RUMAH SAKIT

IBNU SINA
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231

MR 22a

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(BEDAH DAN INVASIF)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat

Laki laki

Perempuan

Bukti Diri / KTP / SIM / Pasport

Telah mendapat penjelasan dari
dokter tentang :
Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran

Tujuan tindakan
dilakukan

kedokteran

yang

Alternatif tindakan lain / perluasan daerah

operasi dan risikonya
Risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi

Prognosis
mungkin
Dilakukan

terhadap

tindakan

yang

Di samping itu dokter juga telah menjelaskan

kepada saya bahwa :
Tindakan pemberian obat obatan dan transfusi darah kemungkinan di perlukan dan semua
tindakan ini mengandung resiko

 Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang
tak terduga
Operasi / Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah
dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan
penjelasanyang diberikan sehubungan dengan pernyataan - pernyataan saya, di samping itu jika
terjadi kecelakaan seperti tertusuknya jarum atau alat tajam pada petugas medis selama
berlangsungnya tindakan, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan
penyakit lainnya yang menularnya melalui darah.
Makassar, .......................... 20..........
Dokter yang memberi penjelasan
Pasien / Keluaraga

_________________________

_________________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk dilakukan operasi
atau tindakan medis yang sudah dijelaskan di atas berupa* :
................................................................................................................................................................
...............
Terhadap diri saya* / Anak* / Istri* / Suami* / Ayah* / Ibu* / Saya ..............................................,
dengan :
Nama
Tanggal Lahir
Laki laki
Perempuan
Jenis Kelamin
Alamat
Dirawat di Perawatan / Kelas /
Kamar
No. Rekam Medik
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Dokter

_________________________
Tanda tangan & Nama lengkap

Makassar, .......................... 20..........

Yang membuat pernyataan

_________________________
Tanda tangan & Nama lengkap

Saksi I
(Pihak Rumah Sakit)

_________________________
Tanda tangan & Nama lengkap

Saksi II
(Pihak Keluarga Pasien)

_________________________
Tanda tangan & Nama lengkap

* Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan
Bila pasien berusia di bawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan (*) tidak dapat menandatangani surat
di atas, pihak rumak sakit mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tandatangan dari orang tua, pasangan, anggota keluarga
terdekat atau wali dari pasien.