REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIE

NO
I
1
2
4
5

II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
III

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

NO
37
38
39
40

REKAP DOKUMEN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DOKUMEN
ACUAN
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

REGULASI RS
Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
Sistem pencatatan dan pelaporan
Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan
Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah
Sakit
Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.
Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan
validasi data)
SPO validasi data
Definisi sentinel
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
Penetapan KTD yang harus di analisa
Definisi KNC
SK Panitia Mutu RS
Program manajemen risiko
DOKUMEN

DOKUMEN
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
Sensus harian
Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen
informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:
Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
Bukti informasi yang disampaikan
Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatihan
Kualifikasi pelatih
Evaluasi dan revisi yang dibuat
Penetapan indikator
Data yang dianalisis
Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis
Bukti telah dilakukan audit
Data indikator mutu
Laporan indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Data indikator mutu
Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut
Hasil evaluasi indikator mutu berkala
Hasil analisis evaluasi indikator mutu
Hasil validasi data indikator mutu
Data yang disampaikan kepada publik
Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
Hasil analisis KTD dan laporannya
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tindak lanjut dan hasilnya
Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

DOKUMEN
Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Analisa risk manajemen

N PASIEN
KETERANGAN
Ada
Tidak
V
V
V
V
PENYUSUNAN DRAF
Ada
Tidak
v

KETERANGAN
Ada
Tidak

KETERANGAN
Ada
Tidak

REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No

URAIAN

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

STANDAR
Standar
PMKP.1

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Acuan:
Regulasi RS:

Dokumen:

Standar
PMKP.1.1.

Acuan:

Regulasi RS:

Dokumen:

Standar
PMKP.1.2

Regulasi RS:

Dokumen:

No

URAIAN

STANDAR

Standar
PMKP.1.3.

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Observasi :

Dokumen :

Standar
PMKP.1.4.

Dokumen :

Standar
PMKP.1.5.

Dokumen:

RANCANGAN PROSES
Standar
KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2.

Regulasi RS:
Dokumen:

Standar
PMKP.2.1.

Acuan:
Regulasi RS:

Dokumen:

No

URAIAN

STANDAR

PEMILIHAN INDIKATOR
Standar
DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3.

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Regulasi RS:

Dokumen:
PMKP.3.1.

Regulasi :

Dokumen:

PMKP.3.2.

Regulasi :

Dokumen:

Regulasi
PMKP. 3.3.

Dokumen:

VALIDASI DAN ANALISIS Standar

DARI INDIKATOR
PMKP.4.
PENILAIAN

Regulasi :

VALIDASI DAN ANALISIS

DARI INDIKATOR
PENILAIAN

No

URAIAN

STANDAR

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dokumen:

Elemen
Penilaian
PMKP.4.1.

DOKUMEN

Standar
PMKP.4.2.

Dokumen :

Standar
PMKP.5.

Regulasi :
Dokumen :

Standar
PMKP.5.1.

Regulasi :
Dokumen :

Standar
PMKP.6.

Regulasi :
Dokumen :

Standar
PMKP.7.

Regulasi :

No

URAIAN

STANDAR

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dokumen :
Standar
PMKP.8.

Acuan:

Regulasi RS :

Dokumen :

MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN

Standar
PMKP.9.

Regulasi RS :
Dokumen :
Bukti-bukti
perbaikan

Standar
PMKP.10.

Regulasi RS:

Dokumen :

Standar
PMKP.11.

Regulasi RS :
Dokumen:

OKUMEN, SASARAN TELUSUR

DAN KESELAMATAN PASIEN
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit, Depkes, 1994
Program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS

SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Komite/Tim/Panitia
Mutu dan Keselamatan
Pasien

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,

monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien RS
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS, Depkes 1994

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien

Panduan Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
Kepala unit kerja
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien.
Laporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi

Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatan pasien
merupakan prioritas

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan
Pasien
Seluruh
staf RS/pekerja
dalam lingkungan RS
terkait
Kepala
unit kerja
sasaran
keselamatan pasien

KET.

DOKUMEN YANG HARUS ADA

SASARAN TELUSUR

Ada software/program untuk melakukan

analisa data hasil evaluasi
Pimpinan RS
Ada anggaran untuk pengadaan
komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.:

Ketua dan anggota

Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja

Kebijakan mekanisme penyampaian

informasi
Bukti informasi yang disampaikan

Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatiahn
Kualifikasi pelatih

Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design
Mutu
Evaluasi dan revisi yang dibuat

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit diklat
Ketua dan anggota
panitia
mutu
dan
keselamatan pasien

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Penetapan indikator
Data yang dianalisis
PMK 1438/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
Pedoman Klinis , Clinical Pathway,
Protokol/SPO
Bukti implemetasi clinical pathway di
rekam medis

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

KET.

DOKUMEN YANG HARUS ADA

SASARAN TELUSUR

Bukti telah dilakukan audit

Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sistem pencatatan dan pelaporan

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu

Data indikator mutu

Laporan
Kebijakan indikator yang ditetapkan
Sistem Pencatatan dan pelaporan
indikator
Data indikator mutu

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu
Kepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Penetapan indikator manajerial di rumah
Pimpinan RS
sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan
Ketua dan anggota
analisa data.
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Penetapan indikator sasaran
keselamatan pasien di rumah sakit.
Panduan Sistem pencatatan, pelaporan
dan analisa data.

Kepala unit kerja

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Panduan sistem pencatatan dan

pelaporan indikator (termasuk analisa
dan validasi data)

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

KET.

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Data indikator mutu

SASARAN TELUSUR
Kepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Data indikator mutu

Hasil evaluasi berkala

Hasil analisis evaluasi

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

SPO validasi data

Hasil validasi data

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

SPO validasi data

Hasil validasi data

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Data yang disampaikan kepada publik

Definisi sentinel
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan
insidenAnalysis
keselamatan
pasien.
Hasil Root Cause
mengenai
adanya Insiden Keselamatan Pasien

Ketua dan anggota

panitia
Pimpinan
RS
keselamatan
pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

Penetapan KTD yang harus di analisa

Pimpinan RS

KET.

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien

SASARAN TELUSUR
Ketua dan anggota
panitia keselamatan
pasien

Hasil analisis KTD dan laporannya

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien
RS Nasional Keselamatan
Panduan

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), pasien
Depkes
2008
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
Definisi KNC

Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan
Pasien
Sakit
Laporan bulanan
danRumah
analisis
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Tindak lanjut dan hasilnya

Program peningkatan mutu pelayanan

rumah sakit
SK Panitia Mutu RS

Ketua dan anggota

panitia
Pimpinan
mutuRS
dan
keselamatan pasien

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu

Laporan pelaksanaan kegiatan upaya

peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis
Program manajemen risiko
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Analisa risk manajemen

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

KET.