LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

PUSKESMAS KTK
Diabetes Melitus

Oleh :

Nama :M Zikri Muzaki, S. Ked

NPM : 1010070100180
Pembimbing :
dr. Pepy Ledy Soffiani

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2016

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS
KTK

- IDENTITAS PASIEN
Nama

Yulinar

Umur

63 tahun

Nama KK

Suhendra

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Alamat

KTK

Agama

Tujuan Poli

Lansia

No. MR : 030250

Tanggal Masuk

30 Juli 2016

Jam

- JUDUL PENYAKIT :

Jenis kelamin : Perempuan

: Islam
: 09.30 WIB

Diabetes Melitus Tipe II

No.ICD-10-CM E11

Masalah Kesehatan

Diabetes melitus adalah penyakit yang ditandai dengan

kadar gula darah tinggi yang disebabkan oleh gangguan pada sekresi insulin atau
gangguan kerja insulin yang dihasilkan

pankreas. Tipe DM : Tipe I, tipe II, tipe

gestasional. Gejala DM Tipe II : polidipsia, poliuria, polifagia, dan penurunan berat

badan yang tidak jelas penyebabnya. Penting bagi pasien DM untuk mengontrol kadar
gula darahnya karena gula darah yang tidak terkontrol dapat menimbulkan komplikasi
jangka pendek maupun panjang.

- ANAMNESA
Keluhan Utama

: Berat badan menurun tanpa sebab sejak 2 bulan yang

lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

2

Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas sejak 2 bulan yang lalu.
Sering kencing lebih dari 5 kali dalam sehari sejak beberapa hari yang lalu, terutama

pada malam hari pasien merasa sering terbangun karena harus buang air kecil.
Pasien sering merasa haus dan sering minum.
Pasien sering merasa lapar, makan lebih 3 kali sehari.
Kaki kanan pasien terasa kebas sejak 3 hari yang lalu.
Pasien sering merasa letih sejak 3 hari yang lalu.
BAK berdarah tidak ada.
Demam (+), dari pagi-malam sejak 3 hari yang lalu
Mual tidak ada, Muntah tidak ada.
BAB (+) lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun lalu.
Riawayat hipertensi tidak ada.

Riwayat Pengobatan

Minum Metformin untuk penyakit DM nya.

Riwayat Keluarga

Ayah pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi.

Ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi.

Riwayat Kebiasaan

Pasien suka makan makanan yang manis.

Pasien kurang melakukan aktifitas fisik setiap hari.

- PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign

:
:
:

Sedang
Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/ 1
Napas : 20x/1
Suhu : 37,7C

STATUS INTERNUS
Kepala
Mata

:
:

Normochepalus
Conjunctiva Anemis -/-, Skelera Ikterik -/-, Pupil

Isokor
Hidung
Mulut

:
:

Septum Deviasi (-) , Massa (-), Sekret (-)

Mucosa Normal, Tonsil T1-T1, Faring

Cerumen (-), Sekret (-), Massa (-)

Hiperemis
Telinga
Leher
Inspeksi
Palpasi
KGB
Inspeksi
Palpasi
Thorax
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

:
:

Tidak Tampak Pembesaran Tiroid

Tidak Teraba Pembesaran Tiroid, JVP 5 (-2) cmH2O

:
:

Tidak Tampak Pembesaran KGB

Tidak Teraba Pembesaran KGB

:
:
:
:

Stastis Dan Dinamis Dalam Keadaan Simetris

Fremitus Kanan Dan Kiri Sama
Sonor +/+
Suara nafas vesiculer +/+ , Wheezing -/-, Ronki -/-,

Tidak

Expirasi Memanjang -/-

:
:
:

Ictus Cordis Tidak Terlihat

Ictus Cordis Teraba 2 jari LMCS RIC V
Batas Kanan Atas Linea Parastesnalis Dextra RIC II
Batas Kanan Bawah Linea Parastesnalis Dextra RICIV
Batas Kiri Atas Linea Parastesnalis Sinistra RIC II
Batas Apeks Jantung Linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi
Mammae
Inspeksi

RIC V
BJ I-II Reguler, 80x/1, Bising (-)

Massa (-), Discharge (-), Retraksi Papilla (-), Nodul

Palpasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Satelit (-)
Tidak Teraba Massa, Tidak Teraba Pembesaran KGB

:
:

Tidak Tampak Membuncit, Venektasi (-), Sikatrik (-)

Hepar Dan Lien Tidak Teraba, Distensi (-), Nyeri

:
:

Tekan, Epigastrium (-), Nyeri Lepas (-)

Timpani
Bising Usus (+), 7x/1

:
:

Sianosis (-)
Akral Hangat, Edema (-), Nadi Mudah Diraba, CRF 2

Perkusi
Auskultasi
Extremitas
Inspeksi
Palpasi

Kekuatan Otot

555

555
555

555

- PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Dianjurkan melakukan pemeriksaan GDP GDP = 200 mg/dl

Hasil pemeriksaan GDP :

-

Tes GDP : 226 mg/dl

b. Dianjurkan melakukan pemeriksaan profil lipid

c. Dianjurkan melakukan pemeriksaan faal ginjal
d. Dianjurkan melakukan pemeriksaan funduskopi

- DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding

:
:

DM Tipe II
Diabetes Tipe I, Diabetes Insipidus

- KOMPLIKASI
a.

b.

Akut :
Ketoasidosis Diabetik
Hiperosmolar Non Ketotik
Hipoglikemia
Kronik:
Makroangiopati
Penyakit Jantung Kroner
Stroke

c.

d.
e.

Mikroangiopati:
Retinopti Diabetik
Nefropati Diabetik
Neuropati
Gabungan
Cardiomiopati
Rentan Infeksi
Kaki Diabetik
Disfungsi Ereksi

- PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi

Metformin tablet 500 mg, 3x1 No. X

Paracetamol tablet 500 mg, 3x1 No. X

B. Non-Farmakoterapi (Konseling Dan Edukasi)

a. Promotif
: Posbindu PTM kelurahan simpang rumbio
- Memberi penyuluhan atau edukasi mengenai DM, jelaskan bahwa DM merupakan
penyakit yang tidak menular dan merupakan penyakit yang tidak bisa sembuh tetapi
-

dapat di kontrol dengan mengubah pola hidup menjadi sehat dan minum obat teratur.
Menjelaskan kepada peserta posbindu tentang faktor resiko, gejala-gejala pada

penyakit DM dan resiko penyulit yang mungkin terjadi.

Menjelaskan kepada peserta posbindu bahwa penyakit DM, selain dari faktor
genetik, merupakan akibat dari gaya hidup yang tidak sehat, seperti merokok,
makanan berlemak ( kegemukan ), jarang berolahraga, alkohol, dan lainnya dan hal

ini dapat dicegah dengan menghidari faktor resiko tersebut.

Menganjurkan agar mengurangi konsumsi makanan yang manis dan mengganti gula
yang rendah kolesterol pada minuman, serta mengurangi konsumsi makanan yang

digoreng dan makanan yang berlemak.

Menjelaskan kepada peserta posbindu agar tekun meminum obat dan rutin

memeriksakan diri gula darah di Puskemas KTK, meskipun sudah merasa sehat.
Menganjurkan pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan untuk

meningkatkan daya tahan tubuh.

Menganjurkan peserta posbindu untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur dan
ritmik secara rutin terjadwal.
b. Preventif.

Pengisisan secara berkala Kartu Menuju Sehat Faktor Resiko Penyakit Tidak
Menular, untuk memantau kecenderungan terjadinya penyakit tersebut. Dapat
dilakukan saat posbindu, berikut ini contoh format KMS.

Konsul gizi puskesmas.

1. Bahan makanan yang di hindari :
- Gula pasir, gula merah, gula batu dan madu.
- Makanan atau minuman yang manis : abon, dendeng cake, kue manis, sirup,
-

es krim, soft drink, susu kental manis dan coklat.

Bumbu yang manis seperti kecap dan saus tiram.
Buah buahan yang manis dan yang di awetkan : durian, nangka, alpukat,

kurama dan tape.

- Minuman yang mengandung alkohol.
2. Bahan Makanan yang di anjurkan :

Sumber protein : a. Hewani : daging yang kurus, ayam tanpa kulit, ikan dan

telur. b. Nabati : tempe, tahu dan oncom.

Sayuran kangkung, daun kacang, ketimun, tomat, labu air, selada, seledri dan

terong.
Buah buahan atau sari buah : jeruk siam, apel, pepaya, jambu air, salak,

semangka dan belimbing.

Susu krim atau rendah lemak : youghurt, susu kacang.

Contoh menu sehari diet DM.

Waktu

Bahan Makanan

Penuka

Nasi

r
1 P

1 gls

Nasi

Telur ayam

1P

1 btr

Telur dadar

Tempe

1P

2 ptg sdg

Oseng oseng tempe

Sayuran A

Pukul 10.00

Minyak
Buah

2P
1P

1 sdm
1 ptg sdg

Pepaya

Siang

Nasi

2P

1 gls

Nasi

Ikan

1P

1 ptg sdg

Pepes ikan

Tempe

1P

1 ptg sdg

Tempe goreng

Sayuran B

1P

1 gls

Lalapan kc. Panjang

Pagi

Urt

Menu

Sop oyong + tomat

+ kol
Buah

1P

Pukul 16.00

Minyak
Buah

2P
1P

1 sdm
1 bh

Pisang

Malam

Nasi

2P

1 gls

Nasi

Ayam tanpa kulit

1P

1 ptg sdg

Ayam bakar bb kcp

Tahu

1P

1 bh bs

Tahu bacem

Sayuran B

1P

1 gls

Stup buncis + wartel

Buah

1P

1 ptg sdg

pepaya

Minyak

2P

1 sdm

bh sdg

nenas

- RENCANA TINDAK LANJUT

Tindak lanjut adalah pengendalian kasus DM berdasarkan parameter berikut :
Baik

Sedang

Buruk
8

GDP (mg/dl)
G2PP (mg/dl)
AIC (%)
Kolesterol
Total
(mg/dl)
Kolesterol

80-99
80-144
<6,5
<200
<100
Pria > 40
Wanita

LDL(mg/dl)
Trigliserida (mg/dl)

>50
<150
18,5-23
<130/80

IMT (kg/m3)
Tekanan
Darah
(mmHg)

100-125
145-179
6,5-8
200-239
100-129

>126
>180
>8
>240
>130

150-199

>200

23-25
>130-140/>80-

>25
>140/90

90

Memberikan saran kepada pasien untuk melakukan kontrol ke Posyandu Lansia di

kelurahan KTK

- SARANA DAN PRASARANA

a. Menyediakan alat pemeriksaan gula darah sederhana
b. Menyediakan pengukur berat badan dan tinggi badan
c. Menyediakan skala antropometri

- PROGNOSA

Quo ad vitam

Dubia ad Bonam

Solok, Juli 2016

Dokter Muda

Pembimbing
Pusekesma KTK

M. Zikri Muzaki
NPM 1010070100180

dr. Peppy LeSoffiani

NIP. 1979081020070120067

10