Anda di halaman 1dari 5

FORM ISIAN SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH (SKPI)

PRODI PENDIDIKAN FISIKA


A. Isilah data diri Anda pada kolom berwarna kuning berikut ini!
1. IDENTITAS/IDENTITY
1.1. Nama Lengkap/Full name
1.2. Tempat & Tanggal Lahir/Place and Date of
Birth
1.3. Nomor Induk Mahasiswa/Student
Identification Number
1.4. Tanggal Masuk/Date of Admission
1.5. Tanggal Kelulusan/Date of Graduation
1.6. Nomor Ijazah/Number of Certificate
1.7. Gelar/Title

1.8. Lama Studi/Regular Length of Study


1.9. Program Studi/Study Program

: Naila Hilmiyana Syifa


: Kudus, 1 Februari 1994
: K2311054
:
: 22 September 2015
: (dikosongkan bagi calon wisudawan desember 2015)
: Sarjana Pendidikan (S.Pd)
Bachelor of Education
: 4 tahun 2 bulan
: Pendidikan Fisika

B. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan prestasi yang Anda peroleh selama kuliah!
Form Prestasi Kejuaraan

Juar
a ke

Pada
Kejuaraan

Tempa
t

Valida
si
Prodi
Tangga
l

Penyeleng
gara

No.Sertifik
at / SK

Isian SKPI
(Isikan titik-titik dibawah ini sesuai
data yang tertulis dikolom
sebelumnya)
Juara ..... pada kejuaraan...... di .....
tanggal ...... Sertifikat kejuaraan
No .............
Juara ..... pada kejuaraan...... di .....
tanggal ...... Sertifikat kejuaraan
No .............
Juara ..... pada kejuaraan...... di .....
tanggal ...... Sertifikat kejuaraan

No .............
Juara ..... pada kejuaraan...... di .....
tanggal ...... Sertifikat kejuaraan
No .............

(Siapkan bukti pendukung berupa sertifikat/piagam/surat keputusan/lainnya yang relevan)


C. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan penghargaan yang Anda peroleh selama kuliah!
Form Penghargaan

Sebag
ai
Peserta

Pada
Kegiatan
Program
Pengalaman
Lapangan

Peserta

Seminar

Valid
asi
Prodi
Penyeleng
gara

No Sertifikat / SK

Tempat

Tanggal

SMK
Negeri 4
Sukoharj
o

Septem
ber
Novemb
er 2014

FKIP UNS

201503608

FKIP UNS

7
Septem
ber
2014

Himpunan
Mahasiswa
Program
Studi Fisika
(GRAFITASI)
FKIP UNS

201407484

FKIP UNS

13
Septem
ber
2014

Program
Studi
Pendidikan
Fisika FKIP
UNS

201406857

Ilmiah
Nasional
dengan tema
Hemat Energi

Isian SKPI
(Isikan titik-titik dibawah ini
sesuai data yang tertulis
dikolom sebelumnya)
Sebagai peserta pada kegiatan
Program Pengenalan Lapangan di
SMK Negeri 4 Sukoharjo tanggal
September November 2015
SK/Sertifikat No 201503608
Sebagai perserta pada kegiatan
Seminar Ilmiah Nasional dengan
tema Hemat Energi Selamatkan
Negeri di FKIP UNS tanggal 7
September 2015SK/Sertifikat No
2014077484

Selamatkan
Negeri
Peserta

Seminar
Nasional Fisika
dan
Pendidikan
Fisika Ke-5
dengan tema
KKNI sebagai

Sebagai peserta pada kegiatan


Seminar
Nasional
Fisika dan
Pendidikan Fisika Ke-5 dengan
tema KKNI sebagai Landasan
Peningkatan
Kualitas
Pembelajaran Sains di FKIP UNS
tanggal
13
September
2014
SK/Sertifikat No 201406857

Landasan
Peningkatan
Kualitas
Pembelajaran
Sains
Peserta

Test of English

UPT P2B
UNS

16
Agustus
2011

UPT P2B
UNS

0090/UN27.19/TU/2011

15 16
Oktober
2011

UNS

21500-05001-0498

Training

Auditoriu
m UNS

Staff

Badan

FKIP UNS

BEM FKIP

Pendidik

Eksekutif

Tahun
2012

an

Mahasiswa

Sebagai ........ pada kegiatan ........


di ...... tanggal .......... SK/Sertifikat
No.........

FKIP UNS

Tahun
2015

Pendidikan
Fisika FKIP
UNS

Sebagai ........ pada kegiatan ........


di ...... tanggal .......... SK/Sertifikat
No.........

FKIP UNS

Tahun
2011

LSP FKIP
UNS

Sebagai ........ pada kegiatan ........


di ...... tanggal .......... SK/Sertifikat
No.........

FKIP UNS

17

BEM FKIP

Sebagai ........ pada kegiatan ........

for Academic
Purposes
(TEAP)
Peserta

ESQ Basic

Sebagai peserta pada kegiatan


Test of English for Academic
Purposes (TEAP) di UPT P2B UNS
tanggal
16
Agustus
2011
SK/Sertifikat
No
0090/UN27.19/TU/2011
Sebagai peserta pada kegiatan
ESQ Basic Training di Auditorium
UNS tanggal 15 16 Oktober 2011
SK/Sertifikat No 21500-050010498

Fakultas
Keguruan dan
Ilmu
Pendidikan
(BEM FKIP)
Kabinet Solutif
Asisten

Praktikum

Praktiku

Fisika Dasar 2

m
Peserta

Multi Language
and Culture 2011
2nd Season

Peserta

Talk Show dengan

tema Semarak

di ...... tanggal .......... SK/Sertifikat


No.........

September
2011

Berorganisasi
Menuju
Mahasiswa
Berprestasi
Peserta

Seminar Nasional

FKIP UNS

24
September
1
Oktober
2011

Himpunan
Mahasiswa
Program
Studi Fisika
(GRAFITASI)
FKIP UNS

Sebagai ........ pada kegiatan ........


di ...... tanggal .......... SK/Sertifikat
No.........

FKIP UNS

5 Oktober
2013

Himpunan
Mahasiswa
Program
Studi Fisika
(GRAFITASI)
FKIP UNS

Sebagai ........ pada kegiatan ........


di ...... tanggal .......... SK/Sertifikat
No.........

UNS

16,17, dan
23
September
2011

UNS

Sebagai ........ pada kegiatan ........


di ...... tanggal .......... SK/Sertifikat
No.........

Ilmiah dengan
tema Kontroversi
Pemanfaatan
Nuklir dan
Dampaknya bagi
Lingkungan
Hidup
Peserta

Seminar Ilmiah
Nasional dengan
tema Sinergi
Sains dan
Teknologi untuk
Mencetak
Generasi Bangsa
yang Produktif

Peserta

Tes Psikotes
dalam rangka
Pemetaan Potensi
Softskill
Mahasiswa

(Siapkan bukti pendukung berupa sertifikat/piagam/surat keputusan/lainnya yang relevan)


Surakarta, 17 November 2015

(Naila Hilmiyana Syifa)

Keterangan :
1. Baris tabel prestasi dan penghargaan bisa ditambahkan sesuai dengan jumlah prestasi/penghargaan yang telah diperoleh.
2. Setiap prestasi/penghargaan harus ada fotocopy bukti berupa (sertifikat/piagam/SK/lainnya) dan diserahkan ke Prodi
Pendidikan Fisika FKIP UNS.
3. Form isian SKPI dikirim ke Prodi Pendidikan Fisika FKIP UNS dalam bentuk softfile ke email : fisika@fkip.uns.ac.id. dan diprint out
untuk diserahkan ke Prodi berikut dengan fotocopy bukti prestasi/penghargaan.