sisi kanan.
Berbagai faktor mempengaruhi perjalanan kista ovarium terpuntir. Kista
ovarium terpuntir normalnya paling sering terjadi pada usia muda, dimana
abnormalitas perkembangan misalnya tuba yang panjang atau ketiadaan
mesosalfing mungkin berperan. Faktanya, kurang dari setengah terpuntirnya
ovarium pada pasien anak melibatkan kista, teratoma, atau massa lainnya. Selama
hamil muda, adanya pembesaran kista korpus luteum mungkin merupakan
9

predisposisi terpuntirnya kista. Wanita yang menjalani induksi ovulasi untuk

infertilitas memiliki resiko lebih besar, dimana adanya kista teka lutein
memperbesar volume ovarium secara bermakna.
Tumor ovarium, jinak maupun ganas berimplikasi pada 50-60% kasus.
Massa yang terlibat hampir seluruhnya lebih besar dari 4-6 cm, walaupun jug
mungkin terjadi pada massa berukuran lebih kecil.
Etiologi
Perubahan anatomis yang mempengaruhi berat dan ukuran ovarium dapat
mengubah posisi tuba fallopi dan menimbulkan puntiran. Kehamilan kadangkadang menyebabkan kista terpuntir, sekunder terhadap pembesaran ovarium
yang terjadi selama ovulasi dengan kelemahan jaringan penyokong ovarium.
Malformasi kongenital dan pemanjangan tuba fallopi dapat ditemukan pada
sebagian pasien prepubertas muda.
Tumor ovarium. Menyebabkan lebih dari setengah kasus torsi adnexa. Tumor
dermoid adalah yang paling sering. Tumor ganas lebih jarang daripada tumor
jinak. Hal ini disebabkan perlekatan kanker yang memfiksir ovarium ke
jaringan sekitar.
Pasien dengan riwayat pembedahan pelvis (terutama ligasi tuba) memiliki

resiko lebih tinggi terhadap kista terpuntir.

Diagnosis
a. Anamnesis
Pasien datang dengan onset mendadak, berat, nyeri abdomen bagian bawah
unilateral yang memburuk secara intermiten dalam beberapa jam. Hampir 25%
pasien mengalami nyeri bilateral kuadran bawah yang dideskripsikan sebagai
nyeri tajam atau lebih jarang berupa kram.
Mual muntah terjadi pada hampir 70% pasien, menyerupai nyeri yang
berasal dari traktus gastrointestinal dan menyulitkan diagnosis.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya mungkin membantu sehubungan dengan
adanya torsi yang membaik secara spontan. Demam mungkin merupakan temuan

10

akhir bila ovarium mengalami nekrosis. Onset selama latihan fisik atau gerakan
aktif lainnya umum terjadi.

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik, sebagaimana anamnesis biasanya tidak spesifik dan
sangat bervariasi. Massa adnexa kenyal, unilateral, dilaporkan pada 50-90%.
Bagaimanapun, tidak adanya temuan ini tidak menyingkirkan diagnosis.
Nyeri tekan umum ditemukan; tetapi cukup ringan pada 30% pasien. Oleh
karena itu, tidak adanya nyeri tekan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan
kista ovarium terpuntir. Nyeri lepas dan muscle rigidity dapat ditemukan dan
sering sulit dibedakan dari abses pelvis atau apendisitis.
Temuan massa ovarium mungkin mengarahkan, namun bisa menyesatkan
asal sumber nyeri. Karena massa yang terlibat biasanya non-neoplasma atau kista
hemoragik, yang memang menimbulkan nyeri pada lokasi dan dengan kualitas
yang sama.
c. Pemeriksaan penunjang
USG adalah modalitas pencitraan utama untuk pasien yang dicurigai

mengalami kista ovarium terpuntir. Pembesaran ovarium sekunder terhadap

kerusakan drainase vena dan limfatik adalah temuan paling umum pada
kista ovarium terpuntir.
Kombinasi Doppler flow imaging dengan penentuan morfologik ovarium

dapat meningkatkan akurasi diagnosis; membantu memperkirakan viabilitas

struktur adneksa dengan menggambarkan aliran darah pada pedikel yang
terpuntir dan adanya aliran vena sentral.
Computed tomography dapat menggambarkan pembesaran ovarium dan

massa adneksa, tapi tidak dapat mengevaluasi da tidaknya aliran darah ke

ovarium yang terlibat. CT dapat berguna dalam menyingkirkan penyebab
lain nyeri abdomen bawah bila diagnosis tidak dapat ditentukan. CT dapat
menyingkirkan adanya massa pelvis.
Tatalaksana
11

Pembedahan dilakukan untuk menghilangkan jaringan nekrotik. Jika

pembedahan tidak dapat dilakukan, bedrest, cairan intravena, dan analgesik dapat
memberikan hasil yang memuaskan, walaupun membutuhkan waktu yang lebih
lama. Dapat digunakan obat-obatan untuk mengatasi gejala yang muncul seperti
penggunaan antiemetik/ sedatif.
Komplikasi
Infeksi
Peritonitis
Sepsis
Adhesi
Nyeri kronis
Infertilitas (rare)

Prognosis
Baik dengan diagnosis dini dan penanganan tepat.
Kista Pecah/ Robekan Dinding Kista
Bila kistanya kecil, pecahnya kista biasanya tidak disadari. Bila besar, atau
terdapat perdarahan dari kista, pecahnya kista dapat disertai nyeri. Nyeri awalnya
hanya pada satu sisi, kemudian menyebar ke seluruh pelvis.
Terjadi pada torsi tangkai kista ovarium dan karena trauma seperti jatuh,
diurut, pukulan pada perut, koitus. Apabila kista hanya mengandung cairan serous,
rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritonium tidak begitu hebat, tapi robekan
pada dinding kista disertai perdarahan yang timbul mendadak dan berlangsung
terus menerus kedalam rongga abdomen, maka akan menimbulkan gejala nyeri
yang terus menerus dengan akut abdomen.
Pada kista pecah, misalnya pada kista coklat/kista endometriosis, pecahnya
kista terjadi akibat perlekatan-perlekatan yang bersifat infiltratif dan makin
menipisnya dinding kista karena makin bertambahnya darah yang menumpuk
dalam rongga kista.
12

Gejala klinis berupa nyeri pelvis sampai seluruh abdomen. Nyeri dan rasa
tidak nyaman dapat menjadi lebih berat dan perdarahan juga dapat terjadi setelah
kista pecah. Nyeri sangat mendadak, tajam, dan dapat meningkat dengan adanya
aktivitas. Selain itu dapat terjadi perdarahan, baik ringan maupun berat. Apabila
terjadi perdarahan berat atau hemoperitoneum, dapat menimbulkan sinkop.
Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas,
akibat adanya iritasi peritoneum. Abdomen dapat terdistensi dengan adanya
penurunan bising usus. Pada pemeriksaan pelvis, seringkali ditemukan massa
kista yang pecah namun belum mengalami ruptur secara menyeluruh. Demam dan
leukositosis jarang ditemukan. Penurunan hematokrit terjadi hanya jika
perdarahan terus berlangsung.
Tatalaksana
Pada umumnya kista pecah memerlukan terapi pembedahan, baik berupa
laparoskopi

maupun

laparotomi.

Kuldosentesis

dapat

membantu

dalam

menentukan penyebab peritonitis, misalnya darah segar menunjukkan dari korpus

luteum, darah berwarna coklat berasal dari endometriosis (kista coklat), cairan
kental berminyak dari teratoma, cairan purulen dari PID (Pelvic Inflammatory
Disease) atau abses tuboovarian.

13

14