PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PUSKESMAS PAKISAJI
JL. RAYA PAKISAJI 19 MALANG

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

NO:
Pada hari ini ., tanggal, bulan .., tahun
.., sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI , No.
28/MEN.KES/PER/I/1978 tertanggal 26 Januari 1978, dan Keputusan Menteri Kesehatan RI NO.
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Ijin Apotek, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
Kepala Puskesmas Pakisaji
: dr. Bambang Budi Prastyo
NIP
: 19590930 198511 1 001
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama
Jabatan
NIP
2. Nama
Jabatan
NIP

:
:
:
:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul , bertempat di Puskesmas Pakisaji, Dinas Kesehatan
Kab. Malang, kami telah memusnahkan sejumlah obat sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara .
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirim kepada:
1.
2.
3.
4.

Dinas Kesehatan Kab. Malang

Dinas Kesehatan Prov. Jatim
BBPOM di Surabaya
Pertinggal.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Malang, .
Kepala Puskesmas Pakisaji

dr.
Bambang Budi Prastyo
NIP. 19590930 198511 1 001
Saksi saksi:
1. Petugas Dinkes Kab. Malang

.
2. Petugas pengelola obat

Lampiran: Berita Acara Pemusnahan Obat

Nomor:
Daftar obat yang dimusnahkan:
No
.

Nama Obat

Satua
n

Jumlah

No. Batch

Keterangan
(exp./rusak/dll)

Malang, ..
Kepala Puskesmas Pakisaji

dr.
Bambang Budi Prastyo
NIP. 19590930 198511 1 001

FORMULIR

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT