Jtptunimus GDL Ennywidyaw 5113 2 Babii
Jtptunimus GDL Ennywidyaw 5113 2 Babii
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Tumor buli-buli adalah tumor yang didapatkan dalam buli-buli
(Kandung Kencing).
Karsinoma buli-buli merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama
kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina phopria, otot & lemak
perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitar (Basuki B.
Purnomo, 2000).
Carsinoma sel skuamosa groos hematuria tanpa rasa sakit yaitu keluar
air kencing warna merah secara terus menerus (Ilmu Keperawatan, 2007.com)
Tumor buli-buli adalah tumor yang didapatkan dalam buli-buli atau
kandung kemih (Ilmu bedah,2008.com)
Penampakan carsinoma vesika urinaria dapat berupa defek pengisian
pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur
pada film kandung kemih pasca miksi.
Tumor buli-buli adalah tumor buli-buli yang dapat berbentuk papiler,
tumor non invasif (insitur), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk
papiler dan infiltratif.
Dapat disimpulkan bahwa carsinoma buli-buli adalah tumor yang
didapatkan pada buli-buli atau kandung kemih yang akan terjadi gross
hematuria tanpa rasa sakit yaitu keluar air kencing warna merah terus.
B. Klasifikasi
1.
To
T1
T2
T3
10
No
N1
N2
N3
N4
11
saluran
kemih
dipisahkan
menjadi
tiga
bagian:
saluran kemih bagian atas, saluran kemih bagian tengah, dan saluran kemih
bagian bawah. Saluran kemih bagian atas berawal dari kalik minor ginjal dan
berakhir sampai muara ureter pada kandung kemih, saluran kemih bagian
tengah terdiri dari kandung kemih, dan saluran kemih bagian bawah mulai dari
orifisium eksternum.
12
Sumber : www.Emedicine.com
1. Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di
rongga retroperitoneal bagian bawah, antara vertebra thorakal dua belas
atau lumbal satu dan empat. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi
tergantung pada jenis kelamin dan umur. Ukuran ginjal orang dewasa rata
rata panjang 11,5 cm, lebar 6 cm dan tebal 3,5 cm. Beratnya antara 120
170 gram atau kurang lebih 0,4% dari berat badan. Secara anatomis posisi
ginjal kanan lebih rendah dibanding ginjal kiri, juga bentuk glandula
13
suprarenalis kanan dan kiri tidak sama. Letak anatomis dan bentuk kedua
ginjal yang tidak sama akibat dari posisi dan bentuk hati. Karena posisi
aorta abdominalis dan vena kava inferior membujur ke kanan dan kiri
diantara kedua ginjal menyebabkan panjang pendeknya arteri dan vena
renalis kanan berbeda dengan arteri dan vena renalis kiri.
Tiap ginjal menerima suplai darah kurang lebih 25% dari isi
sekuncup jantung. Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis
yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan
darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena
kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang
tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain,
sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini,
berakibat timbulnya iskemi atau nekrosis pada daerah yang dilayaninya.
Selain mempunyai fungsi membuang sisa- sisa metabolisme tubuh
melalui urin, ginjal juga berfungsi dalam mengontrol sekresi hormonhormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatur
jumlah cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D,
dan menghasilkan beberapa hormon, antara lain eritropoitin yang berperan
dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur
tekanan darah, serta hormon prostalglandin.
Urin terbentuk melalui tiga tahap yaitu proses filtrasi, reabsorbsi
dan sekresi. Urin terbentuk dari hasil filtrasi darah dalam unit fungsional
ginjal yang disebut nephron. Nephron terdiri atas glomerulus dan tubulus
14
proksimal, ansa henle dan tubulus distal. Tubulus distal bersatu untuk
membentuk distal pengumpul, yang kemudian duktus ini berjalan lewat
korteks dan medulla renal untuk mengosongkan isinya kedalam pelvis
ginjal. Kemudian pelvis ginjal akan membentuk ureter.
2. Ureter
Ureter merupakan organ yang berbentuk tabung kecil yang
berfungsi mengalirkan urin dari pielum ginjal ke dalam kandung kemih.
Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm pada laki-laki dan kirakira 1 cm lebih pendek pada wanita. Dindingnya terdiri atas mukosa yang
dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal
yang dapat melakukan gerakan peristaltik guna mengeluarkan urin ke
kandung kemih. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju kandung
kemih, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya
sempit. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah pada perbatasan
antara pelvis renalis dan ureter, tempat ureter menyilang arteri iliaka di
rongga pelvis, dan pada saat ureter masuk ke kandung kemih. Ureter
masuk ke dalam kandung kemih dalam posisi miring dan berada di dalam
otot kandung kemih (intramural), keadaan ini dapat mencegah terjadinya
aliran balik urin dari kandung kemih ke ureter pada saat kandung kemih
berkontraksi.
3. Buli-Buli / Kandung Kemih
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot
detrussor yang saling beranyaman. Di sebelah dalam dan luar berupa otot
15
16
4. Uretra
Uretra berawal dari leher kandung kemih (orifisium uretrae
internum) sampai muara terakhir (orifisium uretrae eksternum). Panjang
uretra pada pria dewasa kurang lebih 23 25 cm dan berfungsi sebagai
kanal komunis untuk sistem reproduksi dan sistem perkemihan. Uretra
posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra
yang dilingkupi oleh kelenjar prostat dan uretra pars membranae. Uretra
anterior terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikularis, dan
meatus uretra eksterna. Didalam lumen uretra anterior terdapat beberapa
muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar
Cowperi yang bermuara di pars bulbosa dan kelenjar Littre yang bermuara
di uretra pars pendularis. Pada wanita uretra hanya berfungsi untuk sistem
perkemihan dengan panjangnya kurang lebih 3-5 cm dan berada di bawah
simfisis pubis yang bermuara disebelah anterior vagina. Dalam uretra
wanita bermuara kelenjar Skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra,
terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot
sfingter
uretra
eksterna
dan
tonus
otot
Levator
ani
berfungsi
mempertahankan agar urin tetap berada dalam kandung kemih pada saat
perasaan ingin berkemih.
Proses Berkemih
Urin hasil filtrasi mengalir dari duktus kolengitas masuk kaliks renalis,
meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan aktivitas pacemakernya, yang
kemudian mencetuskan kontraksi peristaltik satu sampai lima kali per menit
17
yang menyebar ke pelvis renalis lalu turun sepanjang ureter, dengan demikian
mendorong urin dari pelvis renalis menuju kandung kemih. Ketika terisi urin
secara perlahan-lahan, otot polos kandung kemih mengalami peregangan,
kontraksi berkemih secara spontan, berelaksasi setelah beberapa detik, otot
detrussor berkontraksi, dan tekanan urin kembali ke garis basal. Karena
kandung kemih terus terisi, refleks berkemih bertambah sering dan
menyebabkan otot detrussor berkontraksi lebih kuat. Sensasi pertama yang
timbul dari pengisan kandung kemih umumnya terjadi ketika sekitar 100
150 ml urin berada dalam kandung kemih. Keinginan buang air kecil sebagian
besar muncul ketika kandung kemih terisi 200 300 ml urin. Pada jumlah urin
400 ml rasa penuh yang mencolok biasanya akan ditemukan.
Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih
terisi. Proses ini terjadi dari dua langkah, yaitu:
1. Kandung kemih secara progresif terisi sampai dengan di dindingnya
meningkat di atas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah ke
dua, terjadinya distensi atau peningkatan tegangan pada kandung kemih
mencetuskan reflek I yang menghasilkan kontraksi kandung kremih dan
reflek V yang menyebabkan relaksasi dari uretra.
2. Timbulnya reflek syaraf yang disebut reflek miksi Yang berusaha
mengosongkan
kandung
kemih
atau
jika
ini
gagal,
setidaknya
18
eksternal dan uretra akan berelaksasi, sehingga urin dapat keluar. Sisa urin
dalam ureter akan terdorong keluar karena pengaruh gaya gravitasi pada
wanita dan laki-laki karena kontraksi otot volunter. Jika terjadi distensi
pada uretra yang bisa disebabkan karena sumbatan, atau kelemahan
sfingter uretra maka akan mengaktifkan reflek III, sehingga kontraksi
kandung kemih melemah.
Meskipun reflek miksi adalah reflek autonomik medulla spinalis,
reflek ini juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau
batang otak. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah berkemih, bahkan ketika
refleks berkemih muncul, yaitu dengan membuat kontraksi tonik terus
menerus pada sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapat waktu yang
baik untuk berkemih. Jika tiba saat berkemih, pusat kortical dapat merangsang
pusat berkemih sakral untuk membantu mencetuskan reflek berkemih dan
dalam waktu bersamaan menghambat sfingter eksternus kandung kemih
sehingga peristiwa berkemih terjadi.
Kateter
Kateterisasi uretra adalah memasukkan sebuah pipa karet ke dalam
kandung kemih melalui uretra. Bahan kateter dapat berasal dari logam
(stainless), karet (lateks), lateks dengan lapisan silikon (siliconized), dan
silikon. Perbedaan bahan kateter menentukan biokompatibilitas kateter di
dalam kandung kemih, sehingga akan mempengaruhi pula daya tahan kateter
yang terpasang di kandung kemih.
19
20
21
3. Kelainan bawaan system urogenitalia antara lain kista ginjal dan ren
mobilis.
4. Trauma yang mencederai system urogenitalia.
5. Batu saluran kemih.
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar system urogenitalia antara
lain adalah kelainan pembekuan darah, Systemic Lupus Erythematosus (SLE),
dan kelainan system hematologik yang lain. Karakteristik suatu hematuria
dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi penyakit
primernya yaitu apakah warna merah terjadi pada awal miksi, semua proses
miksi atau pada akhir miksi. Kualitas warna urine dapat juga menolong
menentukan penyebab hematuria. Darah baru yang berasal dari buli-bul,
prostat, dan uretra berwarna merah segar sedangkan darah lama atau berasal
dari glomerulus berwarna lebih coklat dengan bentuk seperti cacing
(vermiform).
Porsi hematuria pada saat miksi :
Inisial
Total
Terminal
Terjadi pada
Awal miksi
Tempat kelainan
Uretra
Akhir miksi
ginjal
22
D. Etiologi / Predisposisi
1. Pekerjaan, pekerja dipabrik kimia, laboratorium (senyawa amin aromatik)
2. Perokok, rokok mengandung amin aromatik dan nitrosamin.
3. Infeksi saluran kemih, Escherichia Coli dan proteus yang menghasilkan
karsinogen.
4. Kopi, pemanis buatan dan obat-obatan, untuk pemakaian jangka panjang
dapat meningkatkan resiko karsinoma buli-buli.
E. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya hidronefrosis dan hiroureter diawali dengan
adanya hambatan aliran urin secara anatomik ataupun fisiologik. Hambatan ini
dapat terjadi dimana saja sepanjang ginjal sampai meatus uretra. Peningkatan
tekanan ureter menyebabkan perubahan dalam filtrasi glomerulus (GFR),
fungsi tubulus, dan aliran darah ginjal. GFR menurun dalam beberapa jam
setelah terjadinya hambatan. Kondisi ini dapat bertahan selama beberpa
minggu. Fungsi tubulus juga terganggu. Berat dan durasi kelainan ini
tergantung pada berat dan durasi hambatan aliran. Hambatan aliran yang
singkat menyebabkan kelainan yang reversibel sedangkan sumbatan kronis
menyebabkan atrofi tubulus dan hilangnya nefron secara permanen.
Peningkatan tekanan ureter juga aliran balik pielovena dan pielolimfatik.
Dalam duktus kolektivus, dilatasi dibatasi oleh parenkim ginjal. Namun
komponen diluar ginjal dapat berdilatasi maksimal.
23
F. Manifestasi Klinis
1.
2.
3.
4.
Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar
kencing
5.
6.
7.
8.
24
G. Penatalaksanaan
1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gross
atau micros hematuria
2) Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan
bakteri dalam urine
3) Right Finger Tapping (RFT) normal
4) Lymphopenia (N = 1490-2930)
b. Radiology
1) Excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat
menunjukkan tumornya.
2) Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor
3) Fractionated cystogram adanya invasi tomor dalam dinding bulibuli
4) Angiography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh
lymphe
c. Cystocopy dan biopsy
1) Cystoscopy hamper selalu menghasilkan tumor
2) Biopsi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.
d. Cystologi
Pengecatan sieman/papanicelaou pada sediment urine terdapat
transionil cel daripada tumor
25
2. Terapi
a. Operasi
1) Reseksi transurethral untuk single/multiple papiloma
2) Dilakukan pada stage 0,A,B1 dan grade I-II-low grade
3) Total cystotomy dengan pengangkatan kel. Prostate dan urinary
diversion untuk :
-
b. Radioterapy
-
Radiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 30004000 Rads. Penderita dievaluasi selama 2-4 minggu dengan
interval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu
setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi radiasi tambahan
2000-3000 Rads selama 2-3 minggu.
c. Chemoterapi
Obat-obat anti kanker :
1)
2)
Topical
chemotherapy
yaitu
Thic-TEPA,
Chemotherapy
dapat
diamsukkan
ke
dalam
Buli-buli
sebagai
26
H. Komplikasi
1. Infeksi sekunder bila tumor mengalami ulserasi
2. Retensi urine bila tumor mengadakan invasi ke bladder neck
3. Hydronephrosis oleh karena ureter menglami oklusi
27
I. Pathway
Buli-buli
-
Ca Buli-buli
Metastase
Ulserasi
Infeksi sekudenr :
- Panas waktu kencing
- Merasa panas & tubuh lemah
- Kencing
bercampur
darah
(hematuria)
Refluks
Retensio urine :
Sulit / sukar kencing
Nyeri
Nyeri
Hidronefrosis :
Nyeri supra pubic
Nyeri pinggang
Ginjal membesar
Penatalaksanaan
Operasi
Chemotherapy
Tidak adekuat therapy
Diskontinuitas
jaringan
Nyeri
Sosio ekonomi,
perubahan kesehatan,
situasi krisis
Takut
Kurangnya informasi
tentang penyakit
Efek samping
chemotherapy
Imun menurun
Resti infeksi
Kurangnya
pengetahuan
Kecemasan
Resti kerusakan
membran mulut
Nafsu makan
menurun
Intoleransi
aktivitas
HB menurun
Resti kurangnya
volume cairan
Resti integritas
kulit
28
J. Pengkajian Fokus
1. Aktivitas dan istirahat
Gejala : Merasa lemah dan lelah
Tanda : Perubahan kesadaran
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal ( hipertensi )
Tanda : Tekanan darah meningkat, takikardia, bradikardia, disritmia
3. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Tanda : Cemas, mudah tersinggung
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan saat BAK
Tanda : Nyeri saat BAK, urine berwarna merah
5. Makanan dan cairan
Gejala : Mual, muntah
Tanda : Muntah
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo
Tanda : Perubahan kesadaran sampai koma, perubahan mental
7. Nyeri / keamanan
Gejala : Sakit pada daerah abdomen
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
29
8. Interaksi sosial
Gejala : Perubahan interaksi dengan orang lain
Tanda : Rasa tak berdaya, menolak jika diajak berkomunikasi
9. Keamanan
Gejala : Trauma baru
Tanda : Terjadi kekambuhan lagi
10. Seksualisasi
Gejala : Tidak ada sedikitnya tiga siklus menstruasi berturut turut
Tanda : Atrofi payudara, amenorea
11. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Riwayat keluarga lebih tinggi dari normal untuk insiden depresi
Tanda : Prestasi akademik tinggi
K. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (Pre Op), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan
kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan
tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan
tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan / kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan
nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri,
30
kelemahan.
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
hipermetabolik
yang
berhubungan
dengan
kanker,
konsekwensi
miskonsepsi,
tidak
akurat
dalam
mengikiuti
intruksi/pencegahan komplikasi.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan
efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang
tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi,
prosedur invasive
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit
pengetahuan / keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi
31
L. Perencanaan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (Pre Op), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan
kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan
tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan
tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
-
32
informasi
dapat
membantu
klien
dalam
memberikan
solusi
dalam
upaya
33
mungkin
informasi
yang
diperlukan
untuk
merencanakan asuhan.
b. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi,
ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
34
yang
berhubungan
dengan
kanker,
konsekwensi
35
Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak
ada tanda malnutrisi
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan
kebutuhannya.
Rasional : Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan
berat badan.
Rasional : Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan
berat badan klien.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar
parotis.
36
menyebabkan
penurunan
nafsu
makan
serta
37
dan albumin
Rasional : Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan
nutrisi sebagai akibat perjalanan penyakit, pengobatan
dan perawatan terhadap klien.
2)
antidopaminergic,
corticosteroids,
vitamins
miskonsepsi,
tidak
akurat
dalam
mengikiuti
intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
-
38
39
40
Intervensi
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan
secara periodik.
Rasional : Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tandatanda
infeksi
memberikan
informasi
penting
untuk
41
f. Kolaboratif.
1) Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi.
Rasional : Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
2) Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine,
antimikrobial mouthwash
Rasional : Tindakan / terapi yang dapat menghilangkan nyeri,
menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
3) Preparation
4) Kultur lesi oral.
Rasional : Untuk
mengetahui
jenis
kuman
sehingga
dapat
normal
42
43
h. Kolaboratif
1) Berikan cairan IV bila diperlukan.
Rasional : Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
2) Berikan therapy antiemetik.
Rasional : Mencegah/menghilangkan mual muntah.
3) Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
Rasional : Mengetahui perubahan yang terjadi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi,
prosedur invasif
Tujuan :
-
44
c. Monitor temperatur.
Rasional : Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
Rasional : Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi.
f. Kolaboratif.
1) Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
Rasional : Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
2) Berikan antibiotik bila diindikasikan.
Rasional : Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang
diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit
pengetahuan / keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi
kesehatan, penurunan fungsi / struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
-
45
ekspresi
seksual
dan
meningkatkan
Berpartisipasi
dalam
pencegahan
komplikasi
dan
percepatan
penyembuhan
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam maka tidak terjadi
resiko tinggi kerusakan integritas kulit tidak terjadi.
Intervensi
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker,
amati penyembuhan luka.
Rasional : Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan
46
47