SURAT KEPUTUSAN

Nomor : ...........
Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
DIREKTUR RUMAH SAKIT Prof. Dr. TABRANI
Menimbang

: Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat

: Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite

Medis.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA

: Nama Dr ................ Kualifikasi : spesialisasi. mendapat

Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS
Prof. Dr. Tabrani.

KEDUA

: Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk

melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Prof. Dr. Tabrani
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA

: Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT

: Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari

diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : ..................
Direktur RS Prof. Dr. Tabrani

Dr. DOVY SAPTIKA FAULIN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku

secara bertanggung jawab dan mentaati semua

disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NO

PROSEDUR / TINDAKAN

DISETUJUI
M

DS

Keterangan

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani

Dr. Dovy Saptika Faulin

Contoh surat rekomendasi Komite Medis

KOMITE MEDIS RS.......
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Jakarta .......20..
Kepada Yth.
Direktur RS. ......
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang Kredensial/Rekredensial
bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka
dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;
Nama
: dr.
Keahlian
: Spesialis ........
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,

Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasi ..dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

PROSEDUR

DISETUJ

TIDAK

UI

DISETUJUI

NO

Keterangan

TINDAKAN
M

DS

TA

TK

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Mengetahui
Ketua Komite Medis

Ketua
Sub Komite Kredensial