19c. Etik Pada Manusia PDF
19c. Etik Pada Manusia PDF
Disusun oleh
Dewan Organisasi Ilmu-ilmu Kedokteran Internasional
(CIOMS) bekerja sama dengan
Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO)
Geneva
1993
Kode Nuremberg, yang diterbitkan pada tahun 1947, menetapkan tolok ukur untuk melaksanakan ekperimentasi manusia, yang menekankan persetujuan sukarela dari subyek. Pada tahun 1964, Ikatan
Dokter Sedunia (World Medical Association) mengambil langkah
penting lebih jauh untuk menenangkan masyarakat, yakni mengadopsi
Deklarasi Helsinki, yang direvisi terakhir pada tahun 1989, yang menetapkan pedoman etik utuk penelitian yang melibatkan subyek manusia. Pada tahun 1966, Majelis Umum Perserikatan Bangsa-Bangsa
mengadopsi Perjanjian Internasional tentang Hak-Hak Politik dan Sipil,
yang mulai diberlakukan tahun 1976, dan yang menyatakan ( Pasal 7
) : Tidak seorangpun dapat dihadapkan pada penyiksaan atau perlakuan kejam, tidak manusiawi, merendahkan atau hukuman. Secara
tegas, tidak seorangpun dapat diperlakukan tanpa persetujuan bebas
untuk percobaan medis atau ilmiah. Melalui pernyataan ini masyarakat mengekspresikan
Se-
lain, hal tersebut merupakan cara bagi para ilmuan untuk menemukan
pengetahuan baru yang dapat menghasilkan pencegahan atau pengobatan atau bahkan pemberantasan suatu golongan penyakit dan kecacatan tertentu.
Dalam keadaan ini, CIOMS bekerja sama dengan WHO melakukan revisi pedoman-pedoman tersebut, menetapkan suatu panitia
pengarah untuk membimbing proses tersebut. Panitia Pengarah tersebut memutuskan bahwa dalam revisi tersebut, perhatian khusus harus
diberikan
pada
penelitian-penelitian
epidemiologis,
mengingat
penelitian
berkepentingan
di
medis
serta
organisasi
negara-negara
maju
dan
institusi
yang
dan
negara-negara
pada
kewaspadaan
untuk
melindungi
hak-hak
dan
rentan
yang
dianggap
merupakan
calon
subyek.
bahwa
karena
tidak
terdapat
kesepakatan
universal tentang semua masalah etik yang diangkat oleh penelitianpenelitian ini, maka adalah terlalu dini untuk mencoba memasukkan
hal-hal tersebut dalam pedoman ini.
Perumusan pedoman etik semata-mata untuk penelitian
biomedis yang melibatkan subyek manusia hampir tidak memecahkan
semua keraguan moral yang dapat timbul dalam kaitan dengan
penelitian, tetapi pedoman tersebut paling tidak dapat menarik
perhatian para peneliti, sponsor, dan panitia peninjau etik pada
kebutuhan untuk mempertimbangkan secara hati-hati implikasi etik
dari protokol penelitian dan pelaksanaan penelitian, dan dengan
demikian menciptakan standar penelitian ilmiah dan etik yang tinggi.
Komentar-komentar tentang Pedoman tersebut akan disambut
baik, dan akan dipertimbangkan dalam revisi-revisi mendatang.
Kometar-komentar tersebut dapat dialamatkan ke :
Dr. Zbigniew Bankowski
Sekretaris Jenderal, Dewan untuk Organisasi Internasional Ilmuilmu Medis d/a Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO)
CH-1211 Geneva 27,
Switzerland
II. PENGANTAR
Sebagai hasil kerjasama penelitian etik antara Organisasi
Kesehatan
Sedunia
(WHO)
dan
Dewan
Organisasi
Ilmu-ilmu
sosioekonomi,
hukum
nasional,
dan
tatanan-tatanan
swadaya
masyarakat,
badan-badan
Komentar-komentar
lainnya
tentang
perusahaan
serta
Pedoman
farmasi
jurnal-jurnal
dan
berbasis
kedokteran.
saran-saran
untuk
keenam
wilayah
WHO.
Tanggapan-tanggapan
itu
untuk
melakukan
uji
vaksin
dan
obat,
telah
secara
luar
biasa
dan
melibatkan
negara-negara
dan
mengusahakan
perlindungan
hak-hak
dan
seorangpun
dapat
dikenakan
siksaan
atau
perlakuan
tidak
seorangpun
dapat
diperlakukan
demikian
tanpa
10
masalah-masalah
Etik
Internasional
Subyek
untuk
Manusia,
Penelitian
menggantikan
Biomedis
Usulan
yang
Pedoman
sesuai
dengan
tiga
prinsip
etik
mendasar,
yakni
11
hati-hati dari
atau
berkurang,
yang
mewajibkan
mereka
yang
merujuk
terutama
pada
keadilan
distributif,
yang
mewajibkan distribusi yang setara dalam hal beban dan manfaat dari
partisipasi dalam penelitian. Perbedaan dalam distribusi beban dan
manfaat
hanya
dapat
dibenarkan
jika
hal-hal
tersebut
Salah
satu
pembedaan
tersebut
adalah
ketidakmampuan
kerentanan.
mendasar untuk
kemampuan
untuk
memberikan
informed
consent,
13
V. MUKADIMAH
Istilah penelitian merujuk pada suatu kelompok aktivitas yang
dirancang untuk mengembangkan atau memberikan sumbangan
kepada pengetahuan yang bersifat umum. Pengetahuan yang bersifat
umum mencakup teori, prinsip atau hubungan-hubungan, atau
akumulasi informasi di mana hal-hal tersebut dilandaskan, yang dapat
dikokohkan
melalui
metoda-metoda
ilmiah
pengamatan
dan
yang
yang
melibatkan
dilakukan
bersama
subyek
manusia
dengan
mencakup
perawatan
medis
yang
melibatkan
pengamatan
Juga
dapat
atau
subyek
intervensi
mengahasilkan
manusia
fisik,
dapat
kimiawi
atau
catatan-catatan
atau
yang
melibatkan
subyek
manusia
mencakup
16
17
PEDOMAN
INFORMED CONSENT DARI SUBYEK
Pedoman 1 : Informed Consent Individu
Untuk semua penelitan biomedis yang melibatkan manusia, peneliti
harus memperoleh informed consent dari calon subyek atau, dalam
kasus individu yang tidak mampu memberikan informed consent,
persetujuan wali dari suatu wakil hukum.
Komentar tentang Pedoman 1
Pertimbangan umum.
Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh seorang
individu kompeten yang telah menerima informasi yang diperlukan;
yang telah memahami secara memadai informasi tersebut; dan yang
setelah mempertimbangankan informasi tersebut tiba pada suatu
keputusan tanpa mengalami paksaan, pengaruh atau bujukan yang
tidak layak, atau intimidasi.
Informed consent didasarkan pada prinsip bahwa individu yang
kompeten berhak untuk memilih secara bebas apakah ia akan
berpartispasi
dalam
penelitian
atau
tidak.
Informed
consent
penelitian
yang
melibatkan
subyek
manusia
tanpa
19
atau
cara
pengobatan
alternatif
yang
dapat
ada,
sejauh
mana
tanggung
jawab
peneliti
untuk
penelitian
tersebut.
Dengan
menginformasikan
kepada
informed
consent
tergantung
pada
kematangan,
peneliti dapat memberikan uji lisan atau tertulis untuk mencek apakah
informasi tersebut telah dipahami secara memadai.
21
Manfaat.
Dalam penelitian yang dirancang untuk mengevaluasi
vaksin, obat
secara
cuma-cuma
atau
diharapkan
untuk
membayarnya.
Resiko.
Dalam kasus proyek penelitian yang kompleks mungkin tidak mudah
dilaksanakan dan tidak diinginkan untuk menginformasikan kepada
calon-calon subyek secara penuh tentang setiap resiko yang mungkin
terjadi. Meskipun demikian, mereka harus diinformasikan tentang
semua resiko yang akan menjadi bahan pertimbangan baginya untuk
membuat keputusan apakah akan berpartisipasi dalam penelitian.
Penilaian seorang peneliti mengenai resiko apa yang menjadi bahan
pertimbangan harus ditinjau kembali dan disetujui oleh komisi etik
(lihat Pedoman 3). Para subyek yang menginginkan informasi
tambahan harus diberikan kesempatan untuk bertanya.
Tanggung jawab peneliti terhadap perawatan medis.
Jika peneliti adalah seorang dokter, maka subyek harus diinformasikan
dengan jelas apakah peneliti tersebut akan bertindak hanya sebagai
22
23
untuk
mengkomunikasikan
informasi
sebagaimana
24
harus
disesatkan.
kebanyakan
berupa
Dalam
penelitian
penyembunyian
biomedis,
informasi
pengelabuan
tentang
tujuan
25
tentang
tujuan
dari
beberapa
prosedur
hingga
tidak
dan
bagaimana
informasikan tentang
subyek-subyek
pengelabuan
yang
dikelabui
setelah selesainya
harus
penelitian
seorang
anggota
keluarga
dekat
atau
pemimpin
27
mengekspresikan
persetujuan
secara
lisan,
atau
hal
tersebut.
Komisi
etik
dapat
menyetujui
tidak
28
lainnya
serta
menerima
uang
saku
sekedarnya
untuk
29
yang
tidak
kompeten
mungkin
rentan
terhadap
30
32
33
untuk
berpartisipasi
dalam
penelitian
harus
diberikan
34
dari
setiap
subyek
telah
diperoleh
sejauh
35
sukarela
dari
calon-calon
subyek
demikian
harus
dihargai.
Bila
suatu
intervensi
penelitian
dimaksudkan
36
beban.
37
manfaat
menentukan
38
39
penyakit serius seperti infeksi HIV, kanker atau hepatitis tidak boleh
ditiadakan haknya untuk memperoleh manfaat dari obat-obat atau
vaksin yang diteliti, terutama bila tidak tersedia produk-produk yang
setara atau lebih tinggi. Hak mereka untuk memperoleh terapi dan
pencegahan demikian dibenarkan secara etik dengan alasan sama
seperti hak kelompok rentan lainnya (lihat Pedoman 10). Meskipun
demikian, karena tidak ada penyakit yang khusus hanya menimpa
para tawanan, maka orang tidak dapat mendukung argumen yang
sama seperti argumen yang mendukung kesesuaian anak-anak dan
orang-orang dengan gangguan mental atau tingkah laku sebagai
subyek dalam uji klinis formal.
40
1. orang-orang
di
masyarakat
terbelakang
biasanya
tidak
42
eksploitatif.
Alasan
untuk
memilih
suatu
masyarakat
44
rencana
untuk
menggunakan
standar
di
atas
untuk
komisi
penelitian tersebut
47
manusia
perorangan
(sebagai
contoh,
untuk
menguji
tikus)
maka
persetujuan
atau
penolakan
individu
untuk
menggunakan
informasi
demikian
harus
menghidari
tujuan
peneliti
yang
mengusulkan
untuk
melakukan
penelitian
rentan.
Kadangkala,
bila
penelitian
dirancang
untuk
akses
terhadap
informasi
tentang
program-program
penelitian.
Distribusi beban dan manfaat yang merata dari partisipasi penelitian
umumnya lebih sulit bila subyek-subyek bersangkutan mencakup
individu atau kelompok rentan. Kelompok individu yang secara
tradisional dianggap rentan adalah mereka dengan kemampuan atau
kebebasan
memilih
yang
terbatas
untuk
menyetujui.
Mereka
50
perbaikan
diagnosis,
pencegahan
atau
51
pengungsi,
tersembuhkan.
serta
Sejauh
pasien
dengan
kelompok-kelompok
penyakit
ini
dan
yang
tak
kelas-kelas
53
yang
terpercaya.
Di
negara-negara
maju,
ibu-ibu
menyusui yang meminta untuk diobati dengan obat yang diteliti untuk
infeksi HIV harus dinasihati agar mereka menghentikan pemberian
ASI sementara meminum obat tersebut, kecuali bila terdapat bukti
jelas bahwa obat tersebut tidak nampak dalam air susu. Dalam setiap
kasus di mana suatu obat yang diteliti diberikan kepada seorang ibu
hamil atau menyusui, harus ada pemantauan hati-hati dan, jika ada,
laporan tentang dampak-dampak pada janin atau anak.
Meskipun umumnya diharuskan agar penelitian dilakukan di populasi
kurang rentan sebelum melibatkan populasi yang lebih rentan,
beberapa pengecualian dapat dibenarkan. Secara umum, anak-anak
tidak sesuai sebagai subyek uji obat Tahap I atau uji vaksin Tahap I
atau II, tetapi dalam beberapa kasus uji-uji demikian dapat diijinkan
setelah uji klinis pada orang dewasa telah menunjukkan efek
terapeutik. Sebagai contoh, uji vaksin Tahap II yang mencari bukti
immunogenesitas pada bayi dapat dibenarkan dalam kasus suatu
vaksin yang telah terbukti mencegah atau memperlambat kemajuan
dari infeksi HIV asimptomatik ke penyakit pada orang dewasa. Contohcontoh tambahan diberikan dalam komentar pada Pedoman 6 dan 8.
Sifat mengancam kehidupan dan berinfeksi dari HIV/AIDS tidak
merupakan alasan untuk mengenyampingkan hak-hak dari subyek
penelitian terhadap informed consent, partisipasi sukarela atau
penarikan diri dari penelitian, atau perlindungan terhadap kerahasiaan.
Dalam hal protokol penelitian yang memberikan uji diagnostik bagi
infeksi HIV, prosedur untuk memperoleh informed consent harus
54
55
penelitian
non-klinis
kecuali
penelitian
tesebut
tidak
mengandung lebih dari resiko minimal bagi janin atau bayi menyusui
dan tujuan penelitian adalah utnuk memperoleh pengetahuan tentang
kehamilan atau laktasi. Sebagai aturan umum, wanita hamil atau
menyusui tidak boleh menjadi subyek dari uji klinis kecuali bila uji
tersebut dirancang untuk melindungi atau memajukan kesehatan dari
wanita hamil atau menyusui atau janin atau bayi menyusui, dan di
mana wanita yang tidak hamil atau tidak menyusui bukan merupakan
subyek yang sesuai.
Komentar tentang Pedoman 11
Pertimbangan-pertimbangan um um.
Secara umum wanita hamil dan menyusui bukan merupakan subyek
yang sesuai untuk uji klinis formal selain yang dirancang untuk
merespon kebutuhan kesehatan dari wanita-wanita tersebut atau janin
mereka atau bayi menyusui. Contoh-contoh dari uji demikian
mencakup
uji yang
dirancang untuk
menguji
keamanan dan
hipertensi
atau
diabetes.
Alasan
pembenaran
untuk
pemberian
penghentian
mengantisipasi
kehamilan,
penghentian
atau
kehamilan.
yang
dilakukan
Penerimaan
dalam
penelitian
KERAHASIAAN DATA
Pedoman 12 : Melindungi kerahasiaan
Peneliti harus melindungi secara aman kerahasiaan data. Para subyek
harus diberitahu tentang batas-batas kemampuan peneliti untuk
melindungi kerahasiaan dan kemungkinan konsekuensi pelanggaran
kerahasiaan.
59
dahulu
meminimalkan
untuk
mempublikasikan
kemungkinan
data
pelanggaran
penelitian
serta
kerahasiaan.
Jika
mengharapkan
bahwa
semua
informasi
akan
dijaga
tanpa
informed
consent
dari
pasien,
sebaiknya
pengumpulan
dan
penyimpanan
data
yang
jika
dengan
meniadakan
informasi
yang
dapat
calon
kemampuan
subyek
peneliti
harus
diinformasikan
dalam
memastikan
tentang
batas-batas
kerahasiaan
dan
menular
tertentu
kepada
otoritas
kesehatan
KOMPENSASI
TERHADAP
SUBYEK
PENELITIAN
UNTUK
untuk subyek mana yang akan dikompensasi dan subyek mana yang
tidak akan dikompensasi. Para calon subyek harus diinformasikan
tentang keputusan komisi etik, sebagai bagian dari proses informed
consent.
Para subyek tidak boleh diharuskan melepaskan hak mereka untuk
kompensasi atau menunjukkan ketidakpedulian atau kurangnya
kecakapan yang layak dari peneliti untuk menuntut kompensasi.
Proses atau formulir informed consent tidak boleh mengandung katakata yang melepaskan peneliti dari tanggung jawab dalam kasus
cedera tak disengaja, atau yang menunjukkan secara tidak langsung
bahwa subyek akan melepaskan hak-hak hukumnya, termasuk hak
untuk memperoleh kompensasi untuk cedera.
Di beberapa masyarakat hak untuk kompensasi untuk cedera tak
disengaja tidak diakui. Oleh karena itu, ketika memberikan informed
consent
untuk
berpartisipasi,
para
subyek
penelitian
harus
PROSEDUR TINJAUAN
Pedoman 14 : Konstitusi dan tanggung jawab komisietik
Semua usulan untuk melakukan penelitian yang melibatkan subyek
manusia harus diserahkan untuk ditinjau dan disetujui oleh satu atau
lebih komisi etikdan ilmiah. Peneliti harus memperoleh persetujuan
bagi usulan melakukan penelitian sebelum dimulai penelitian tersebut.
Komentar tentang Pedoman 14
Pertimbangan-pertimbangan umum.
Ketetapan-ketetapan bagi tinjauan penelitian yang melibatkan subyek
manusia dipengaruhi oleh lembaga-lembaga politik, organisasi praktek
dan penelitian medis, dan tingkat otonomi yang diberikan kepada
peneliti medis. Tetapi, apapun keadaan tersebut, masyarakat memiliki
tanggung jawab ganda untuk memastikan bahwa:
1. semua obat, alat dan vaksin yang diteliti pada subyek manusia
memenuhi standar keamanan; dan
2. ketetapan-ketetapan dari Deklarasi Helsinki diberlakukan pada
semua penelitian biomedis yang melibatkan subyek manusia.
Penilaian keamanan.
Kewenangan untuk menilai keamanan dan kualitas obat dan vaksin
yang dimaksudkan untuk digunakan pada manusia paling efektif
berada pada komis ipenasihat multidisiplin. Dalam banyak kasus,
komisi-komisidemikian akan berfungsi dengan baik jika mereka
beroperasi pada tingkat nasional. Dalam kasus-kasus lain, mereka
sangat efektif pada tingkat regional atau lokal. Para ahli klinik,
65
kepustakaan ilmiah.
Komisi-komisi yang berkompeten untuk meninjau dan menyetujui
aspek-aspek ilmiah dari uji klinik harus bersifat multidisiplin, seperti
yang ditentukan terlebih dahulu untuk penilaian keamanan. Dalam
banyak kasus, komisi tersebut berfungsi sangat efektif pada tingkat
66
menemukan
demikian,
maka
komisi
tersebut
akan
Helsinki
melarang
pembebanan
resiko
yang
tidak
subyek.
Sebagai
contoh,
kebutuhan
akan
cara-cara
memungkinkan
kemungkinan sukses
uji
hewan
untuk
mendemonstrasikan
dibandingkan dengan
bahwa subyek-subyek harus merupakan sukarelawan baik orangorang sehat atau pasien-pasien di mana rancangan percobaan tidak
berkaitan dengan penyakit pasien tidak boleh dianggap ringan.
Dalam uji obat Tahap II dan III dan uji vaksin Tahap III, bila manfaat
dimaksudkan untuk para subyek dan manfaat tersebut sangat mungkin
terealisir, maka diijinkan untuk melibatkan para anggota kelompok
rentan
dan
orang-orang
dengan
kemampuan
terbatas
untuk
68
yang
diperoleh
selama
peneltian
dan
untuk
membuat
harus direkomendasikan
peninjau
dapat
ditetapkan
di
bawah
dukungan
bahwa
semua
intervensi
yang
diusulkan,
khususnya pemberian obat dan vaksin atau penggunaan alatalat medis yang sedang dikembangkan, telah dinilai oleh suatu
badan ahli yang kompeten sebagai cukup aman untuk
dilakukan pada subyek manusia; dan
70
atau
kecacatan
tertentu,
seperti
AIDS
atau
juga,
komisi-komisi
yang
meninjau
penelitian
yang
tua
atau
karyawan
harus
mempertimbangkan
pengalaman
71
Sanksi-sanksi.
Komisi-komisi etik umumnya tidak memiliki kewenangan untuk
memberikan sanksi pada peneliti yang melanggar standar etik dalam
melakukan penelitian yang melibatkan subyek manusia. Meskipun
demikian, mereka harus diwajibkan untuk melaporkan ke pihak
berwenang institusional atau pemerintah tentang ketidakpatuhan
serius dan terus-menerus dalam protokol yang telah mereka setujui.
Kegagalan dalam menyerahkan protokol kepada komisi tersebut harus
dianggap pelanggaran terhadap standar etik.
Sanksi-sanksi yang dibebankan oleh pihak berwenang institusional,
pemerintah, profesional atau pihak berwenang lainnya yang memiliki
kekuasaan disipliner harus digunakan sebagai cara terakhir yang
ditempuh. Metoda kontrol yang lebih disukai
penciptaan
suasana
saling
percaya
dan
dukungan
untuk
Pasal
I.8
Deklarasi
Helsinki,
dapat
dipertimbangkan
tinjauan
74
laporan tentang faktor-faktor pendorong ekonomis atau lainnya untuk berpartisipasi seperti penawaraan pembayaran tunai, imbalan, atau pelayanan atau fasilitas gratis, dan kewajiban-kewajian finansial yang dipikul oleh subyek, seperti pembayaran utnuk pelayanan medis; dan
sebagai subyek
bahwa
prinsip-prinsip
Deklarasi
Helsinki
akan
dilaksanakan.
76
77
penelitian yang
meninjau
rencana
rinci
untuk
kepatuhan
mengingat
penelitian
diserahkan
dengan
komentar
tentang
pihak
yang
disponsori
pihak
luar
dan
dirancang
untuk
Harus
dipertimbangkan
apakah
perwakilan
sponsor
80
kriteria
perawatan medis.
sponsor
asing
diharapkan
untuk
menyediakan
bantuan
tetapi lebih baik berupa dana yang disediakan bagi pemeritah negara
tuan rumah atau bagi lembaga penelitian tuan rumah.
Kewajiban-kewajiban sponsor bervariasi menurut keadaan penelitian
tertentu dan kebutuhan
masyarakat
direkrut dan bagi negara tuan rumah. Hal-hal rinci tentang pengaturanpengaturan ini harus disepakati oleh pihak sponsor, para pejabat
negara tuan ruman, atau pihak-pihak berkepentingan lainnya, dan jika
sesuai, masyarakat dari mana subyek-subyek direkrut. Komisi etik di
negara tuan rumah harus menentukan apakah sebagian atau seluruh
rincian ini menjadi bagian dari proses kesepakatan.
82
Lampiran 1
PENGANTAR
83
2.
4.
5.
6.
85
86
II.
DENGAN
87
III.
PENELITIAN
MELIBATKAN
non-klinis)
BIOMEDIS
NON-TERAPEUTIK
YANG
SUBYEK MANUSIA (Penelitian biomedis
88
Lampiran 2
Perkembangan vaksin
Tahap I merujuk pada introduksi pertama bakal vaksin ke dalam
populasi manusia untuk penentuan awal dari keamanan dan dampak
biologisnya, termasuk imunogenesitas. Tahap ini dapat mencakup
penelitian-penelitian dosis dan rute pemberian, dan biasanya
melibatkan kurang dari 100 sukarelawan.
Tahap II mengacu pada uji-uji awal yang mengkaji efektivitas dalam
sejumlah sukarelawan terbatas (biasanya antara 200 dan 500), fokus
tahap ini adalan imunogensitas.
Uji Tahap III dimaksudkan untuk suatu penelitian yang lebih lengkap
tentang keamanan dan efektivitas dalam pencegahan penyakit, yang
melibatkan jumlah sukarelawan yang lebih besar dalam suatu
penelitian multisentra yang dikontrol secara memadai.
Perkembangan obat
Tahap I merujuk pada introduksi pertama dari obat ke dalam manusia.
Subyek-subyek relawan normal biasanya diteliti untuk menentukan
tingkatan obat di mana terlihat adanya toksitas. Penelitian demikian
diikuti oleh penelitian rentang-dosis pada pasien untuk keamanan, dan
dalam beberapa hal untuk bukti awal dari efektivitas.
Penelitian Tahap II terdiri atas uji klinis terkontrol yang dirancang
untuk mendemonstrasikan efektivitas dan keamanan relatif. Biasanya,
ini dilakukan pada sejumlah pasien terbatas yang dipantau secara
ketat.
Uji Tahap III dilakukan setelah probabilitas yang layak dari efektivitas
obat ditetapkan dan dimaksudkan untuk mengumpulkan bukti
tambahan tentang efektivitas bagi indikasi tertentu dan definisi yang
89
91