R

S
K
D
D

RSKD DUREN SAWIT

Nama :

Jl. Duren Sawit Baru No. 2

Jakarta Timur 13440

No. MR :
Tgl lahir:

INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Dokter Penanggung Jawab Pasien

PEMBERIAN
INFORMASI
Dr.

Penerima Informasi/pemberi persetujuan

N
o

Jenis
Informasi

Tujuan pemberian
darah

Manfaat pemberian
darah

Perkiraan jumlah darah

yang diberikan

Risiko dan komplikasi yang

mungkin terjadi

Alternatif lain yang bisa

dilakukan tanpa transfusi
darah
Lain-lain

Isi Informasi (oleh dokter)

Catatan: Isi informasi tidak boleh
menggunakan singkatan

Tindakan tambahan
kemungkinan diperlukan
jika dokter menemukan
sesuatu yang tak terduga
Tindakan ini kemungkinan tidak
memberikan hasil yang sesuai
harapan walaupun sudah
dilakukan sesuai standar
prosedur
yang
berlaku
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan
hal hal
diatas
secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
6

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan
puas dengan penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan
pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti darah
terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah
pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.

R
S
K
D
D

RSKD DUREN SAWIT

Nama :

Jl. Duren Sawit Baru No. 2

Jakarta Timur 13440

No. MR :

Paraf
Pasien/W
ali

Tanda
tangan
dokter
Tanda
tangan
(Pasien/wal
i)

Tgl lahir:

INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

S
PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama
:
Umur
:
Alamat :
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan : Pemberian Tranfusi Darah
terhadap diri saya* atau
saya,
Nama
:
Umur
:
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Demikian
persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Jakarta,
Yang Menyatakan

Saksi

) (

PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertanda tangan dibawahini saya,
Nama
:
Umur
:
Alamat :
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan
terhadap diri saya* atau
saya,
Nama
:
Umur
:
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam
daftar pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasinya yang
mungkin timbul apabila tindakan iitu tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas
segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pemberian transfusi darah
tersebut.
Jakarta,
Yang Menyatakan

Saksi

) (