42

Nama:
bulan

tanggal pemeriksaan:
8tahun rumah sakit:
Interview dengan:
* luka:
TBI Multiple aamputasi
digunakan pada SCI atau kebutaan)
Umur
Area
Nilai
Normal
SELF CARE

tanggal lahir:

umur:

*digunakan untuk umur 3metode administrasi:

observasi

luka bakar (catatan WeeFIM tidak

Keterangan

*Berkaitan
Injuri?

Ya
1.Makan
Tidak

Ya
2.Berhias
Tidak

Ya
3.Mandi
Tidak

4.Berpakaian
Atas

Ya
Tidak

5.Berpakaian
Bawah

Ya
Tidak

Ya
6.Toilet
Tidak

7. Managemen
BAK

8.
MANAGEMEN
BAB

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Self care total

MOBILITAS
9.Transfers:
kursi/kursi roda

Ya
Tidak

Ya

10.Transfers:
Toilet

Tidak
Ya

11.Transfers: bak
mandi

Tidak

12.Locomotion:
Berjalan/kursi
roda/merangkak

Ya
Tidak

Ya

13.Locomotion:
naik tangga

Tidak

Mobilitas total
KOMUNIKASI
14.Pemahaman

Ya
Tidak

15.Ekspresi

Mode: V Vocal
vocal B - Both

N - Non-

Ya
Tidak

KOGNISI SOSIAL
16.Sosial
Interaksi

Ya
Tidak

Ya
17.Problem
solving

Tidak

Ya

18.Memori
Tidak
Kognisi total
WeeFIM total

terapis:
tanggal pemeriksaan:

LEVEL
tanpa bantuan
7 mandiri tanpa alat bantu
6 mandiri dg alat bantu
bantuan
5 supervisi
4 bantuan minimal (subject = 75% atau lebih)
3 bantuan sedang (subject = 50% atau lebih)
bantuan
2 bantuan maksimal (subject = 25% - 49%)
1 bantuan total (subject = 0% - 24%)

tanda tangan: