PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI

Jln. Raya Cileungsi Jonggol Km.10 Cileungsi Kab. Bogor
Telp. (021) 89934667 / 8934668 Email : rsudlcileungsi@bogorkab.go.id

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

AGGREMENT FOR BLOOD TRANSFUSION
PEMBERIAN INFORMASI
Information Delivered
Dokter Penanggung Jawab Pasien
Doctors incharge of patient

Dr.

Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
Recipient information/approved
by
No

Jenis Informasi
Information

Isi Informasi (oleh dokter)

Information detail (by doctor)
Catatan: Isi informasi tidak boleh menggunakan
singkatan
Note:Abreviation is not allowed to be used in
information detail

Tujuan pemberian darah

Aims of blood transfusion

Manfaat pemberian darah

The purpose of blood
transfusion

Perkiraan jumlah darah

yang diberikan
Estimation of total
bloodtransfusion
Risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi
Risks and complications
that may occur

Alternatif lain yang bisa

dilakukan tanpa transfusi
darah
Other alternative that can
be doing without blood
transfusion

Perkiraan biaya
Estimated cost

Lain-lain
Others

Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan

jika dokter menemukan sesuatu yang tak
terduga
Additional measures may be needed if the
doctor finds something unexpected
Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan
hasil yang sesuai harapan walaupun sudah
dilakukan sesuai standar prosedur yang

Paraf
Pasien/Wali
Patient/Guar
dian Sign

berlaku
The action is likely not deliver results as
expected, despite being carried out
according to standard procedures
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Hereby declare that I have explained the above things are true and clear and
provides an opportunity to ask and / or discuss

Tanda tangan
dokter
Signature

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti
dan puas dengan penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan
pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti darah
terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah
pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.

Tanda tangan
(Pasien/wali)
Signature

I've had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the
explanation and information given in relation to my questions, besides that in the
event of an accident such as blood infected with HIV and other diseases, I give you
permission to take the patient's blood to test for HIV and other diseases
transmission through blood.

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

AGGREEMENT FOR BLOOD TRANSFUSION
Yang bertanda tangan dibawah ini
The undersigned is
Nama
Name
Umur / Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Age / Sex
Male
Female
Alamat
Address
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk : Pemberian Transfusi Darah

These statement approval to: Giving Blood Transfusion

Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/saya,
Of Myself* / Child*/ Wife*/ Husband* / Father* / Mother*/ My .......................,
Nama /Age
: Umur/Age :

Jenis Kelamin/Sex :
Alamat/Address
:

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini
saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
I understand the need for and benefits of such measures as described as above to me, including the
risks and complications that may arise. Similarly, the agreement I made with full awareness and
without coercion.

Denpasar,
.pukul..
Yang membuat
pernyataan
Consignee

------------------------------------------Tanda tangan dan

Nama Lengkap
Signature and Full
Name
Saksi
Witness

----------------------------------------------------------------------------Tanda tangan dan Nama Lengkap

Nama Lengkap
Signature and Full Name
Name

Saksi
Witness

Tanda tangan dan

Signature and Full