Sabang, 21 Mei 2015

Kepada Yth :
Walikota Sabang
C.q. Kabag Keistimewaan Aceh
Setda Kota Sabang
di
Sabang
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................
NIM / Tahun Masuk
: ............................. / ..........
Alamat di Sabang
: ..........................................
Alamat Sekarang
: ..........................................
No. HP
: ..........................................
No. HP Orang Tua/Wali: ..........................................
Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat membantu Biaya
Pendidikan pada Pemerintahan Sabang Tahun Anggaran 2015 dalam rangka meringankan beban
kuliah saya di Fakultas..........................., Jurusan .............................. Universitas..................
Banda Aceh.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan persyaratan administrasi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Surat Keterangan Aktif terhitung Bulan Mei 2015

Nilai KHS atau Transkrip Nilai terakhir berupa asli dan fotokopi terlegalisir
Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Fotocopy Kartu Keluarga yang dikeluarkan Disdukcapil Kota Sabang (dilegalisir)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP-EL)
Fotocopy buku rekening yang masih aktif (3 Lembar)
Surat Ketetapan (SK) Dosen Pembimbing Skripsi yang dilegalisir

Demikianlah surat permohonan ini saya buat atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Nama Lengkap