DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I.

DATA USAHA DEPOT

1)
3)
5)

Nama Depot .... 2) Alamat & Telp Depot .

..
Nama pemilik/Penanggung jawab....4) Desa/Kelurahan
Kec..6) Kabupaten.7) Propinsi..

II.
A.

ASPEK TEKNIS
Air Baku

1)

Tgl/bln/th, mulai beroperasi : .. 2) Kran pengisian titik

4)

Pembilasan dengan :

Ozon

Air pembilas

3) Kran pencucian.....titik

5) Air baku :

Mata air
Air PDAM

6)

Lokasi/tempat sumber air baku, sebutkan..

8)

Kapasitas alat transportasi air baku :

9)

Alat transportasi :

berizin

10)

Bukti asal bahan baku :

Ada,

11)

Sistim transaksi air baku :

Beli

B.

Pengujian Mutu

1)

Pemeriksaan bakterilogis air baku :

Belum pernah diperiksa
Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab. Pemeriksa :....
Hasil : ..
Frekuensi :

2)

Pemeriksaan kimia air baku :

Belum pernah diperiksa
Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab. Pemeriksa :....
Hasil : ..
Frekuensi :

3)

Pemeriksaan bakterilogis air minum :

Belum pernah diperiksa
Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab. Pemeriksa :....
Hasil : ..
Frekuensi :

4)

Pemeriksaan kimia air minum :

Belum pernah diperiksa
Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab. Pemeriksa :....
Hasil : ..
Frekuensi :

D.

Bangunan

1)

Luas bangunan : .. m

E.

Layanan

1)

Menyediakan tissu
Ya,

Tangki <1000 Lt.

1000-3000 Lt

tidak berizin
Tidak ada,

7) Jarak dari sumber air baku Km

Bla berizin oleh :

Bila ada dikeluarkan oleh :
Sewa

Pemda
Pemda
Milik Sendiri

2) Luas areal komplek depot : m

2) Menyediakan tutup
Tidak
Ya,

6)

Pasang label :

Ya,

8)

Penyediaan dispenser contoh air minum :

F.

Proses

1)

Kran inlet pemasukan air baku :

3) Menyediakan segel
Tidak
Ya,
Tidak

7) Layanan pengisian :
Ada

Ada

Tidak

Tidak ada

Tidak ada

3) Waktu operasi :
4) Menyediakan galon
Ya,
galon

9) Kapasitas penjualan rata

2) Cara disinfeksi kran inlet :

Blender api

3)

Tandon air baku : Volume : ... Bahan terbuat dari :

4)

Lama sirkulasi air balu :

< 1 hari

5)

Pipa penyaluran :

PC

PVC

6)

Tabung filter :

Tidak ada,

Bila ada bahannya apa :

Ada

Stanless steel

PVC

1 - 2 hari

> 2 hari

Stanless steel

lain-lain
Buatan :

7)

Resevoir air minum :

8)

Mikro filter :

9)

Sterilisasi/desinfeksi :
Ada
sebutkan

10)

Pompa :

Ada

Ada

terbuat dari bahan :

Ada

Tidak ada. Bila ada bahannya apa: Buatan :

Tidak ada

Bila ada mereknya apa :

Tidak ada.

Tidak ada,
Besi

Bila ada apa jenisnya :

Bila ada berapa jumlahnya : ... bh,

Alpaka

Tanggal diterima petugas

Stanless steel

Buatan :
UV

Kapasitas :

Lain-lain sebutkan

Pemi


..

..

an.....titik
Air tanah
Lainnya .

ir baku Km
>3000 Lt
Instansi lain .
Instansi lain .

Frekuensi : ..

Frekuensi : ..

Frekuensi : ..

Frekuensi : ..
3) Waktu operasi : . jam

nyediakan galon
Tidak

5) Lap Tangan :
Yada

selain galon

Tidak ada

Melayani semua

) Kapasitas penjualan rata-rata per hari : Galon

a disinfeksi kran inlet :

Ozon
Tidak ada

PC

Lain-lain.

ain-lain ..
Rakitan

Pabrik

Rakitan

Pabrik

Rakitan

Pabrik

Ozon

Mn

lain-lain

Kapasitas : lt/mnt,

ain-lain sebutkan .
, 20
Pemilik/Penanggung jawab

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

1 Nama Depot
2 Nama Pemilik/
Pananggung jawab
3 Alamat Depot

Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggap menyimpang dan diberikan tanda ( X ) pada kolom yang tersedia
Objek

Tanda

Bobot

1
2
3
4
5
6

3
5
3
4
3
2

7
8

4
4

9
10

4
3

11
12
13

4
4
4

14
15

5
4

16

17

18
19

3
4

20
21
22

3
4
3

23

24

25

26

27
28
29

2
2
2
100

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

: ..
: ..
: ..
..

dari petunjuk ini dianggap menyimpang dan diberikan tanda ( X ) pada kolom yang tersedia
URAIAN

Sumber Air
Bahan baku
Air minum
Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air
Kendaraantangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air
Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum

Pengawasan Proses Pengolahan

Tandon air bahan baku terlindung dari sinar matahari
Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air

Tabung Filter
Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan tinggi
Dimungkinkan dilakukan sistim back washing

Mickro Filter
Bahan mickro filter terbuat dari bahan food grade
Terdapat lebih dari satu mickro filter ( ) dengan ukuran berjenjang
Mikro filter masih sesuai masa pakai

Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air

Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi
Pipa penyalur menggunakan bahan food grade

Peralatan Sterilisasi / Desinfeksi

Terdapat peralatan sterilisasi, berupa Ultra Violet dan atau Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi
lainnya yang berfungsi dan digunakan secara benar
Peralatan sterilisasi / Desinfeksi masih dalam masa afektif membunuh kuman

Pencucian Botol Galon

Ada fasilitas pencucian botol (gallon)
Ada fasilitas pembilasan botol (gallon)

Pengisian Botol (gallon)

Ada fasilitas pengisian botol (gallon) dalam ruangan tertutup
Tersedia tutup botol baru yang bersih
Tidak ada stock botol (gallon) yang telah diisi, lebih dari 1 x 24 jam di depot air minum

Operator
Berperilaku hidup bersih dan sehat

Pengawasan Tikus, Lalat dan Kecoa

Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa

Lantai, Dinding dan Langit-Langit

Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat

Pencahayaan

Pencahayaan cukup baik

Lain-Lain Kegiatan
Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
Ada contoh produk air minum sebagai sampel

Petugas Pemeriksa

3
3
0
0
2
1
4
4
3
4
4
4
5
4
4
5
3
4
3
4
3
3
1
2
2
2
1
2
80