PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)

1. NAMA PUSKESMAS
2. ALAMAT PUSKESMAS
3. PUSKESMAS

: ..................................................................
: ..................................................................
: - RAWAT INAP

: - TANPA RAWAT INAP

4. JUMLAH TEMPAT TIDUR

: ..........................................................(buah)

5. TANGGAL PEMERIKSAAN

: .......................S/D ..............................20..... Download

fortmad
NO.
1

VARIABEL UPAYA KESLING

2
KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS

1. Lantai

2. Dinding

3. Ventilasi **)
3.1. Ventilasi Gabungan

3.2. Ventilasi Alam

3.3. Ventilasi Mekanis
4. Atap

BOBOT
3

KOMPONEN YANG DINILAI

4

NILAI
5

8
1,5

a. Kuat/Utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan
dinding berbentuk bonus/
lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
1,
a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
1

1
1
0,5

a. Ventilasi alam, lubang

ven-tilasi minimum 15 %
x luas lantai
b. Vetilasi mekanis (Fan,
AC, Exhauster)
Lubang ventilasi min 5 %
x luas lantai
(Fan, AC, Exhauster)
a. Bebas serangga dan
tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan

202015
15
101010

30
30
20
20
50
50
100
100
50301010

SKOR
6

5. Langit-langit

NO.
1

6.

0,5 a. Tinggi langit2 min2,7 m

dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan

50
301010

VARIABEL UPAYA KESLING

2

BOBOT
3

KOMPONEN YANG DINILAI

4

NILAI
5

Konstruksi
Balkon,
Beran-da dan Talang

0,5

a. Tidak ada genangan air

b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan

304030

7. Pintu

0,5 a. Dapat mencegah masuk

40
nya serangga dan tikus
b. Kuat
30
c. Dapat dibuka/ditutup dan
30
dikunci dengan baik
0,5
a. Aman
6040
b. Kuat
0,5 a. Bersih
25
b. Mampu menampung
25
mobil Karyawan dan
pengunjung
25
c. Tidak berdebu/becek
15
d. Terdapat tanaman hias
dan pohon pelindung
10
e. Tersedia tempat sampah
yang cukup
0,5 a. Aman (bebas cross con60
nection)
b. Terlindungi
40
1
a. Tertutup
4040
b. Aliran air lancar
20
c. Tidak ada genangan
air/comberan
10
2 a. Rasio luas lantai dengan
15
tempat tidur
- Dewasa : 4,5 m2/tt
- Anak/bayi : 2 m2/tt
b. Rasio tempat tidur
15
dengan kamar mandi 110 tt/kmr mandi dan toilet
c. Angka kuman maksimal 15
200-500 CFU/m3 udara
d. Bebas serangga/tikus
1010
e. Kadar debu maksimal

8. Pagar
9. Halaman taman dan tempat parkir

10. Jaringan Instalasi

11. Saluran Air Limbah

II RUANG BANGUNAN
1. Ruang Perawatan (Rawat
Inap)

SKOR
6

150 ug/m3 udara

f. Tidak berbau (terutama
H2S dan/atau NH3
g. Pencahayaan 100-200
lux
h. Suhu 22C 24C (dg
AC), apabila
menggunakan AC central
cooling towernya tidak
menjadi perindukan
bakteri ligionella atau
suhu kamar (tanpa AC)
NO.
1

10
5
10

VARIABEL UPAYA KESLING

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

SKOR

2. Ruang Rawat Jalan

3. Ruang Tunggu

4. Lingkungan Puskesmas

i. Kelembaban 45% -60%

(dengan AC) kelembaban
udara ambien (tanpa AC)
j. Kebisingan < 45 dBA
1,5 a. Luas Ruang memadahi
b. Lantai kedap air rata tidak
licin
c. Pencahayaan terang (100200 lux)
d. Bebas serangga & tikus
e. Terdapat wastafel, sabun
dan lap pengering disetiap
ruang rawat jalan
f. Terdapat tempat sampah
rumah tangga dan sampah
medis disetiap ruang
1 a. Lantai kedap air rata tidak
licin
b. Tersedia bangku/tempat
duduk yang memadahi
c. Kawasan bebas asap rokok
d. Ventilasi dan pencahayaan
memadahi
e. Tersedia tempat sampah
1 a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan dengan intensi
tas cukup
c. Saluran air limbah tertutup
d. Saluran drainage aliran
lancar

5
5

30
20
25
25

5. Ruang Kantor

6. Ruang Sterilisasi

NO.
1

VARIABEL UPAYA KESLING

2

a. Dinding terbuat kuat dan

tidak lembab
b. Lantai kedap air
c. Dilengkapi dengan dapur,
kamar mandi dan toiet
d. Tinggi langit2 2,7 m 3,3 m
dari lantai
e. Kebisingan < 65 dBA
1,5 a. Pintu masuk terpisah dgn
pintu keluar
b. Tersedia ruangan khusus
c. Dinding terbuat dari porselin/ keramik setinggi 1,5 m
dari lantai

BOBOT
3

7. Ruang Mayat

8. Toilet dan Kamar Mandi

KOMPONEN YANG DINILAI

4

30
30
20
10
10
50
30
20

NILAI
5

a. Dinding dilapisi proselin/ke

25
ramik
b. Terletak dekat dgn bagian 20
Pathologi/laboratorium
c. Jauh dari poliklinik/ruang
20
pemeriksaan
d. Mudah dicapai dari ruang 10
perawatan, UGD, dan ruang
operasi
e. Dilengkapi dengan saluran
10
pembuangan air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang
10
ganti pakaian petugas dan
toilet
g. Dilengkapi dgn perlengkap 5
an dan bahan pemilisan
jenazah termasuk meja
memandikan mayat
a. Rasio toilet/kamar mandi
30
dengan tempat tidur 1 : 10
b. Toilet tersedia pada setiap 20
unit/ruang khusus untuk unit
rawat inap dan kary. ha rus
tersedia kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan
20
langsung dengan dapur,

SKOR
6

kamar operasi, dan ruang

khusus lainnya
d. Saluran pembuangan air
10
limbah dilengkapi dengan
penahan bau (water seal)
e. Lubang penghawaan harus
10
berhubungan langsung dgn
udara luar
f. Kamar mandi dan toilet untuk
pria/wanita, dan karyawan
terpisah
III

PENYEHATAN MAKANAN
DAN MINUMAN
1. Bahan Makanan dan Makanan Jadi

15
2

a. Kondisi bahan makanan dan

makananjadi secara fisik
memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan dan
makanan jadi secara
bakteriologis memenuhi
syarat