KOP INSTANSI PILIH SALAH SATU BAIK RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

TEMAN TEMAN KOORDINATOR,

MOHON DISAMPAIKAN KEPADA SELURUH EKLUARGA BESAR PESERTA
INTERNSIP DOKTER INDONESIA ANGKATAN NOVEMBER 2014 BALI
1. KEPADA KOORDINATOR HARAP MENGAMBIL SURAT DI DINKES
PROPINSI BALI, SURAT NANTI DITUJUKAN KEPADA DIREKTUR RUMAH
SAKIT DAN KEPALA PUSKESMAS
2. MEMBUAT SLPI (SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP) (format
terlampir)
3. SURAT TUGAS (format terlampir)
4. LAMPIRAN NAMA NAMA PESERTA (format terlampir)
5. BAGI WAHANA YANG MEMILIKI PESERTA YANG BELUM MENUNTASKAN
PROGRAM INTERNSIP HARAP MENAMBAHKAN NAMA PESERTA YANG
BELUM MENUNTASKAN PROGRAM INTERNSIP (format silahkan lihat di
DINKES PROPINSI)
6. SPPD perjalanan dinas SETIAP ORANG PRINT RANGKAP 3, DI POJOK
KANAN ATAS, MINTA TTD DIREKTUR RS DAN CAP RS, NAMA DIREKTUR
DAN NIP DITULIS DENGAN PENSIL ( DI PRINT DALAM UKURAN HVS
FOLIO)
7. SETIAP PESERTA MENGUMPULKAN PAS FOTO UKURAN 4X6, LATAR
BELAKANG MERAH

LAKI LAKI : MENGGUNAKAN JAS (SEPERTI DI IJASAH)

WANITA MENGGUNAKAN KEBAYA (SEPERTI DI IJASAH)

DI BALIK FOTO MENULISKAN NAMA LENGKAP DAN KABUPATEN

ASAL WAHANA INTERNSIP

SEMUA KELENGKAPAN DI ATAS DIKUMPULKAN DALAM MAP KUARTO

BERWARNA HIJAU, DI DEPANNYA BERISI TULISAN ASAL WAHANA

DIKUMPULKAN PALING LAMBAT 30 OKTOBER 2015

(demi percepatan pengurusan STR)
Smangat!!!

KOP INSTANSI PILIH SALAH SATU BAIK RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor

: (sesuai RS)

Tanggal

: 22 Oktober 2015

Perihal

: SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali
Pada hari ini Tanggal 22 Oktober 2015, setelah mempertimbangkan kinerja yang
dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama terlampir, tempat wahana RS Balimed
Denpasar, pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan
seluruh kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan.
Dokter Pendamping I
Dokter Pendamping II
Dokter pendamping III
(RS Balimed Denpasar)
(RS Balimed Denpasar)
(PKM Dentim I)

dr. Dewa Made Sudiatmika

dr. Ni Made Arie Mahayuni

dr. Yanto Hartanto

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Balimed Denpasar

dr. I Wayan Yupiterika Satrigraha, MS

Tembusan :

KIDI Pusat

KOP INSTANSI PILIH SALAH SATU BAIK RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

SURAT TUGAS
NOMOR : AAA/BBBB/RSU/2015 (SESUAI WAHANA)

Yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama

NIP

Jabatan

dr. I Wayan Yupiterika Satrigraha, MS

Direktur RS Balimed Denpasar

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia periode November 2014
di wahana RS Balimed Denpasar, Kota Denpasar, Provinsi Bali

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya.
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan

Denpasar, 22 Oktober 2015

Direktur RS Balimed Denpasar

dr. I Wayan Yupiterika Satrigraha, MS

NIP.

KOP INSTANSI PILIH SALAH SATU BAIK RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

Lampiran

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang telah melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
Periode 17 November 2014 - 16 November 2015

No

Nama Peserta Internsip

Wahana

dr. Cokorda Gde Adhitya Bhaskara

RS Balimed / PKM Dentim I

dr. A.A. Sagung Dewi Nurgitayanti

RS Balimed / PKM Dentim I

dr. I Putu Fajar Narakusuma

RS Balimed / PKM Dentim I

dr. Made Dwi Putra Sudewa

RS Balimed / PKM Dentim I

dr. Hannis Indah Purnamasari

RS Balimed / PKM Dentim I

dr. Putu Andrika Kusuma

RS Balimed / PKM Dentim I

dr. A.A. Ngr. Gde Hendra Prayoga Setiawan

RS Balimed / PKM Dentim I

dr. Irma Novianti

RS Balimed / PKM Dentim I

dr. I Wayan Adi Sumardika

RS Balimed / PKM Dentim I

10

dr. Anak Agung Ayu Agung Pramaswari

RS Balimed / PKM Dentim I

11

dr. A.A. Gede Ocha Rama Kharisma Putra

RS Balimed / PKM Dentim I

12

dr. Putu Dianisa Rosari Dewi

RS Balimed / PKM Dentim I

13

dr. A.A. Ayu Githasari Dewi

RS Balimed / PKM Dentim I

14

dr. Ni Wayan Desy Lestari

RS Balimed / PKM Dentim I

15

dr. Made Gemma Daniswara Maliawan

RS Balimed / PKM Dentim I

KOP INSTANSI PILIH SALAH SATU BAIK RUMAH SAKIT/PUSKESMAS