Makalah Kenaikan Pangkat To 3c

PERUBAHAN JUMLAH LEUKOSIT
DAN HITUNG JENIS LEUKOSIT

TERHADAP JUMLAH TROMBOSIT
PADA PENDERITA DENGAN DUGAAN INFEKSI
DENGUE YANG DIRAWAT DI UPT PUSKESMAS
DTP BEBER KAB. CIREBON
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna

kenaikan pangkat
POPI IRIYANTI Amd.AK

NIP. 19790318 2003 12 200 4
ABSTRAK
Dengue adalah penyakit infeksi virus yang paling cepat

penyebarannya. Penilaian penderita infeksi dengue yang akan berakhir
menjadi dengue berat seringkali sulit. Trombositopeni yang terjadi pada hari
ketiga-keempat sejak penderita sakit dapat mempermudah diagnosis infeksi
dengue. Perubahan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit pada infeksi
dengue perlu diamati untuk dapat memprediksi kebocoran plasma pada
periode kritis.
Penelitian ini merupakan studi prospektif. Data hasil laboratorium darah
dan tes serologi diambil dari rekam medik penderita infeksi dengue yang dirawat
di ruang rawat inap Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Hasan
Sadikin. Data hasil penelitian dianalisis secara statistik dengan uji statistic nonparametrik Mann-whitney menggunakan program SPSS 17.0.
Tiga puluh lima penderita dengan dugaan infeksi dengue memenuhi
kriteria inklusi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada saat jumlah trombosit
turun, yaitu pada periode kritis infeksi dengue, didapatkan jumlah leukosit
menurun dan hitung jenis leukosit dalam batas normal. Ditemukan jumlah absolut
netrofil adalah jauh lebih rendah dan jumlah absolut limfosit adalah sedikit lebih
rendah dari normal. Rasio Netrofil-Limfosit didapatkan kurang dari 10, yaitu 1,23.
Terjadi perubahan jumlah leukosit, jumlah absolut netrofil, dan jumlah
absolut limfosit pada periode kritis infeksi dengue.
Kata Kunci: Dengue, Leukosit, Hitung Jenis, Netrofil, Limfosit, Rasio NetrofilLimfosit.
ABSTRACT
Dengue is the most rapidly spreading mosquito-borne viral disease in the

world. Assessment of patients with dengue infection that will end up being severe
dengue is often difficult. Thrombocytopenia which occurred in the third-fourth
day of illness since patients may facilitate the diagnosis of dengue infection.
Changes in the number of leukocytes and leukocyte counts in dengue infection
need to be observed to predict plasma leakage in the critical period.
This study is a prospective study. Laboratorium result and serologi test
data retrieved from medical records of patients with dengue infection who were
treated in the inpatient on Internal Medicine Department of Rumah Sakit Dr.
Hasan Sadikin. The data results were analyzed statistically with the nonparametric statistical test Mann-Whitney using SPSS 17.0.
Thirty-five patients with suspected dengue infection met the inclusion
criteria. The results showed that when the platelet count falls, at a critical period
of dengue infection, obtained the number of leukocytes decreased and the
differential count of leukocytes within normal limits. Found the absolute number
of neutrophils is significantly lower and the absolute number of lymphocytes is
slightly lower than normal. Calculation of neutrophil-lymphocyte ratio obtained
less than 10, namely 1.23.
There are changes in the leukocytes count, the neutrophils absolute count,
and the lymphocytes absolute count in the critical period of dengue infection.
Key words: Dengue, Leukocytes, Differential count, Neutrophil, Lymphocyte,
Neutrophil-lymphocyte ratio.
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga makalah yang berjudul Perubahan Jumlah
Leukosit dan Hitung Jenis Leukosit terhadap Jumlah Trombosit pada Penderita
dengan dugaan Infeksi Dengue yang Dirawat di UPT Puskesmas DTP Beber
disusun.
Akhir kata, tiada gading yang tak retak, demikian pula dengan skripsi
yang penulis rasa masih jauh dari sempurna. Dengan hati terbuka, penulis
menerima saran dan kritik membangun yang dapat membuat skripsi ini menjadi
lebih baik lagi. Semoga skripsi ini bisa diterima dan berguna bagi semua pihak
yang memerlukannya.
Cirebon, Oktober 2016
Penulis
DAFTAR ISI
ABSTRAK ............................................................................................................ v
ABSTRACT ........................................................................................................... vi
KATA PENGANTAR ......................................................................................... vii
DAFTAR ISI......................................................................................................... ix
DAFTAR TABEL ................................................................................................ xi
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xii
DAFTAR GRAFIK ............................................................................................ xiii
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xiv
DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... xv
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang Masalah................................................................................... 1
1.2 Identifikasi Masalah ......................................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................................. 3
1.4 Kegunaan Penelitian......................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 5
2.1 Leukosit ........................................................................................................... 5
2.2 Hitung Jenis Leukosit....................................................................................... 6
2.3 Rasio Netrofil-Limfosit .................................................................................... 9
2.4 Trombosit ....................................................................................................... 10
2.5 Infeksi Dengue Secara Umum ....................................................................... 12
2.6 Patogenesis dan Patofisologi Infeksi Dengue ................................................. 12
2.7 Diagnosis dan Klasifikasi Kasus Infeksi Dengue ........................................... 16
2.8 Diagnosis Banding .......................................................................................... 18

2.9 Diagnosis Laboratorium.................................................................................. 18
2.10 Diagnosis Serologi ........................................................................................ 19
2.11 Periode-Periode pada Penyakit Infeksi Dengue ............................................ 22
2.12 Penanganan Infeksi Dengue .......................................................................... 25
2.13 Obat-obat yang Mempengaruhi Hasil Laboratorium .................................... 28
2.14 Kerangka Pemikiran...................................................................................... 30
BAB III METODE PENELITAN ...................................................................... 34
3.1 Subjek Penelitian............................................................................................ 34
3.2 Populasi dan Sampel Penelitian ..................................................................... 34
3.3 Rancangan Penelitian ...................................................................................... 35
3.4 Pengumpulan Data ......................................................................................... 37
3.5 Analisis Data ................................................................................................... 37
3.6 Definisi Operasional Variabel ......................................................................... 37
3.7 Lokasi dan Waktu Penelitian .......................................................................... 39
3.8 Etika Penelitian ............................................................................................... 39
3.9 Time Schedule ................................................................................................. 40
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 41
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian ...................................................................... 41
4.2 Deskripsi Jumlah Trombosit pada Penderita Dengue .................................... 43
4.3 Deskripsi Perubahan Jumlah Leukosit pada Penderita Dengue ..................... 45
4.4 Deskripsi Perubahan Hitung Jenis Leukosit pada Penderita Dengue ............ 47
BAB V SIMPULAN DAN SARAN ................................................................... 58
5.1 Simpulan ........................................................................................................ 58
5.2 Saran
.......................................................................................................... 58
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 60
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Sel Darah Tepi ................................... 6
Tabel 3.1 Nilai Normal Pemeriksaan Darah Tepi pada Dewasa........................... 38
Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian............................................................. 42
Tabel 4.2 Karakteristik Hasil Pemeriksaan Darah Subjek Penelitian ................... 43
Tabel 4.3 Jumlah Trombosit pada Subjek Penelitian ............................................ 44
Tabel 4.4 Jumlah Leukosit pada Subjek Penelitian .............................................. 45
Tabel 4.5 Persentase Hitung Jenis Netrofil pada Subjek Penelitian ..................... 48
Tabel 4.6 Jumlah Absolut Netrofil pada Subjek Penelitian .................................. 49
Tabel 4.7 Persentase Limfosit pada Subjek Penelitian ......................................... 51
Tabel 4.8 Jumlah Absolut Limfosit pada Subjek Penelitian ................................. 51
Tabel 4.9 Rasio Netrofil-Limfosit (RNL) pada Subjek Penelitian ...................... 53
Tabel 4.10 Persentase Monosit pada Subjek Penelitian ........................................ 55
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Model Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View dari demam
dengue, demam berdarah dengue dan sindroma renjatan dengue
berdasarkan pandangan terintgrasi.. ................................................. 15
Gambar 2.2 Klasifikasi Kasus Dengue WHO 2009.............................................. 18
Gambar 2.3 Timeline jumlah antibodi dari infeksi primer dan sekunder dengue
dan metode diagnostik untuk mendeteksi infeksi dengue ................
21
Gambar 2.4 Perubahan-perubahan yang terjadi pada infeksi dengue. .................. 22
Gambar 2.5 Kerangka Pemikiran .......................................................................... 33
xii
DAFTAR GRAFIK
Grafik 4.1 Jumlah Leukosit terhadap Jumlah Trombosit pada Periode Kritis
Infeksi Dengue ................................................................................. 46
Grafik 4.2 Jumlah Absolut Netrofil terhadap Jumlah Trombosit pada Periode
Kritis Infeksi Dengue ....................................................................... 50
Grafik 4.3 Jumlah Absolut Limfosit terhadap Jumlah Trombosit pada Periode
Grafik 4.4 Rasio Netrofil-Limfosit terhadap Jumlah Trombosit pada Periode Kritis
Infeksi Dengue ................................................................................. 54
Grafik 4.5 Jumlah Absolut Monosit terhadap Jumlah Trombosit pada Periode
xii
DAFTAR SINGKATAN
ACTH
: Adrenocorticotropic Hormone
APC
: Antigenpresenting cell DBD
:
Demam Berdarah Dengue DD
: Demam Dengue
DENV
: Dengue Virus
DHF
: Dengue Haemorrhagic Fever
DIC
: Disseminated Intavascular Coagulation
ELISA
: Enzyme-linked immunosorbent assay
FKUP
: Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
HIT
: Heparin-induced Thrombocytopenia
HLA
: Human leukocyte antigen
IgG
:
Immunoglobulin
G
IgM
:
Immunoglobulin M IL: InterleukinISK
: Infeksi Saluran Kemih
ISPA
: Infeksi Saluran Pernapasan Atas
N.Batang
: Netrofil Batang
N.Segmen : Netrofil Segmen
NAAT
: Nucleic acid-based tests
NLCR
: Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio
NS-1
: Nonstructural protein 1
PT
: Prothrombin time
PTT
: partial thromboplastin time
RNA
: Ribonucleic acid
RNL
: Rasio Netrofil-Limfosit
RSHS
: Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
SPSS
: Statistical Package for the Social Sciences
SRD
: Sindroma Renjatan Dengue
WHO
: World Health Organization
xv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah

Dengue adalah penyakit infeksi virus yang paling cepat penyebarannya
karena nyamuk sebagai vektor. Dalam 50 tahun terakhir, insidensi penyakit
dengue meningkat sebanyak 30 kali lipat dengan penyebaran geografis yang lebih
1
luas seperti ke kota-kota baru bahkan sekarang ini sampai ke desa-desa. Lebih
dari 70% populasi yang beresiko terinfeksi dengue berada di daerah Asia
Tenggara dan Pasifik Barat, seperti di Indonesia. Indonesia merupakan negara
tropis yang terletak di antara dua garis lintang isotherm Januari dan Juli. Daerah
diantara dua garis isotherm tersebut merupakan tempat yang sangat ideal untuk
perkembangbiakan nyamuk Aedes aegypti maupun Aedes albopictus sebagai
vektor virus dengue.
Klasifikasi WHO tentang infeksi dengue tahun 2009 membagi infeksi

dengue menjadi tiga kelompok besar: infeksi dengue tanpa tanda bahaya, infeksi
2
dengue dengan tanda bahaya dan dengue berat. Semua grup penyakit di atas
disebabkan oleh infeksi virus dengue (DENV). Virus dengue merupakan virus
famili Flaviviridae - genus Flavivirus. Secara antigenik DENV dibedakan atas 4
jenis serotipe, yaitu DENV-1. DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Penelitian Porter
K.R, dkk menyatakan infeksi primer DENV-1 dengan infeksi sekunder DENV-2
dapat menimbulkan dengue berat. Di Indonesia keberadaan keempat serotipe
dengan didominasi oleh DENV-2 pernah diidentifikasi oleh Alisjahbana B, dkk
pada tahun 2000-2002 ketika terjadi epidemi dengue di Bandung.
Penilaian penderita infeksi dengue yang akan berakhir menjadi dengue

4
berat seringkali sulit. Angka kematian penderita dengue berat 3 sampai 10 kali
4
lebih tinggi dibandingkan infeksi dengue tanpa tanda bahaya. Untuk membantu
mengelompokkan
penderita
dengan
kemungkinan
dengue
berat,
WHO
menentukan beberapa tanda bahaya seperti: sakit pada bagian perut, muntah terusterusan, akumulasi cairan klinis yang diberikan, perdarahan mukosa, letih lesu,
hepatomegali >2 cm, dan peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi) bersamaan
dengan penurunan drastis dari jumlah trombosit (trombositopeni), merupakan
salah satu kriteria laboratorium non-spesifik sebagai tanda bahaya yang terjadi
2
pada awal periode kritis. Trombositopeni yang terjadi pada hari ketiga-keempat
sakit akan mempermudah diagnosis infeksi dengue berikut dengan rencana
penanganannya.
Dalam panduan tentang infeksi dengue yang dikeluarkan WHO tahun

3
2009, keadaan jumlah leukosit < 5000 sel/m (leukopenia) dimasukkan dalam
2
presumptive diagnosis. Selain jumlah leukosit yang perlu diamati, WHO Pakistan
menyatakan bahwa Rasio Netrofil-Limfosit (netrofil < limfosit) berguna untuk
6
memprediksi kebocoran plasma pada periode kritis.
Perubahan jumlah leukosit
dan hitung jenis leukosit pada infeksi dengue perlu diamati untuk dapat
memprediksi kebocoran plasma pada periode kritis, yang merupakan faktor
prognosis pada infeksi dengue.
Untuk penyakit yang penanganannya hanya berupa pemberian cairan,
tidak membutuhkan pengobatan dengan teknologi tinggi, angka kematian
penderita infeksi dengue masih tinggi. Dengan mengetahui perubahan jumlah
leukosit dan hitung jenis leukosit terhadap jumlah trombosit ketika penderita
dengue dirawat dapat membantu dalam peningkatan kewaspadaan pada periode
2,7
kritis infeksi dengue yang rentan menyebabkan kematian .
1.2 Identifikasi Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang, masalah penelitian yang dapat
diidentifikasikan adalah sebagai berikut:
1. Bagaimana jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit terhadap jumlah
trombosit pada penderita dengan dugaan infeksi dengue yang dirawat di
Ruang Rawat Inap UPT Puskesmas DTP Beber ?
2. Bagaimana perhitungan Rasio Netrofil-Limfosit pada penderita dengan
dugaan infeksi dengue yang dirawat di Ruang Rawat Inap UPT
Puskesmas DTP Beber ?
1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum
Tujuan umum penelitian ini mengetahui perubahan jumlah leukosit dan
hitung jenis leukosit terhadap jumlah trombosit pada penderita dengan dugaan
infeksi dengue.
1.3.2 Tujuan khusus

Tujuan khusus penelitian ini adalah:
1.Untuk mengkaji perubahan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit pada
pada penderita dengan dugaan infeksi dengue yang dirawat di Ruang Rawat
Inap UPT Puskesmas DTP Beber
2.Untuk mengkaji perubahan jumlah dan hitung jenis leukosit terhadap jumlah
trombosit pada penderita dengan dugaan infeksi dengue yang dirawat di
Ruang Rawat Inap UPT Puskesmas DTP Beber
1.4 Kegunaan Penelitian
1.4.1 Kegunaan Ilmiah
Hasil penelitian diharapkan dapat memberi manfaat sebagai data ilmiah
bagi dunia kedokteran pada umumnya dan UPT Puskesmas DTP Beber pada
khususnya mengenai perubahan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit terhadap
jumlah trombosit pada penderita dengan dugaan infeksi dengue.
1.4.2 Kegunaan Praktis
Dapat menjadi penelitian pendahuluan untuk menggunakan leukosit dan
Rasio Netrofil-Limfosit sebagai salah satu kriteria pembantu diagnosis infeksi
dengue pada periode kritis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Leukosit
Leukosit, sering disebut sel darah putih, merupakan sel darah yang
mengandung inti yang ada dalam tubuh manusia yang berfungsi mekanisme
8
pertahanan tubuh. Leukosit secara umum dapat dibagi dalam dua kelompok,
yaitu granulosit jika dalam sitoplasmnaya terlihat granula, dan agranulosit jika
plasmanya tidak bergranuler. Jenis leukosit yang masuk kedalam leukosit
granulosit, antara lain netrofil, basofil, dan eosinofil, dan yang termasuk leukosit
agranulosit adalah monosit dan limfosit.
Leukosit secara umum menjalankan fungsinya dengan cara (1) mencegah

invasi patogen (mikroorganisme penyebab penyakit, misalnya bakteri dan virus)
melalui proses fagositosis; (2) mengidentifikasi dan menghancurkan sel-sel asing,
seperti sel kanker yang ada di dalam tubuh; dan (3) membersihkan tubuh dari
benda yang tidak dibutuhkan tubuh dengan cara memfagositosis debris yang
10
berasal dari sel-sel mati ataupun partikel-partikel asing.
Untuk menjalankan
fungsi di atas, leukosit menggunakan metode cari dan serang, yaitu dengan cara
sel-sel tersebut pergi ke tempat yang terinvasi atau jaringan yang rusak. Alasan
utama mengapa leukosit terdapat di dalam darah adalah agar mereka dapat dengan
cepat diangkut dari tempat pembentukkannya dan penyimpanannya ke mana
9
mereka diperlukan.
Leukosit berperan dalam pertahanan tubuh, baik seluler maupun humoral

terhadap zat-zat asing. Leukosit dapat melakukan gerakan amuboid dan melalui
proses diapedesis leukosit dapat meninggalkan kapiler dengan menerobos celah
antara sel-sel endotel untuk kemudian menuju ke jaringan ikat yang dituju. Pada
11,12
orang dewasa normal kisaran jumlah leukosit sebesar 4.400- 11.300/L darah.
Jumlah leukosit dalam sirkulasi dapat berubah seiring dengan keadaan

yang dialami. Penderita dengue akan mengalami leukopenia pada awal periode
2
kritis, sebelum penurunan jumlah trombosit terjadi, namun bagaimana mengenai

perubahannya selama infeksi dengue, baik dalam jumlah maupun jenisnya belum
banyak penelitian yang meneliti mengenai hal tersebut.
2.2 Hitung Jenis Leukosit
Tabel 2.1 Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Sel Darah Tepi

Persent
Nilai Absolut
(per m3)
N. Batang
3-5
100-650
N. Segmen
40-70
3000-7500
`1-6
0-450
Eosinofil
Basofil
0-1
0-200
Limfosit
30-45
1500-4500
Monosit
2-10
100-500
Sumber : Wintrobe's Clinical Hematology
Hitung jenis leukosit hanya menunjukkan jumlah relatif dari masingmasing jenis sel. Untuk mendapatkan jumlah absolut dari masing-masing jenis sel
maka nilai relatif (%) dikalikan dengan jumlah leukosit total (sel/l). Hitung jenis
leukosit berbeda-beda tergantung umur. Pada anak limfosit lebih banyak daripada
netrofil segmen, sedangkan pada orang dewasa kebalikannya. Dalam hitung jenis
leukosit juga terdapat variasi dari satu sediaan apus ke sediaan lainnya, dari satu
lapang pandang ke lapang pandang lainnya. Kesalahan karena distribusi ini dapat
mencapai 15%. Bila pada hitung jenis leukosit, didapatkan eritrosit berinti lebih
dari 10 per 100 leukosit, maka jumlah leukosit/l perlu dikoreksi dengan
13
melakukan perhitungan pada apusan baru. Selanjutnya akan dibahas satu persatu
jenis-jenis leukosit yang terlibat dalam hitung jenis leukosit.
2.2.1 Basofil
Basofil jumlahnya 0-1 % dari leukosit darah, ukuran garis tengah 12 m,
inti satu, besar bentuk pilihan ireguler, umumnya bentuk huruf S, sitoplasma
basofil terisi granul yang lebih besar, dan seringkali menutupi inti, bentuknya
ireguler
berwarna
metakromatik,
Romanvaki tampak lembayung.
dengan
campuran
jenis
pewarnaan
11
2.2.2 Eosinofil
Jumlah eosinofil hanya 1-6 % leukosit darah, berukuran sama atau sedikit
11
lebih besar dari neutrofil.
Inti biasanya berlobus dua, retikulum endoplasma
mitokondria dan apparatus golgi kurang berkembang. Mempunyai granula

ovoid yang dengan eosin asidofilik, granula adalah lisosom yang mengandung
fosfatae asam, katepsin, ribonuklase, tapi tidak mengandung lisosim.
10
2.2.3 Neutrofil
Neutrofil merupakan 43 -75 % dari leukosit yang beredar dan hanya
14
bertahan 6 -7 jam di darah, 1 4 hari di jaringan ikat. Diameter pada apusan

darah bervariasi 12-15 m, satu inti yang terdiri dari 2-5 lobus (biasanya tiga
14
lobus) pada netrofil tersegmentasi.
Netrofil yang terdapat pada apusan darah tepi biasa terdiri dari dua jenis,
yaitu netrofil batang dan netrofil tersegmentasi. Perbedaan utama dari
keduanya ialah jumlah lobus nukelusnya. Pada netrofil batang, lobus nukelus
terlihat seperti tapal kuda yang merupakan satu lobus, sedangkan pada netrofil
segment terdiri dari beberapa lobus (biasanya tiga lobus).
11
2.2.4 Limfosit
Limfosit merupakan sel utama pada sistem getah bening yang berbentuk
sferis, berukuran yang relatif lebih kecil daripada makrofag dan neutrofil.
11
Berdasarkan fungsi, limfosit dibagi menjadi dua kelas, Limfosit B dan Limfosit
T, yang bertanggung jawab untuk imunitas humoral dan selular. Sebagian
besar limfosit adalah limfosit kecil, berukuran 7-10 m dengan diameter bulat
atau dengan sedikit indentasi heterokromatik inti yang hampir mengisi seluruh
sel dan lingkaran tipis sitoplasma yang mengandung butiran basofilik sedikit.
Limfosit akan teraktivasi dengan adanya kontak dengan antigen, kemudian
limfosit kecil mulai melakukan sintesis makromolekul dan membesar pada
sitoplasmanya sampai sel berukuran diameter 10-30 m, dan inti menjadi
kurang heterokromatik, mereka kemudian disebut sebagai limfosit besar. Selsel ini kemudian berdiferensiasi menjadi sel memori B dan T dan ke dalam
berbagai jenis sel efektor lainnya seperti: sel B menjadi sel plasma dan sel T
menjadi sel helper, sel sitotoksik, dan sel suppressor.
2.2.5 Monosit
Monosit merupakan sel leukosit yang besar, 2-9% dari jumlah leukosit
normal, diameter 9-10 m tapi pada sediaan darah kering diameter mencapai
11
20 m atau lebih.
Inti biasanya eksentris, terdapat lekukan yang dalam yang
berbentuk tapal kuda. Sitoplasma relatif banyak dengan pulasan wright berupa
biru abu-abu pada sajian kering. Granula azurofil merupakan lisosom primer.
2.3 Rasio Netrofil-Limfosit

Rasio Netrofil-Limfosit merupakan penghitungan mudah dengan cara
membagi jumlah absolut netrofil dengan jumlah absolut limfosit. Rasio netrofillimfosit ditemukan berguna sebagai indikator dari berbagai penyakit, mulai dari
15-18
appendisitis, penyakit jantung, hingga kanker.
Pada tahun 1995 Goodman dan
koleganya menemukan bahwa neutrophil:lymphocyte ratio berguna sebagai

parameter yang lebih sensitif daripada jumlah leukosit dalam memprediksi
appendicitis.
19
Selain itu, Walsh dan koleganya pada tahun 2005 menggunakan
perhitungan serupa sebagai faktor prognosis pada pengamatan pra-operasi pasien

15
kanker kolrektal.
Perhitungan rasio netrofil-limfosit juga pernah digunakan pada penyakitpenyakit infeksi. Seperti yang dilakukan oleh de Jager pada tahun 2010 untuk
20
memprediksi bakteremia sistemik dalam keadaan emergensi. Hasil penelitian de

Jager menyatakan bahwa Perhitungan Rasio Netrofil-Limfosit pada bakteremia
sistemik adalah lebih besar dari 10. Penelitian lainnya ialah penggunaan rasio ini
sebagai parameter untuk skrining pada infeksi virus influenza H1N1 oleh Ajit
21
Indavarapu pada tahun 2011. Ajit menemukan bahwa perhitungan rasio netrofillimfosit pada infeksi virus influenza H1N1 adalah lebih kecil dari 2.
2.4 Trombosit
Trombosit, disebut juga platelet, merupakan partikel menyerupai sel
(fragmen sel) yang berfungsi sebagai bagian dari mekanisme untuk menjaga
hemostasis darah dengan menghentikan perdarahan. Trombosit memiliki beberapa
komponen penting yang berfungsi dalam sistem pembekuan darah, diantaranya
adalah cincin mikrotubulus yang berada di tepinya dan lekukan membran yang
luas dengan sistem saluran kompleks
22
ekstraselular.
yang terhubung dengan
cairan
Untuk dapat menjalankan fungsinya dengan baik, trombosit harus
cukup dalam jumlah maupun kualitasnya. Trombosit yang berfungsi dengan baik
akan berkumpul pada daerah yang mengalami perdarahan untuk kemudian
diaktifkan. Setelah mengalami pengaktifan, trombosit akan melekat satu sama lain
dan menggumpal untuk membentuk sumbatan (plug) yang membantu menutup
pembuluh darah yang bocor dan kemudian menghentikan perdarahan. Pada saat
yang sama, trombosit melepaskan faktor-faktor yang membantu dalam
8
pembekuan darah.
Trombosit dibentuk di dalam sumsum tulang oleh megakariosit dengan

cara mengeluarkan sedikit sitoplasmanya, yang nantinya akan terlepas menjadi
fragmen sel, ke dalam sistem sirkulasi darah. Trombosit memiliki ukuran diameter
11
antara 2-4 m, lebih kecil dari sel eritrosit dan leukosit. Waktu paruh trombosit
sekitar 4-7 hari. Trombosit yang berada dalam sistem sirkulasi berjumlah sekitar
70% dan sisanya 30% berada di dalam pembuluh darah kecil limpa sebagai
8,11
cadangan setelah dilepas dari sum-sum tulang.
Pada orang dewasa normal

11
kisaran jumlah sel trombosit sebesar 150.000- 450.000/L darah.
Trombositopenia adalah suatu keadaan dimana trombosit kurang dari

normal. Trombositopenia dapat disebabkan oleh tiga hal utama, yakni produksi
platelet yang menurun, penyebaran platelet yang abnormal, dan peningkatan
11
penghancuran platelet.
Pada kasus infeksi dengue, penderita mengalami
trombositopenia dikarenakan adanya disfungsi trombosit yang menginduksi

terjadinya peningkatan penghancuran trombosit
23
dan juga adanya peningkatan
pemakaian trombosit dikarenakan kerapuhan vaskuler yang terjadi akibat infeksi

24
dari virus dengue.
Penderita infeksi dengue mengalami penurunan jumlah trombosit di bawah

5
100.000/L pada masa infeksi virus. Setelah masa infeksi berakhir, jumlah
trombosit akan berangsur-angsur normal seiring keadaan penderita yang mulai
2
membaik. Meskipun demikian, jumlah trombosit perlu terus dipantau dan dijaga
pada kisaran tertentu agar tidak membahayakan kondisi penderita. Menurut WHO
tahun 2009, bila jumlah trombositnya kurang dari 60.000/L darah, penderita
2
mempunyai resiko terjadinya perdarahan.
Jumlah trombosit kurang dari

11
20.000/L darah, beresiko perdarahan secara tiba-tiba. Jumlah trombosit kurang

dari 5.000/L darah, beresiko perdarahan otak. Penurunan jumlah trombosit yang
lebih fatal dapat menyebabkan penderita infeksi dengue mengalami kematian.
2.5 Infeksi Dengue Secara Umum

Virus dengue (DENV) tergolong dalam famili Flaviviridae, genus
Flavivirus, dan ditularkan dari orang ke orang lain melalui nyamuk Aedes,
24
sebagian besar oleh Aedes aegypti.
Karena ditransmisikan oleh nyamuk yang
merupakan arthropoda, sering juga masuk dalam virus golongan Arbovirus

25
(arthropod-bourne viruses).
Berdasarkan data neutalization assay, empat
serotipe (DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4)
dapat dibedakan satu
24
dengan yang lainnya. . Infeksi DENV merupakan penyebab utama penyakit pada
daerah tropis dan suptropis, dengan perkiraan 50 juta infeksi muncul tiap
tahunnya dan lebih dari 2,5 miliar orang berada dalam resiko untuk terkena
infeksi.
1,2,24
Infeksi serotipe manapun oleh DENV bisa jadi tak bergejala pada banyak
kasus atau pada beberapa kasus menyebabkan gejala yang sangat luas, tidak
24
menjurus,
Dengue
beragam dari sindrom mirip flu ringan (dikenal dengan Demam
[DD])
sampai
bentuk
paling
parah
dari
penyakit
ini,
yang
dikarakteristikkan dengan koagulopati, peningkatan kerapuhan vaskuler dan

preambilitas vaskuler (dikenal dengan Demam Berdarah Dengue [DBD]). Demam
Berdarah Dengue kemudian akan berkembang menimbulkan keadaan syok
hipovolemik (dikenal dengan Sindroma Renjatan Dengue [SRD]).
24
2.6 Patogenesis dan Patofisologi Infeksi Dengue

Teori patogenesis infeksi dengue yang sudah ada sekarang ini belum
mampu menerangkan secara keseluruhan fenomena klinis yang terjadi.
Mekanisme-mekanisme yang membuat kegawatan terjadi pada ineksi dengue
belum diduga multifaktorial dan sulit untuk melihatnya dalam satu kesatuan sudut
pandang. Meskipun demikian, beberapa teori yang sudah bermunculan dapat
dimanfaatkan untuk kepentingan klinis.
24
Martina dkk, 2009 melakukan review mengenai teori-teori patogenesis

dari virus dengue, dan kemudian membuat suatu teori gabungan semuanya itu
yang disebut olehnya sebagai Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View.
Genetik berperan dalam patogenesis yakni mempengaruhi cara imun respon dari
pejamu menanggapi infeksi dengue. Ketika ada inokulasi dari DENV pada
dermis, sel langerhans dan keratinosit adalah yang pertama terinfeksi. Kemudian
virus akan menyebar melalui darah (viremia primer) dan menginfeksi makrofagmakrofag di beberapa organ, khususnya makrofag di limfe. Virus dengue
memiliki target sel spesifik untuk melakukan replikasi antara lain pada sel
dendritik epidermal, monosit, dan makrofag untuk kemudian DENV akan
melakukan replikasi juga pada sel endotel, sel stromal sum-sum tulang, dan sel-sel
hati yang kemudian akan menentukan viral load yang terukur pada titer darah.
Viral load inilah yang berperan penting dalam terjadinya keparahan pada infeksi
24,26
dengue (seperti pada teori virulensi virus).
Infeksi oleh DENV pada makrofag, sel hati, dan sel endotel
mempengaruhi bagaimana respon hemostasis dan repon imun tubuh merespon
terhadap DENV. Sebagian besar selsel yang terinfeksi akan mati dengan cara
apoptosis dan sebagian kecil
dengan cara nekrosis. Kematian dengan cara
nekrosis akan menghasilkan produk toxin, yang akan mengaktifkan koagulasi dan
sistem fibrinolitik. Berdasarkan adanya infeksi pada sel stromal sum-sum tulang
dan kadar IL-6, IL-8, IL-10, dan IL-18;
27
proses pembentukan darah akan
tersupresi, menyebabkan penurunan kemampuan darah untuk melakukan interaksi

yang menghasilkan trombus. Trombosit terus dikonsumsi dengan cara berinteraksi
secara konstan dengan sel endotel, sehingga jumlah trombosit yang cukup dan
fungsional sangat dibutuhkan untuk menjaga stabilitas vaskuler.
24
Petekia, gampang memar, perdarahan mukosa gastrointenstinal, yang

merupakan karakteristik dari dengue berat, terjadi karena kerapuhan kapiler yang
dipengaruhi oleh tingginya viral load, pengaruh DENV pada sel endotel dan
28
trombositopenia yang parah dan disfungsi platelet. Pada saat bersamaan, infeksi
menstimulasi pembentukan antibodi spesifik dan respon imun selular (limfosit)
terhadap DENV. Ketika IgM antibodi yang bereaksi-silang dengan sel endotel,
trombosit dan plasmin terjadi, terbentuklah siklus yang terus memperparah
terjadinya koagulopati dan peningkatan permabilitas vaskuler. Sebagai tambahan,
IgG yang terbentuk berikatan dengan virus yang heterolog pada infeksi sekunder
dan menginduksi APC yang kemudian akan memberikan kontribusi pada
tingginya viral load pada viremia sekunder di beberapa penderita.
24
Lebih jauh lagi, tingginya viral load menstimulasi secara belebihan crossreactive T cell baik yang rendah maupun tinggi aviditasnya. Pada konteks HLA
haplotype tertentu, cross-reactive T cell akan mencegah pembersihan virus,
bersamaan dengan itu menghasilkan sitokin-sitokin proinflamasi dan mediatormediator lain yang banyak. Tingginya kedua faktor soluble tersebut kemudian
akan menginduksi sel endotel yang akan memperparah keadaan koagulopati
menyebabkan terjadilah kebocoran plasma yang merupakan karakteristik dari

Sindroma Renjatan Dengue (SRD).
24
Gambar 2.1 Model Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View dari demam
dengue, demam berdarah dengue dan sindroma renjatan dengue
berdasarkan pandangan terintgrasi. Garis hitam menunjukkan proses
kejadian, kotak berwarna menunjukkan keadaan patologis yang
terjadi. Setiap proses kejadian akan memberi efek pada sel endotel,
maupun sistem hemostasis.
Sumber: Martina et al., 2009
2.7 Diagnosis dan Klasifikasi Kasus Infeksi Dengue

Dengue mempunyai manifestasi klinis yang sangat luas dan tidak spesifik,
seringkali terjadi perubahan tanda klinis yang tidak diduga. Pada beberapa
penderita mungkin akan sembuh dengan sendirinya dan tidak berbahaya, tapi ada
sebagian kecil yang menjadi dengue berat. Sebagian besar dengue berat ditandai
dengan adanya kebocoran plasma dengan atau tanpa perdarahan (haemorrhage).
Rehidrasi melalui intravena adalah terapi yang menjadi pilihan; Intervensi ini
mampu mengurangi angka kematian menjadi < 1 % dari kasus-kasus yang
bahaya. Kelompok penderita yang berproses dari tidak menunjukkan tanda bahaya
menjadi tiba-tiba bahaya sulit untuk diidentifikasi, padahal keadaan dengue berat
membutuhkan perhatian khusus mengingat penanganan yang tepat dapat
mencegah keadaan bertambah gawat.
Triage, penanganan yang sesuai, dan keputusan yang diambil, semuanya

itu dipengaruhi oleh klasifikasi kasus untuk infeksi dengue. Pengklasifikasian ini
sangat penting apalagi ketika terjadi kejadian luar biasa dimana terjadi
peningkatan tiba-tiba dari kebutuhan untuk perawatan.
2,6
Perubahan dari epidemiologi dengue menyebabkan tidak cocoknya lagi

klasifikasi WHO yang lama, dimana penyakit yang disebabkan infeksi dengue
dibagi menjadi 3 grup: demam non-spesifik, demam dengue (DD), dan demam
berdarah dengue (DBD) dibagi lagi menjadi 4 derajat keparahan (I-IV) dan derjat
III dan IV didefinisikan sebagai sindroma renjatan dengue (SRD). Kesulitan
dalam pengaplikasikannya, dan banyaknnya kasus dengue yang bahaya yang tidak
memenuhi kriteria yang ketat dari klasifikasi yang lama tersebut membuat
klasifikasi lama ini dirombak ulang.
Kepraktisan
klasifikasi
2,6,24
WHO
2009
dapat
kewaspadaan pada masa kritis infeksi dengue.
2,6
membantu
meningkatkan
Klasifikasi tersebut membagi
dengue menjadi 3 kelompok besar yaitu:

a. Dengue tanpa tanda bahaya
Penderita mengalami demam setelah dari daerah endemis, disertai dua
gejala dari gejala berikut: mual muntah, ruam, nyeri sendi, leukopeni, dan uji
torniket positif.
b. Dengue dengan tanda bahaya
Penderita yang mengalami gejala seperti pada dengue tanpa tanda bahaya,
disertai dengan tanda bahaya seperti: sakit pada bagian perut, muntah terusterusan, akumulasi cairan klinis yang diberikan, perdarahan mukosa, letih lesu,
hepatomegali > 2 cm, dan peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi)
bersamaan dengan penurunan drastis dari jumlah trombosit (trombositopeni),
atau
Penderita-penderita dengan keadaan berikut (1) kondisi yang menyertai:
hamil, bayi baru lahir, umur tua, diabetes mellitus, dan gagal ginjal (2) kondisi
kondisi tertentu: tinggal seorang diri, dan tinggal jauh dari rumah sakit.
c. Dengue berat
Penderita mengalami gejala seperti pada dengue dengan tanda bahaya,
ditambah dengan 3 kriteria: (1) kebocoran plasma parah dengan syok dan atau
dengan akumulasi cairan dengan distress pernapasan. (2) perdarahan parah. (3)
kerusakan organ yang parah. Penderita yang termasuk dengue berat dari
klasifikasi WHO 2009 ini seperti DBD grade III dab grade IV pada klasifikasi
WHO 1997.
Gambar 2.2 Klasifikasi Kasus Dengue WHO 2009
2.8 Diagnosis Banding

Pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus
atau protozoa seperti demam tifoid, campak influenza, hepatitis, demam
chikungunya, leptospirosis dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas
disertai hemokonsentrasi membedakan infeksi dengue dari penyakit lain.
Diagnosis banding lain adalah sepsis, meningitis meningokokus, leukimia dan
anemia aplastik.
2.9 Diagnosis Laboratorium

Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu
ditemukan pada infeksi dengue. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/ul biasa
ditemukan pada hari ketiga sampai kedelapan sakit, sering terjadi sebelum atau
bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan
oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai
trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit
sangat unik pada dengue berat dan kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat
suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit
dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan.
Jumlah leukosit bisa kurang dari normal (leukopenia), limfositosis relatif
dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok
2
ataupun sebelum nilai trombosit turun. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma

biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada
pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III.
Pemanjangan PTT dan PT pada sepertiga sampai setengah kasus infeksi dengue
dan fungsi trombosit juga terganggu.
2.10 Diagnosis Serologi

Infeksi virus dengue memiliki gejala yang berspektrum luas dan nonspesifik. Dengan demikian, diagnosis yang hanya didasarkan pada gejala klinis
tidak dapat diandalkan. Konfirmasi laboratorium diagnosis klinis dini berharga
karena beberapa penderita mengalami penyakit dari ringan menjadi penyakit berat
dan kadang-kadang sampai mati dalam waktu yang singkat. Intervensi dini dapat
menyelamatkan nyawa penderita.
2,6
Sebelum hari kelima sejak gejala pertama muncul, selama periode demam,
infeksi dengue dapat didiagnosis dengan isolasi virus dalam kultur sel, dengan
deteksi RNA virus dengan tes amplifikasi asam nukleat (NAAT), atau dengan
deteksi antigen virus dengan ELISA atau rapid test. Virus dalam kultur sel isolasi
biasanya dilakukan hanya di laboratorium dengan infrastruktur yang mencukupi
dan keahlian teknis yang memadai.
Untuk kultur virus, penting untuk menjaga sampel darah didinginkan atau
dibekukan untuk mempertahankan kelangsungan hidup virus selama transportasi
dari penderita ke laboratorium. Isolasi dan identifikasi virus dengue dalam kultur
sel biasanya memakan waktu beberapa hari. Tes deteksi asam nukleat dengan
karakteristik kinerja yang sangat baik untuk mengidentifikasi RNA virus dengue
dalam waktu 24-48 jam. Namun, tes ini membutuhkan peralatan dan reagen yang
mahal, dan untuk menghindari kontaminasi, tes harus mengamati prosedur
pengendalian mutu dan harus dilakukan oleh teknisi berpengalaman. Kit
pendeteksi antigen Nonsructural-1(NS-1) virus dengue sekarang tersedia secara
komersial dan dapat digunakan di laboratorium dengan peralatan yang terbatas
dan hasil didapatkan dalam beberapa jam. Rapid dengue antigen test dapat
2
digunakan di lapangan dan memberikan hasil dalam waktu kurang dari satu jam.
Setelah hari kelima gejala pertama muncul, antigen virus dengue

menghilang dari darah bertepatan dengan munculnya antibodi spesifik. Antigen
NS-1 virus dengue masih dapat dideteksi pada beberapa penderita beberapa hari
setelah penurunan suhu badan sampai yg normal. Tes seologi dengue lebih
tersedia di negara-negara dengue-endemic dibandingkan tes virologi. Transportasi
2,6
spesimen tidak menjadi masalah karena imunoglobulin stabil pada suhu kamar .
Gambar 2.3 Timeline jumlah antibodi dari infeksi primer dan sekunder dengue dan
metode diagnostik untuk mendeteksi infeksi dengue
Sumber: WHO Pakistan
Untuk serologi, saat pengambilan spesimen lebih fleksibel daripada untuk

isolasi virus atau deteksi RNA karena respon antibodi dapat diukur dengan
membandingkan sampel yang dikumpulkan selama tahap akut penyakit dengan
sampel yang dikumpulkan minggu atau bulan kemudian. Rendahnya tingkat
respon IgM dengue terdeteksi - atau tidak adanya -- dalam beberapa infeksi
sekunder mengurangi akurasi diagnostik tes IgM ELISA. Hasil rapid test
mungkin tersedia dalam waktu kurang dari satu jam. Namun Ketergantungan
pada Rapid test untuk mendiagnosis infeksi dengue harus dilakukan dengan
cermat.
2.11 Periode-Periode pada Penyakit Infeksi Dengue

Pada infeksi dengue, penderita akan mengalami tiga periode perjalanan
2
penyakit: periode demam, periode kritis, dan periode penyembuhan . Dari periode
demam ke periode kritis, pengamatan klinis penderita sangat dibutuhkan dalam
upaya pencegahan ke arah dengue berat. Pemeriksaan laboratorium sederhana
yang meliputi hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, hitung jenis dan jumlah
trombosit merupakan prosedur standar yang dianjurkan oleh WHO. Pemeriksaan
darah yang mempunyai bermaknasi dalam menentukan pengelolan penyakit
antara lain pemeriksaan jumlah leukosit dan jumlah trombosit.
Gambar 2.4 Perubahan-perubahan yang terjadi pada infeksi dengue.
Sumber: Yip WCL. Dengue Hemorrhagic Fever: Current Approaches to Management. Medical
Progress October 1980.
2.11.1 Periode demam

Penderita biasanya merasakan demam tinggi tiba-tiba. Pada periode ini
demam akut biasanya berlangsung 2-7 hari dan sering disertai dengan kemerahan
pada wajah, eritema kulit, sakit-sakit seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit
kepala. Beberapa penderita merasakan kekurangan nafsu makan, mual, muntah,
2
sakit tenggorokan, faring dan injeksi konjungtiva. Hal tersebut terjadi juga pada
berbagai jenis penyakit infkesi lain, membuat kita sulit membedakan demam
dengue dari demam non-dengue pada periode ini. Tes tourniquet positif dalam
periode ini meningkatkan kemungkinan dengue. Tes torniket bernilai positif pada
kasus demam berdarah yang parah maupun yang ringan. Oleh karena itu
pemantauan untuk tanda bahaya dan parameter klinis lainnya
penting untuk
mengenali perkembangan ke periode kritis.

Manifestasi perdarahan ringan seperti pendarahan membran mukosa
(Misalnya pendarahan hidung dan gusi) dan petekia dapat terlilihat. Hati sering
membesar dan melunak setelah beberapa hari demam. Kelainan awal pada hitung
darah lengkap adalah adanya penurunan progresif dalam hitung total sel darah
putih, yang mengingatkan dokter untuk lebih waspada terhadap kemungkinan
tinggi demam berdarah.
2.11.2 Periode Kritis
o
Sekitar waktu defervescence, ketika suhu turun menjadi 37,5-38 C atau

kurang
dan tetap di bawah angka ini, biasanya pada hari-hari 3-7 penyakit,
peningkatan permeabilitas kapiler secara paralel dengan tingkat hematokrit yang
meningkat terjadi. Ini menandai awal periode kritis. Periode kebocoran plasma
yang bermakna secara klinis biasanya berlangsung 24-48 jam.
Leukopenia progresif diikuti dengan penurunan cepat jumlah trombosit
biasanya mendahului kebocoran plasma. Pada titik ini penderita tanpa
peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik, sementara penderita dengan
peningkatan permeabilitas kapiler menjadi lebih buruk sebagai hasil volume
plasma yang bocor keluar. Nilai hematokrit yang tinggi mencerminkan keparahan
kebocoran plasma.
Syok terjadi ketika volum kritis plasma hilang melalui kebocoran. Hal ini
sering didahului oleh tanda bahaya. Suhu tubuh di bawah normal biasa terjadi saat
syok. Syok yang berkepanjangan secara tidak langsung akan menyebabkan
kerusakana organ, metabolic acidosis, dan DIC karena hipoperfusi. Hal ini
nantinya akan menyebabkan perdarahan yang parah menyebabkan penurunan
hematokrit pada syok berat. Bukan leukopenia yang akan terlihat selama periode
demam berdarah, malahan total jumlah sel putih dapat meningkat pada penderita
dengan perdarahan hebat. Selain itu, gangguan organ yang parah seperti hepatitis
yang parah, ensefalitis atau miokarditis dan atau pendarahan parah
juga dapat
berkembang tanpa kebocoran plasma yang jelas atau syok.

Penderita yang membaik setelah defervescence dikatakan untuk tidak
menderita demam berdarah yang parah. Beberapa penderita menuju periode kritis
kebocoran plasma defervescence. Dalam hal ini, perubahan dalam hitung darah
lengkap penting untuk memandu terjadinya periode kritis dan kebocoran plasma.
Penderita yang memburuk akan menunjukkan tanda-tanda bahaya. Ini disebut
demam berdarah dengan tanda bahaya. Kasus demam berdarah dengan tandatanda bahaya mungkin akan sembuh dengan rehidrasi intravena awal. Beberapa
kasus akan memburuk menjadi dengue yang berat.
2.11.3 Periode Pemulihan
Jika penderita bertahan periode kritis 24-48 jam, reabsorpsi bertahap
cairan kompartemen ekstravaskular terjadi dalam 48-72 jam berikutnya. Keadaan
umum membaik, nafsu makan membaik, gejala gastrointestinal mereda, status
hemodinamik stabil dan diuresis kemudian terjadi. Beberapa penderita mungkin
memiliki ruam "pulau-pulau putih di laut merah pada periode ini.
Hematokrit stabil atau mungkin lebih rendah karena efek pengenceran dari
penyerapan cairan. Jumlah sel darah putih biasanya mulai segera naik setelah
defervescence tetapi pemulihan jumlah trombosit biasanya terjadi setelah itu.
2.12 Penanganan Infeksi Dengue

Langkah-langkah penanganan kasus dengue yang disarankan oleh WHO
2009 berupa alogaritma untuk melihat diagram yang disarankan oleh WHO dapat
dilihat pada lampiran., berikut hanya uraian singkat mengenai tahap-tahap yang
perlu diperhatikann dalam penanganan kasus infeksi dengue.
2.12.1 Periode Demam
Apabila penderita infeksi virus dengue datang pada periode demam,
dimana
belum dapat dibedakan antara dengue dengan dengue berat, maka

29
pengobatan yang dapat diberikan adalah sebagai berikut :
Antipiretik
-
Parasetamol sebagai pilihan, tidak lebih dari 4 gram sehari
Jangan
memberikan aspirin dan brufen / ibuprofen, sebab dapat
menimbulkan perdarahan (Reye Syndrome).
Antibiotika tidak diperlukan

Makan disesuaikan dengan kondisi nafsu makannya.
Apabila penderita ditetapkan rawat jalan (rencana pengelolaan untuk grup A,
dengue tanpa warning sign), maka kalau dalam perjalanan didapat keluhan dan
gejala seperti dibawah ini dianjurkan untuk segera datang ke rumah sakit untuk
pengobatan selanjutnya. Gejala dan tanda yang dimaksud adalah:
1. Nyeri abdomen
2. Tanda perdarahan di kulit, petekiae dan ekimosis
3. Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi
4. Penderita tampak lemah lesu dan badan terasa dingin saat diraba
Kebutuhan cairan harus dipenuhi. Pemberian cairan dapat diberikan per oral,
akan tetapi apabila penderita tidak mau minum, muntah terus, atau panas yang
terlalu tinggi maka pemberian cairan intravena menjadi pilihannya.
Lakukan observasi secara cermat setiap 6 jam terhadap tanda vital, dengan
tujuan untuk mendeteksi adakah tanda-tanda kebocoran plasma (plasma
leakage), yang mengarah ke dengue berat.
2.12.2 Periode Tidak Demam

Pada kasus dengue yang tidak berat, setelah panas turun, penderita tampak
lebih segar, timbul nafsu makan dan akan segera
sembuh tanpa disertai
komplikasi, sehingga tidak ada pengobatan khusus . Hanya cukup terus lakukan
29
pemantauan sehingga tidak berubah menjadi kasus dengue berat .

Pada saat temperatur turun, pada penderita dengue berat terjadi dua
fenomena yang dapat membuat penderita pada keadaan kritis bahkan dapat
berakhir dengan kematian apabila tidak tertangani secara benar, yaitu adanya
gangguan hemostatik berupa penurunan jumlah dan kualitas trombosit, gangguan
faktor pembekuan, bahkan dapat timbul diseminated intravascular coagulation
dan adanya kebocoran plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas
29
pembuluh darah . Proses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan
menimbulkan defisit plasma di dalam pembuluh darah.
Setelah diagnosis demam dengue dibuat, maka tetapkan terlebih dahulu
derajatnya keparahannya, apakah tidak disertai gangguan sirkulasi, ataukah sudah
disertai syok. Perlu ditegaskan bahwa untuk penatalaksanaan penderita demam
dengue yang harus dikuasai adalah pemberian cairan intravena, sebatas cukup
untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage,
2,29
disertai pengamatan yang teliti dan cermat secara periodik.
2.13 Obat-obat yang Mempengaruhi Hasil Laboratorium

Banyak faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan darah. Salah
satu faktor yang mempengaruhi hasil labolatorium pemeriksaan darah sehingga
dapat menyebabkan kesalahan dari hasil pemeriksaan yang dilaporkan adalah
30,31
obat-obatan.
2.13.1 Obat-obat yang Mempengaruhi Jumlah Leukosit

Pengaruh obat-obatan terhadap jumlah leukosit ada 2 jenis, meningkatkan
jumlah dan menurunkan jumlah. Obat-obatan yang menyebabkan penurunan
jumlah leukosit antara lain: azathioprine, interferon alfa-2b. Sedangkan, obatobatan yang menyebabkan peningkatan jumlah leukosit antara lain: Acthar
31
ACTH, corticosteroid, epinephrine.
2.13.2 Obat-obat yang Mempengaruhi Jumlah Trombosit

Obat-obatan yang paling sering menyebabkan penurunan trombosit antara
lain quinine, quinidine, sulfonamide antibiotik, dan heparin. Heparin-induced
thrombocytopenia (HIT) paling sering terjadi karena antikoagulan heparin sering
digunakan dan kegagalan untuk membuat diagnosis yang tepat dapat berakibat
10
fatal.
Obat-obatan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia adalah
allopurinol, obat-obat imunosupresif, dan interferon.
31
Tabel 2.3 Daftar Obat yang Mempengaruhi Hasil Laboratorium
Daftar obat yang dapat

menyebabkan
Kina / kpenurunan
elompok
bat jantung
hasilOhitung
quinidine
Kina
Quinidine
Heparin
Unfractioned heparin
Low-molecular weight heparin
Gold salts
Antimikroba
Obat antimoni yang

mengandung
Stibophen
Natrium stibogluconate
Sefalosporin
Cephamandaz
ole Cefotetan
Ceftazidime
Sefalotin
Ciprofloxacin
Klaritromisi
n
Flukonazol
Asam
Fusidic
Gentamisin
Nilidixic
asam
Penisilin
Ampisilin
Apalcillin
Methicilli
n
Meziocilli
n
Penisilin
Piperasili
n
Pentamidin
Rifampisin
Kelompok sulfa
Sulfamethoxazole
Sulfamethoxypyrid
azine Sulfisoxazole
Suramin
Vankomisin
Anti-inflammatory drugs
Acetaminophen
Salisilat
Aspiring
Difunisal
Natrium amiosalicylate
Sulfasalazine
Diklofenak
Fenoprofen
Ibuprofen
Indomethacin
Meclofenamat
e Mefanamic
asam
Naproxen
Oxyphebutaz
dan
diuretik
Digoxin
Digitoxin
Amiodaron
e
Procainami
de
Alprenolol
Oxprenolol
Captopril
Diazoxide
Alpha-metildopa
Acetazolamide
Chlorothiazide
Chlorthalidone
Furosemide
Hydrochlorothiaz
ide
Sprinolactone
Benzodiaze
pin
Diazepam
Obat anti
epilepsi
Carbamazepine
Fenitoin
Asam valproik
H2-antagonis
Cimetidine
Ranitidine
Obat
sulfonilurea
Chlorpropamid
Glibenclamide
Agen kontras
iodin
Retinoid
Isotretinoin
Etretinate
Anti-histamin
Antazoline
Chlorpheniram
ine
Obat illicite
Kokain
Heroin
Qunine
penahanan
Antidepres
an
Amitriptyli
ne
Desiprami
n Doxepin
Imipramin
e
Mianserine
Obat-obat
12,32
Daftar obat yang dapat

menyebabkan
Dipyrone
ntazochitung
ine
penurunanPehasil
Mianseri
n
Sulfasalazi
ne
Kotrimoksaz
ol
Anti-arrythmic
agen
Procainami
de
Ajmaline
Tocainide
Aprindine
Amiodaron
e
Penisilin
Amoksisilin
Aziocillin
Benzilpenisili
n
Phenethicilli
n
Cloaxacillin
dan
penisilin
Thiouracil derivatif
Metil thiouracil
Propil thiourcil
Fenilbutazon
Cimetidine
Penicillami
ne
Diklofenak
Carbamaze
pine ACE
Inhibitor
Captopril
Enalapril
Hidrokloroti
az i d
Indomethac
ine
Sefalosporin
Sefaleksin
Cepahazo
lin
Cefuroxim
e
Cefitaxim
e
Cephradin
e
Oxyphenbutazone
Nitrofurantoin
Derivat asam
salisilat
Clozapine
Carbimazone
Derivat
Sulfoniluera
Glibenclamide
Levamizole
Promethazine
Chloramphinicol
Asetaminofen dan
kombinasi Perazine
Mebhydrolin
Ranitidine
Imipramine
Obat-obat lain
Fenitoin
Chlorthalidon
e
Sulphamethiz
ole
Norfloxacin
Naproxen
Clomipramine
Trazodone
Omeprazole
Alimemazine
Pirenzepine
Tiklopidin
Ibopamine
Hydralazine
Nifedipine
Asam
nalidiksat
Doksisiklin
Clindamycin
Gentamycin
Fusidic asam
Dapson
Azapropazone
Propyphenazo
ne Sulindac
Piroxicam
Pirprofen
Niflumic
asam
Allopurinol
Glafenine
Valproate
Levadopa dengan
carbidopa
Chlorpramazine
Haloperidol
spironolacto
ne
Zuclopenthi
xol
Zopiclone
Cinnarizine
Metronidazo
l
Kombinasi pirimetamin
Thophylline
2.14 Kerangka Pemikiran

Pada infeksi dengue, penderita akan mengalami tiga periode perjalanan
2
penyakit: periode demam, periode kritis, dan periode penyembuhan . Dari periode
demam ke periode kritis, pengamatan klinis penderita sangat dibutuhkan dalam
upaya pencegahan ke arah dengue berat. Pemeriksaan laboratorium sederhana
yang meliputi hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, hitung jenis dan jumlah
trombosit merupakan prosedur standar yang dianjurkan oleh WHO. Pemeriksaan
darah yang mempunyai signifikansi dalam menentukan pengelolan penyakit
antara lain pemeriksaan jumlah leukosit dan jumlah trombosit.
Pada penderita infeksi dengue trombositopeni terjadi melalui tiga
mekanisme. Pertama, infeksi virus dengue yang menginfeksi sel endothelial yang
menyebabkan kerapuhan dari vaskular sehingga menyebabkan peningkatan
penggunaan trombosit.
33,34
Kedua, virus dengue bereplikasi di sel hati yang
menyebabkan nekrosis sel hati sehingga fungsi netralisasi racun tidak berjalan
dengan baik.
35
Salah satu racunnya, ROS (Reactive Oxygen Species),
menyebabkan peningkatan proses koagulasi, sehingga meningkatkan penggunaan

36,37
trombosit.
Ketiga, virus dengue yang bereplikasi di sum-sum tulang
mengganggu
proses
pembentukan trombosit.
pembentukan
sel-sel
darah,
salah
satunya
adalah
38
Penderita infeksi dengue mengalami leukopenia progresif diikuti dengan

penurunan cepat jumlah trombosit pada awal periode kritis infeksi dengue.
2,6,39
Leukopenia pada infeksi dengue terjadi karena adanya kematian sel-sel imun yang
bekerja dengan cara fagositosis antigen.
40,41
Selain kematian sel imun, hal yang
lain yang menyebabkan penurunan sel darah putih adalah supresi sum-sum
24,42
tulang.
Pada infeksi dengue sekunder sudah terjadi produksi antibodi spesifik
sehingga penghancuran sel-sel imun yang terjadi pada infeksi sekunder

24,40
menurun.
Hal ini menjelaskan jumlah leukosit yang lebih tinggi pada infeksi
dengue sekunder daripada infeksi dengue primer.

+
Pada infeksi virus dengue, sel T CD4 memproduksi sitokin unik yang
disebut faktor sitotoksik yang meningkat dan sangat tinggi pada dengue
berat.
24,43,44
Faktor sitotoksik ini menyebabkan kematian dari sel-sel pertahanan

8-10
tubuh yang bekerja.
Salah satu sel pertahanan tubuh yang bekerja saat infeksi
adalah leukosit. Sebagian besar (43%-75%) leukosit terdiri dari neutrofil.
11,12
Jadi,
pada infeksi dengue terjadi penghancuran leukosit yang terutama netrofil yang
menyebabkan penurunan jumlah absolut netrofil walaupun penurunan pada
jumlah relatif netrofil tidak sampai melewati rentang nilai normal.
Pada infeksi dengue, sel limfosit mengalami penurunan dalam jumlah
absolut,tetapi penurunan jumlah itu tidak begitu besar dan jika dilihat pada jumlah
relatif limfosit terlihat kenaikanmasih dalam batas normal. Hal ini terjadi
karena pada infeksi virus dengue terjadi penurunan dari jumlah leukosit secara
keseluruhan sehingga jumlah absolut limfosit ikut menurun.
24,45
Akan tetapi
dalam persentase hitung jenis leukosit, persentase limfosit justru meningkat.

Peningkatan persentase ini terjadi karena pada infeksi dengue terjadi stimulasi
pembentukan sel limfosit sel limfosit, khusunya sel T.
24,26,46

membagi jumlah absolut netrofil dengan jumlah absolut limfosit. Sehingga faktorfaktor yang dapat menyebabkan penurunan atau kenaikan Rasio Netrofil-Limfosit
hanya ada dua, yaitu jumlah netrofil dan jumlah limfosit. Pada infeksi dengue,
hasil Rasio Netrofil-Limfosit tidak setinggi pada infeksi bakteri sistemik. Hal ini
terjadi karena pada infeksi virus dengue, terjadi penurunan jumlah netrofil
sedangkan pada infeksi bakteri sistemik meningkat.
Limfosit
Leukosit
Neutrofil
Jumlah Absolut
Jumlah Relatif
Pembentukan sel
imun spesifik
(Limfosit T dan
Limfosit B)
Jumlah Absolut
Jumlah Relatif
Jumlah Absolut
Jumlah Absolut Netrofil
Jumlah Absolut Limfosit
Jumlah Relatif
Rasio NetrofilLimfosit
Gambar 2.5 Kerangka Pemikiran
Trombosit
BAB III
METODE PENELITAN
3.1 Subjek Penelitian

Subjek penelitian ini adalah penderita dengan dugaan infeksi dengue yang
dirawat inap di UPT Puskesmas DTP Beber selama periode UPT Puskesmas DTP
Beber
3.2 Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah seluruh penderita dengan
dugaan infeksi dengue yang dirawat inap di UPT Puskesmas DTP Beber, sesuai
kriteria WHO 2009 yang dirawat dari 1 Juni 2016 sampai dengan 30 September
2016. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara total sampling.
3.2.1 Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi penelitian ini adalah:
1. Penderita infeksi dengue yang dirawat inap dan memiliki hasil positif pada tes
serologi IgG ataupun IgM.
2. Memiliki data jumlah leuksoit, hitung jenis leukosit, dan jumlah trombosit.
3. Bersedia menandatangani lembar inform consent.
34
35
3.3 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif-analitik prospektif dengan
pendekatan cross sectional on admission, untuk memperoleh gambaran
perubahan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit terhadap jumlah trombosit
pada penderita infeksi dengue yang dirawat inap di di UPT Puskesmas DTP Beber,
1 Juni 2016 sampai dengan 30 September 2016..
Keluhan demam > 3 hari
Anamnesa & Pemeriksaan Fisik:

- Mual dan Muntah
- Ruam-ruam di kulit
- Nyeri sendi
- Tes torniket (+)
- Tanda bahaya: sakit pada
abdominal, perdarahan mukosa, letih
lesu, muntah terus-terusan,
DK/Dugaan Infeksi dengue
Pemeriksaan
Laboratoriumsaat masuk ke
rumah sakit:
-Leukosit
-Hitung jenis leukosit
-Trombosit
tes serologi anti-dengue pada

hari ke-7 demam:
Anti-dengue IgG dan IgM
IgM (+), IgG(-)

Dugaan Infeksi
primer
dengue
IgM (+/-), IgG(+)

Dugaan Infeksi dengue
sekunder
3.4 Pengumpulan Data

Pengumpulan data akan dilakukan setiap hari melalui rekam medis
penderita dengan dugaan infeksi dengue yang dirawat dari 22 Oktober 11
Desember 2011. Data yang diambil berupa identitas pasien, hasil pemeriksaan
darah lengkap saat masuk rumah sakit dan hasil pemeriksaan tes serologi IgG dan
IgM anti-dengue. Pengumpulan data sesuai dengan batas waktu diatas.
3.5 Analisis Data

Data yang sudah dikumpulkan, kemudian diolah dengan bantuan SPSS 17
for Windows untuk uji statistik dan kemudian disajikan dalam beberapa tabel
distribusi frekuensi dan grafik.
3.6 Definisi Operasional Variabel

Yang termasuk variabel bebas:
1. Jumlah leukosit
Yang diukur pertama kali saat pasien masuk Puskesmast dengan nilai
11,12
normal 4.300- 11.300/L darah.

2. Hitung jenis leukosit
Yang diukur pertama kali saat pasien masuk Puskesmas dengan nilai
normal pada table 3.1.
12
Tabel 3.1 Nilai Normal Pemeriksaan Darah Tepi pada Dewasa.

Persent
Nilai Absolut
(per m3)
N. Batang
3-5
100-650
N. Segmen
40-70
3000-7500
Eosinofil
1-6
0-450
Basofil
0-1
0-200
Limfosit
30-45
1500-4500
Monosit
2-10
100-500
3. Rasio Netrofil-Limfosit
Rasio Netrofil-Limfosit, dihitung dengan cara membagi netrofil
dengan limfosit. Rasio Netrofil-Limfosit memiliki nilai >10 pada sepsis
sistemik.
20
Yang termasuk variabel terikat:

1. Infeksi dengue
a. Infeksi dengue primer: Penderita infeksi dengue dengan hasil
pemeriksaan serologi IgM (+) dan IgG (-).
b. Infeksi dengue sekunder: Penderita infeksi dengue dengan hasil
pemeriksaan serologi IgG (+) dan atau IgM (+).
2. Jumlah trombosit
Yang diukur pertama kali saat pasien masuk Puskesmasdengan nilai
11,12
normal 150.000-400.000/L darah.
3.7 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di UPT Puskesmas DTP Beber, 2009 yang dirawat
dari 1 Juni 2016 sampai dengan 30 September 2016.
3.8 Etika Penelitian
Dalam melakukan penelitian harus tetap menekankan nilai etika, dalam
arti hak responden dan yang lainnya harus dilindungi. Dalam penelitian ini,
peneliti menggunakan subyek penelitian pada penderita infeksi dengue yang
dirawat di UPT Puskesmas DTP Beber. Untuk itu perlu mengajukan permohonan
kepada Kepala Puskesmas, kemudian peneliti menemui subyek yang akan
dijadikan responden untuk menekankan permasalahan yang meliputi :
1. Informed Consent (lembar persetujuan).
Lembar persetujuan ini akan diberikan kepada setiap penderita infeksi
dengue yang menjadi subjek penelitian dengan memberikan penjelasan tentang
maksud dan tujuan dari penelitian dan juga meminta izin untuk mengakses rekam
medis subjek. Jika responden tersebut bersedia maka harus menandatangani
lembar persetujuan sebagai tanda bersedia, namun apabila responden tidak
bersedia maka peneliti akan tetap menghormati hak-hak responden.
2. Anonimity (tanpa nama).
Nama subjek tidak akan dicantumkan pada lembar pengumpulan data dan
hasil penelitian, untuk mengetahui keikutsertaannya peneliti hanya menggunakan
kode dalam bentuk nomor pada masing-masing lembar pengumpulan data.
3. Confidentiality (kerahasiaan).
Kerahasiaan informasi yang telah diperoleh dari responden akan dijamin
kerahasiaannya. Hanya pada kelompok tertentu saja informasi tersebut akan
peneliti sajikan.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Telah dilakukan penelitian prospektif terhadap data hasil pemeriksaan

darah pasien penderita infeksi dengue yang dirawat di UPT Puskesmas DTP
Beber. Dalam kurun waktu 122 hari ( 1 Juni 2016 sampai dengan 30 September),
terdapat 44 orang penderita yang didiagnosis awal infeksi dengue. Tetapi yang
dapat dimasukkan ke dalam penelitian ini, yaitu mereka yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi hanya 35 orang.
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Dari jumlah 44 subjek dengan diagnosis awal infeksi dengue di
UPT Puskesmas DTP Beber pada periode 1 Juni 2016 sampai dengan 30
September 2016, dijumpai 6 subjek dengan demam tifoid dan 4 subjek dengan
infeksi dengue serta memiliki penyakit kronis. Penyakit lain dan penyakit kronis
merupakan kriteria eksklusi dari penelitian ini, sehingga penelitian ini dilakukan
hanya kepada 35 subjek.
Pada 35 subjek penelitiaan, penderita infeksi dengue yang di rawat di
UPT Puskesmas DTP Beber pada periode 1 Juni 2016 sampai dengan 30
September 2016, didapatkan hasil:
subjek perempuan sebanyak 19/35
(54,29%) dan subjek laki-laki sebanyak 16/35 (45,71%) , dan 42,86% subjek
41
42
penelitian berumur antara 16-25 tahun, serta 88,57% telah menderita demam
selama 5-6 hari sebelum dirawat.
Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Parameter
Jumlah sampel
(n=35)
Umur
16-25 tahun
26-35 tahun
36-45 tahun
46-55 tahun
56-65 tahun
15
8
8
1
3
42,86
22,86
22,86
2,86
8,56
Jenis Kelamin:
Laki-laki
16
45,71
Perempuan
19
54,29
Lama demam sebelum ke RS

4 hari
5 hari
6 hari
7 hari
1
14
17
3
2,86
40,00
48,58
8,56
Diagnosis awal:
Dengue tanpa tanda bahaya
Dengue dengan tanda bahaya
25
10
71,43
28,57
Test Serologi (anti DHF):

IgG dan IgM +
14
40
IgG + dan IgM +/-
21
60
Dari 35 subjek yang didiagnosis awal infeksi dengue saat masuk, 14

dengan infeksi dengue primer dan 21 dengan infeksi dengue sekunder. Sepuluh
subjek didiagnosis awal dengue dengan tanda bahaya yang berupa perdarahan
perifer dan nyeri ulu hati.
Tabel 4.2 Karakteristik Hasil Pemeriksaan Darah Subjek Penelitian

Parameter
Jumlah sampel
(n=35)
Pemeriksaan Hematologi:
Hb*
Ht*
Eritrosit*
Leukosit*
%Basofil*
%Eosinfil*
%Netrofil*
%Limfosit*
13, 5
39
4,74
3,1
0
1
49
43
(11,3
(31
(3,73
(1,5
(0
(0
(22
(24
- 17,3
- 50
- 5,78
- 6,8
-0
-6
- 71
- 76
)
)
)
)
%Monosit*
(1
- 14
Trombosit*
(0,8
- 14,5
) x 10
)
)
)
3
) x 10
Keterangan: *Median (Min Max)
Hasil pemeriksaan darah subjek penelitian ini yang memiliki nilai tengah
normal, yaitu: hemoglobin, persentase basofil, persentase eosinofil, persentase
netrofil, persentase limfosit, persentasi monosit. Dan yang memiliki nilai tengah
di bawah normal, yaitu hematokrit jumlah leukosit, dan jumlah trombosit.
4.2 Deskripsi Jumlah Trombosit pada Penderita Dengue

Nilai tengah jumlah trombosit subjek penelitian adalah trombositopeni,
3
dengan jumlah 50.000 /m . Perbandingan antara nilai tengah jumlah trombosit

pada subjek dengan infeksi dengue primer dengan nilai tengah jumlah trombosit
pada subjek dengan infeksi dengue sekunder didapatkan nilai yang lebih tinggi
pada subjek dengan infeksi dengue primer. Nilai tengah jumlah trombosit pada
subjek dengan infeksi dengue primer adalah 100.000/m3 dan pada subjek
dengan infeksi dengue sekunder adalah 44.000/m3. Perbedaan ini bermakna

berdasarkan uji statistik non-parametrik Mann-Whitney dengan p=0,034.
Tabel 4.3 Jumlah Trombosit pada Subjek Penelitian

Jumlah Trombosit
Rata-rata
(x 104 /m3)
SD
Nilai
tengah
Batas bawah
(CI 95%)
Batas atas
(CI 95%)
Dengue Primer (n=14)
8,11
4,43
10
5,56
10,67
Dengue Sekunder (n=21)
4,40
2,41
4,4
3,30
5,49
Uji MannWhitney
P=0,01
(p<0,05)
Penderita infeksi dengue mengalami penurunan jumlah trombosit di bawah

5
100.000/L pada periode kritis, yaitu pada hari ketiga sampai hati ketujuh sakit.
Pada masa kritis terjadi penurunan cepat jumlah trombosit.
6,47
Setelah masa kritis
berakhir, jumlah trombosit akan berangsur-angsur normal seiring keadaan

penderita yang mulai membaik.
Pada penderita infeksi dengue trombositopeni terjadi melalui tiga

mekanisme. Pertama, infeksi virus dengue yang menginfeksi sel endothelial yang
menyebabkan kerapuhan dari vaskular sehingga menyebabkan peningkatan
penggunaan trombosit.
33,34
Kedua, virus dengue bereplikasi di sel hati yang
menyebabkan nekrosis sel hati sehingga fungsi netralisasi racun tidak berjalan
dengan baik.
35
Salah satu racunnya, ROS (Reactive Oxygen Species),
menyebabkan peningkatan proses koagulasi, sehingga meningkatkan penggunaan

36,37
trombosit.
Ketiga, virus dengue yang bereplikasi di sum-sum tulang
mengganggu
proses
pembentukan trombosit.
pembentukan
38
sel-sel
darah,
salah
satunya
adalah
Pada infeksi dengue sekunder, terjadi reaksi-silang antibodi yang

menyebabkan disfungsi sel endotel lebih hebat dan membuat penggunaan
trombosit lebih banyak.
46
Sehingga trombositopeni yang terjadi pada infeksi
dengue sekunder lebih berat dari .infeksi dengue primer.

Trombositopeni pada infeksi dengue sudah banyak diteliti, baik di dalam
maupun di luar negeri.
48-50
Penelitian tentang trombositopenia yang terjadi pada
dengue primer dan sekunder pernah dilakukan oleh Pusparini pada penderita
infeksi dengue di Rumah Sakit Atma Jaya. Hasil penelitian itu menyatakan bahwa
4
jumlah trombosit infeksin dengue primer (8,372 + 30,28 x 10 /m ) lebih tinggi

4
3 51
dari infeksi dengue sekunder (6,224 + 32,43 x 10 /m ).
4.3 Deskripsi Perubahan Jumlah Leukosit pada Penderita Dengue

Nilai tengah jumlah leukosit pada subjek penelitian adalah leukopeni,
3.
dengan jumlah 3.100 sel/m Perbandingan antara nilai tengah jumlah leukosit
pada subjek dengan infeksi dengue sekunder dengan nilai tengah jumlah leukosit
pada subjek dengan infeksi dengue primer didapatkan nilai yang lebih tinggi pada
penderita dengue sekunder, seperti pada tabel 4.4, hasil uji Mann-Whitney
menyatakan perbedaan itu tidak bermakna.
Tabel 4.4 Jumlah Leukosit pada Subjek Penelitian

Jumlah Leukosit
(x 103 sel/m3)
Rata-rata
SD
Nilai
tengah
Batas bawah
(CI 95%)
Batas atas
(CI 95%)
3,14
1,43
2,95
2,32
3,97
3,75
1,52
3,3
3,06
4,44
Uji MannWhitney
p>0,05
Penderita infeksi dengue mengalami leukopenia progresif diikuti dengan

penurunan cepat jumlah trombosit pada awal periode kritis infeksi dengue.
2,6,39
Leukopenia pada infeksi dengue terjadi karena adanya kematian sel-sel imun yang
bekerja dengan cara fagositosis antigen.
40,41
Selain kematian sel imun, hal yang
lain yang menyebabkan penurunan sel darah putih adalah supresi sum-sum
24,42
tulang.
Pada infeksi dengue sekunder sudah terjadi produksi antibodi spesifik
sehingga penghancuran sel-sel imun yang terjadi pada infeksi sekunder

24,40
menurun.
Hal ini menjelaskan jumlah leukosit yang lebih tinggi pada infeksi
dengue sekunder daripada infeksi dengue primer.
Grafik 4.1 Jumlah Leukosit terhadap Jumlah Trombosit pada Periode

Kritis Infeksi Dengue
Penurunan jumlah sel darah puith, leukopenia, ditemukan pada penelitian

52-55
infeksi dengue di Thailand, Singapura, Vietnam.
Penelitian Limkittikul di
Thailand tahun 2005 menemukan bahwa pada infeksi dengue virus oleh DENV-2
3
terjadi leukopenia hingga 3.600 sel/m dan infeksi dengue virus oleh DENV-3
3 52
memiliki jumlah leukosit 2.000 8.000 sel/m . Jumlah leukosit pada DENV-2
serupa dengan hasil penelitian penulis, yaitu dengan jumlah leukosit 3.100
3
sel/m Hanya saja, pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan PCR untuk
mengetahui serotipe virus dengue yang menginfeksi penderita dengue pada
penelitian ini.
4.4 Deskripsi Perubahan Hitung Jenis Leukosit pada Penderita Dengue

Pada subjek penelitian ini didapatkan nilai tengah persentase hitung jenis
leukosit, baik basofil, eosinofil, netrofil, limfosit, maupun monosit berada dalam
rentang normal hitung jenis leukosit. Pada subjek dengan infeksi dengue primer
dengan subjek dengan infeksi dengue sekunder terlihat ada perbedaan pada
jumlah absolut netrofil, limfosit, dan monosit. Pada hitung jenis basofil dan
eosinofil tidak ada perbedaan antara subjek dengan infeksi dengue primer dan
subjek dengan infeksi sekunder. Hitung jenis basofil dan eosinofil berturut turut,
adalah 0 (nol) dan 1 (satu). Seperti pada penelitian Schilling dan juga penelitianpenelitian lain tidak ditemukan ada perubahan dari basofil maupun eosinofil dari
52,53,56,57
nilai normal.
4.4.1 Deskripsi Netrofil pada Penderita Dengue

Nilai tengah persentase hitung jenis netrofil pada subjek penelitian adalah
normal, yaitu 49% (Normal: 43%-75%). Perbandingan antara nilai tengah
persentase hitung jenis netrofil pada subjek dengan infeksi dengue primer dengan
nilai tengah persentase hitung jenis netrofil pada subjek dengan infeksi dengue
sekunder didapatkan nilai yang lebih tinggi pada subjek dengan infeksi dengue
primer, seperti pada tabel 4.5, hasil uji Mann-Whitney menyatakan perbedaan itu
tidak bermakna.
Tabel 4.5 Persentase Hitung Jenis Netrofil pada Subjek Penelitian

Persentase Netrofil
Rata-rata
SD
Nilai
Batas bawah
Batas atas
50,21
9,85
Tengah
51,5
(CI 95%)
44,53
(CI 95%)
55,90
49,24
13,92
48
42,90
55,58
Uji
MannWhitney
p>0,05
Nilai tengah jumlah absolut netrofil pada subjek penelitian adalah

3
netropenia, dengan jumlah di bawah normal, yaitu 1.548 sel/m . Perbandingan

antara nilai tengah jumlah absolut netrofil pada subjek dengan infeksi dengue
primer dengan nilai tengah jumlah absolut netrofil pada subjek dengan infeksi
dengue sekunder didapatkan nilai yang lebih tinggi pada subjek dengan infeksi
dengue sekunder, seperti pada tabel 4.6, hasil uji Mann-Whitney menyatakan
perbedaan itu tidak bermakna.
Tabel 4.6 Jumlah Absolut Netrofil pada Subjek Penelitian

Jumlah Absolut Netrofil
Rata-rata
(x 103 sel/m3)
SD
Nilai
Tengah
Batas bawah
(CI 95%)
Batas atas
(CI 95%)
1,58
0,87
1,32
1,07
2,08
1,82
0,82
1,67
1,45
2,19
Uji MannWhitney
p>0,05
Pada infeksi virus dengue, sel T CD4 memproduksi sitokin unik yang
disebut faktor sitotoksik yang meningkat dan sangat tinggi pada dengue
berat.
24,43,44
Faktor sitotoksik ini menyebabkan kematian dari sel-sel pertahanan

8-10
tubuh yang bekerja.
Salah satu sel pertahanan tubuh yang bekerja saat infeksi
adalah leukosit. Sebagian besar (43%-75%) leukosit terdiri dari neutrofil.
11,12
Jadi,
pada infeksi dengue terjadi penghancuran leukosit yang terutama netrofil yang
menyebabkan penurunan jumlah absolut netrofil walaupun penurunan pada
jumlah relatif netrofil tidak sampai melewati rentang nilai normal.
Pada infeksi dengue sekunder penurunan jumlah netrofil tidak sebanyak
pada infeksi dengue primer karena pada infeksi dengue sekunder sudah terbentuk
antibodi spesifik yang menyebabkan penghancuran dari netrofil oleh faktor
sitotoksik pada infeksi dengue sekunder tidak separah pada infeksi dengue
24,40,44
primer.
Grafik 4.2 Jumlah Absolut Netrofil terhadap Jumlah Trombosit pada

Periode Kritis Infeksi Dengue
Penelitian-penelitian di Thailand, Hongkong, dan Singapura menemukan

bahwa pada infeksi dengue dengue terjadi penurunan jumlah absolut neutrofil.
54,57
52-
Pada penelitian Low di Singapura tahun 2006 ditemukan bahwa jumlah
netrofil absolut pada penderita infeksi dengue yang dirawat (2.990 + 1.760
3
sel/m ) lebih rendah dengan yang tidak dirawat di rumah sakit (3.410 + 1,730
3 57
sel/m ).
Penelitian di Singapura ini sejalan dengan hasil penelitian ini yang

3
menunjukan nilai tengah jumlah absolut netrofil adalah 1.548 sel/m .

4.4.2 Deskripsi Limfosit pada Penderita Dengue
Nilai tengah persentase hitung jenis limfosit pada pada subjek penelitian
adalah
normalcenderung meningkat,
yaitu
43%
(Normal:
30%-45%).
Perbandingan antara nilai tengah persentase hitung jenis limfosit pada subjek
dengan infeksi dengue primer dengan nilai tengah persentase hitung jenis limfosit
pada subjek dengan infeksi dengue sekunder didapatkan tinggi pada subjek
dengan infeksi dengue primer, seperti pada table 4.7, hasil uji Mann-Whitney
menyatakan perbedaan itu tidak bermakna.
Tabel 4.7 Persentase Limfosit pada Subjek Penelitian

Persentase Limfosit
Rata-rata
Nilai
SD
tengah
Batas bawah
(CI 95%)
Batas atas
(CI 95%)
43,00
9,53
41,5
37,50
48,50
42,24
12,77
43
36,42
48,05
Uji MannWhitney
p>0,05
Nilai tengah jumlah absolut limfosit pada subjek penelitian adalah

3
limfopenia, dengan jumlah di bawah normal, yaitu 1.462 sel/m Perbandingan

antara nilai tengah jumlah limfosit pada subjek dengan infeksi dengue primer
dengan nilai tengah jumlah limfosit pada subjek dengan infeksi dengue primer
didapatkan lebih tinggi pada subjek dengan infeksi dengue sekunder, seperti pada
table 4.8, hasil uji Mann-Whitney menyatakan perbedaan itu tidak bermakna..
Tabel 4.8 Jumlah Absolut Limfosit pada Subjek Penelitian

Jumlah Absolut Limfosit
(x 103 sel/m3)
Rata-rata
SD
Nilai
tengah
Batas bawah
(CI 95%)
Batas atas
(CI 95%)
1,36
0,65
1,45
0,98
1,74
1,60
0,81
1,49
1,23
1,97
Uji MannWhitney
p>0,05
Pada infeksi dengue, sel limfosit mengalami penurunan dalam jumlah

absolut, tetapi penurunan jumlah itu tidak begitu besar dan jika dilihat pada
jumlah relatif limfosit terlihat kenaikanmasih dalam batas normal. Hal ini
terjadi karena pada infeksi virus dengue terjadi penurunan dari jumlah leukosit
secara keseluruhan sehingga jumlah absolut limfosit ikut menurun.
24,45
Akan
tetapi dalam persentase hitung jenis leukosit, persentase limfosit justru meningkat.
Peningkatan persentase ini terjadi karena pada infeksi dengue terjadi stimulasi
pembentukan sel limfosit sel limfosit, khusunya sel T.
24,26,46
Grafik 4.3 Jumlah Absolut Limfosit terhadap Jumlah Trombosit pada

Pada infeksi dengue sekunder jumlah absolut limfosit lebih tinggi pada
infeksi dengue primer. Hal ini terjadi karena pada infeksi dengue sekunder terjadi
stimulasi pembentukan-pembentukan antibodi yang membutuhkan sel limfosit,
24,26,46
khususnya sel B.
Tak hanya itu, pada infeksi dengue sekunder juga reaksi
tubuh terhadap virus lebih cepat (karena sudah ada sel memori) sehingga jumlah
limfosit pada infeksi dengue sekunder lebih tinggi jika sama-sama diukur pada
periode kritis infeksi dengue.
24,46
Peningkatan persentase hitung jenis limfosit pada penderita infeksi dengue

banyak ditemukan dalam penelitian-penelitian di Thailand, Hongkong, dan
52-54,57
Singapura.
Pada penelitian di Thailand yang memeriksa serotipe dengan
PCR kemudian menggambarkan hasil laboratorium dari masing-masing serotipe

virus dengue, didapatkan persetase limfosit 45,6% dan jumlah limfosit 1491
3
sel/m . Persentase dan jumlah limfosit pada penelitian di Thailand ini serupa
dengan hasil penelitian ini.
4.4.3 Deskripsi Rasio Netrofil-Limfosit pada Penderita Dengue
Nilai tengah Rasio Netrofil-Limfosit pada subjek penelitian adalah 1,23.
Perbandingan antara nilai tengah Rasio Netrofil-Limfosit pada subjek dengan
infeksi dengue primer dengan nilai tengah Rasio Netrofil-Limfosit pada subjek
dengan infeksi dengue primer didapatkan lebih tinggi pada subjek dengan infeksi
dengue primer, seperti pada table 4.9, hasil uji Mann-Whitney menyatakan
perbedaan itu tidak bermakna. Rasio Netrofil-Limfosit pada seluruh subjek
penelitian ini berkisar antara 0,98 sampai 1,71 dengan CI 95%,
Tabel 4.9 Rasio Netrofil-Limfosit (RNL) pada Subjek Penelitian

RNL
Rata-rata
SD
Nilai
tengah
Batas bawah
(CI 95%)
Batas atas
(CI 95%)
1,27
0,51
1,24
0,98
1,57
1,37
0,75
1,09
1,02
1,71
Uji MannWhitney
p>0,05

membagi jumlah absolut netrofil dengan jumlah absolut limfosit. Sehingga faktorfaktor yang dapat menyebabkan penurunan atau kenaikan Rasio Netrofil-Limfosit
hanya ada dua, yaitu jumlah netrofil dan jumlah limfosit. Pada infeksi dengue,
hasil Rasio Netrofil-Limfosit tidak setinggi pada infeksi bakteri sistemik. Hal ini
terjadi karena pada infeksi virus dengue, terjadi penurunan jumlah netrofil
sedangkan pada infeksi bakteri sistemik meningkat.
Grafik 4.4 Rasio Netrofil-Limfosit terhadap Jumlah Trombosit pada

Rasio Netrofil-Limfosit pernah diteliti oleh de Jager pada tahun 2010

untuk memprediksi bakteremia sistemik dalam keadaan emergensi. Hasil
penelitian de Jager menyatakan bahwa Rasio Netrofil-Limfosit pada bakteremia
20
sistemik adalah lebih besar dari 10.
Pada Penelitian ini penulis menemukan
bahwa pada dengue primer ataupun sekunder Rasio Netrofil-Limfosit kurang dari
10, yaitu 1,23.
Penelitian lainnya ialah penggunaan Rasio Netrofil-Limfosit sebagai
parameter untuk skrining pada infeksi virus influenza H1N1 oleh Ajit Indavarapu
pada tahun 2011.
21
Ajit menemukan bahwa perhitungan rasio netrofil-limfosit
pada infeksi virus influenza adalah lebih kecil dari 2. Hasil penelitian Ajit ini
serupa dengan hasil penelitian ini. Hal ini mungkin terjadi karena sam-sama
merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus.
4.4.4 Deskripsi Monosit pada Penderita Dengue
Nilai tengah persentase hitung jenis monosit pada subjek penelitian adalah
normal, yaitu 6% (Normal: 2% - 9%). Perbandingan antara nilai tengah persentase
hitung jenis monosit pada subjek dengan infeksi dengue primer dengan nilai
tengah persentase hitung jenis monosit pada subjek dengan infeksi dengue
sekunder lebih tinggi pada subjek dengan infeksi dengue sekunder, seperti pada
table 4.10, hasil uji Mann-Whitney menyatakan perbedaan itu tidak bermakna.
Tabel 4.10 Persentase Monosit pada Subjek Penelitian

Persentase Monosit
Rata-rata
SD
Nilai
Batas bawah
Batas atas
5,43
2,41
Tengah
5
(CI 95%)
4,04
(CI 95%)
6,82
6,57
3,82
4,83
8,31
Uji
MannWhitney
p>0,05
Pada infeksi dengue terjadi aktivasi berlebih pada sel mononuklear.

Pengaktifan dari sel mononuklear ini diatur oleh CD69 yang paling tinggi
jumlahnya pada hari keempat demam.
58
Pengaktifan dari sel mononuklear ini
menyebabkan peningkatan dari persentase hitung jenis monosit dalam persentase

24,58
keseluruhan leukosit.
Grafik 4.5 Jumlah Absolut Monosit terhadap Jumlah Trombosit pada

Pada infeksi dengue sekunder, aktifasi dari mononuklear terjadi lebih

cepat, sehingga pada dengue sekunder, persentase hitung jenis monosit menjadi
lebih tinggi. Kemungkinan kedua yang menyebabkan meningkatnya nilai monosit
adalah adanya limfosit atipikal yang berdiameter besar pada infeksi dengue.
Limfosit atipikal ini memiliki diameter yang besar hampir sebesar monosit,
sehingga besar kemungkinan terjadi kesalahan pembacaan limfosit atipikal ini

sebagai monosit.
Banyak penelitian yang juga meneliti monosit pada penderita infeksi
52,53,59
dengue.
Salah satunya adalah penelitian yang dilakukan James tahun 2010
di Thailand, dengan menggunakan persentase monosit kurang dari 9, dapat

59
mendiagnosis 36/36 diagnosis dengue dari total 845 kasus demam .
Hal ini
serupa dengan nilai tengah hasil penelitian ini dimana persentase monosit kurang
dari 9%, yaitu 6 %.
4.5 Keterbatasan Penelitian

1. Pada rekam medis penelitian ini tidak didapatkan data-data pemeriksaan
fisik yang lengkap, sehingga tidak dapat mendeskripsikan jumlah leukosit,
hitung jenis leukosit, dan jumlah trombosit pada klasifikasi dengue tanpa
tanda bahya, dengue dengan tanda bahaya, dan dengue beratsesuai
klasifikasi WHO 2009.
2. Subjek penelitian ini berjumlah sedikit, sehingga perlu dilakukan lagi
penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar.
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
1. Jumlah leukosit menurun pada saat jumlah trombosit turunperiode kritis
pada penderita dengan dugaan infeksi dengue yang dirawat di Ruang
Rawat Inap UPT Puskesmas DTP Beber.
a. Persentase hitung jenis leukosit: basfoil, eosinofil, netrofil,
limfosit, dan monosit berada dalam rentang normal
b. Nilai tengah jumlah absolut basofil, eosinofil, limfosit dan monosit
berada dalam rentang normal
c. Nilai tengah jumlah absolut netrofil jauh lebih rendah dari rentang
normal, netropeni.
d. Nilai tengah jumlah absolut limfosit sedikit lebih rendah dari
rentang normal, limfopeni.
2. Rasio Netrofil-Limfosit pada penderita dengan dugaan infeksi dengue yang
dirawat di Inap Rawat Inap UPT Puskesmas DTP Beber adalah 1,23.
5.2 Saran
1.
Pemeriksaan hitung jenis leukosit, dapat membantu dalam menentukan

diagnosis infeksi dengue, sebaiknya diperiksa setiap hari sehingga dapat
dilihat perubahan dari hasil pemeriksaan darah tersebut.
58
59
2.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan identifikasi serotipe dengan

pemeriksaan PCR dan pencatatan hasil pemeriksaan fisik yang lebih
lengkap terhadap tanda-tanda bahaya infeksi dengue.
3.
Data pasien berupa dasar diagnosis, hasil pemeriksaan fisik lengkap dan
hasil pemeriksaaan laboratorium perlu dicantumkan secara lengkap pada
rekam medis agar dapat digunakan untuk penelitian lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Setiatia TE, Wagenaarb JFP, Kruifb MDd, Albert T.A. Mairuhub, Gorpb ECMv,
Soemantria A. Changing Epidemiology of Dengue Haemorrhagic Fever in
Indonesia. Dalam: Editor, editor.^editors. Book Changing Epidemiology of
Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia. City2006.
2.
WHO Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control,

(2009).
3.
Porter KR, Beckett CG, Kosasih H, Tan RI, Alisjahbana B, Rudiman PI, et al.
Epidemiology of dengue and dengue hemorrhagic fever in a cohort of adults
living in Bandung, West Java, Indonesia. Am J Trop Med Hyg. 2005
Jan;72(1):60-6.
4.
Gayatri P. Faktor-Faktor Prognosis Pada Demam Berdarah. Jakarta: University of

Indonesia; 1997.
5.
Subawa AAN, Yasa IWPS. Pola Jumlah Trombosit Penderita Demam Berdarah
Dengue (DBD) Pada Anak Anak Yang Pertanda Serologinya Positif. Journal
Penyakit Dalam. 2007;8.
6.
Guidelines for Clinical Case Management of Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic

Fever/Dengue Shock Syndrome 2011 in Pakistan Context, (2011).
7.
Eu-Ahsunthornwattana N, Eu-ahsunthornwattana J, Thisyakorn U. Peripheral

Blood Count for Dengue Severity Prediction: A Prospective Study In Thai
Children. JPediatrics. 2008 January 1, 2008;121(S):127a-8.
8.
Guyton AC, Hall JE. Blood Cells, Immunity, and Blood Clotting. Textbook of
Medical Physiology. Edisi ke-11: Saunders; 2005.
9.
Sherwood L. Body Defenses. Fundamentals of Human Physiology. Edisi ke-4:

Brooks/Cole; 2011.
10.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Acute and Chronic Inflammation. Robbins and
Cotran Pathologic Basis of Disease. Edisi ke-7. Philadelphia: Elsevier; 2005.
11.
Harmening DM. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. Edisi

ke-5. Philadelphia: F.A. Davis Company;2009.
12.
Greer JP, Wintrobe MM. Wintrobe's Clinical Hematology. Edisi ke-12.2008.
13.
Dharma R. Penilaian Hasil Hematologi Rutin. Cermin Dunia Kedokteran. 2007.
14.
Junqueira LC, Carneiro J. Basic Histology Text & Atlas.McGraw-Hill

Medical;2005.
60
61
15.
Walsh SR, Cook EJ, Goulder F, Justin TA, Keeling NJ. Neutrophil-lymphocyte
ratio as a prognostic factor in colorectal cancer. J Surg Oncol. 2005 Sep
1;91(3):181-4.
16.
Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the neutrophil:lymphocyte ratio
in the diagnosis of appendicitis. Am Surg. 1995 Mar;61(3):257-9.
17.
Tamhane UU, Aneja S, Montgomery D, Rogers EK, Eagle KA, Gurm HS.
Association between admission neutrophil to lymphocyte ratio and outcomes in
patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2008 Sep 15;102(6):653-7.
18.
Turkmen K, Guney I, Yerlikaya FH, Tonbul HZ. The Relationship Between

Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Inflammation in End-Stage Renal Disease
Patients. Ren Fail. 2011 Dec 16.
19.
Goodman DA, Goodman CB, Monk J. Use of the neutrophil:lymphocyte ratio in

the diagnosis of appendicitis. Am Surg. 1995;61:257-9.
20.
de Jager CP, van Wijk PT, Mathoera RB, de Jongh-Leuvenink J, van der Poll T,
Wever PC. Lymphocytopenia and neutrophil-lymphocyte count ratio predict
bacteremia better than conventional infection markers in an emergency care unit.
Crit Care. 2010;14(5):R192.
21.
Ajit Indavarapu, Akinapelli A. Neutrophils to lymphocyte ratio as a screening

tool for swine influenza. Indian J Med Res. 2011;134:389-91.
22.
Italiano J. The Structure and Production of Blood Platelets. Boston: Cambridge

University; 2005.
23.
Sumarmo. Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia. J Trop Med. 1987;18:26974.
24.
Martina BE, Koraka P, Osterhaus AD. Dengue virus pathogenesis: an integrated

view. Clin Microbiol Rev. 2009 Oct;22(4):564-81.
25.
Kusuma MAN. Metabolisme Sari Kurma pada Pasien Demam Berdarah Dengue:
Studi Hematologis. Bogor: Institut Pertanian Bogor; 2009.
26.
Lin YW, Wang KJ, Lei HY, Lin YS, Yeh TM, Liu HS, et al. Virus replication
and cytokine production in dengue virus-infected human B lymphocytes. J Virol.
2002 Dec;76(23):12242-9.
27.
Chaturvedi UC, Agarwal R, Elbishbishi EA, Mustafa AS. Cytokine cascade in

dengue hemorrhagic fever: implications for pathogenesis. FEMS Immunol Med
Microbiol. 2000 Jul;28(3):183-8.
28.
Nachman RL, Rafii S. Platelets, Petechiae, and Preservation of the Vascular

Wall. New England Journal of Medicine. 2008;359(12):1261-70.
29.
Widodo D. Infeksi Virus Dengue. Ilmu Kesehatan Anak XXXVI Kapita Selekta
Ilmu Kesehatan Anak VI; Surabaya: FK UNAIR RSU Dr. Sutomo Surabaya;
2006.
30.
McPherson RA, Pincus MR. Henrys Clinical Diagnosis and Management by

Laboratory Methods. Edisi ke-28.Saunders;2006.
31.
Fauci AS H, editor. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17 ed. New York:

McGraw Hill; 2008.
32.
George JN, Aster RH. Drug-induced thrombocytopenia:

evaluation, and management.ASH Educational book;2007.
33.
Whitehorn J, Simmons CP. The pathogenesis of dengue. Vaccine. 2011 Sep

23;29(42):7221-8.
34.
Oishi K, Saito M, Mapua CA, Natividad FF. Dengue illness: clinical features and
pathogenesis. J Infect Chemother. 2007 Jun;13(3):125-33.
35.
Seneviratne SL, Malavige GN, de Silva HJ. Pathogenesis of liver involvement

during dengue viral infections. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006 Jul;100(7):60814.
36.
Tan GK, Alonso S. Pathogenesis and prevention of dengue virus infection: stateof-the-art. Curr Opin Infect Dis. 2009 Jun;22(3):302-8.
37.
Van Gorp EC, Setiati TE, Mairuhu AT, Suharti C, Cate Ht H, Dolmans WM, et
al. Impaired fibrinolysis in the pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. J Med
Virol. 2002 Aug;67(4):549-54.
38.
McBride WJ, Bielefeldt-Ohmann H. Dengue viral infections; pathogenesis and

epidemiology. Microbes Infect. 2000 Jul;2(9):1041-50.
39.
Teixeira MG, Barreto ML. Diagnosis and management of dengue. BMJ.

2009;339:b4338.
40.
Mathew A, Rothman AL. Understanding the contribution of cellular immunity to

dengue disease pathogenesis. Immunol Rev. 2008 Oct;225:300-13.
41.
Sanchez V, Gimenez S, Tomlinson B, Chan PK, Thomas GN, Forrat R, et al.

Innate and adaptive cellular immunity in flavivirus-naive human recipients of a
live-attenuated dengue serotype 3 vaccine produced in Vero cells (VDV3).
Vaccine. 2006 Jun 5;24(23):4914-26.
42.
Rothwell SW, Putnak R, La Russa VF. Dengue-2 virus infection of human bone
marrow: characterization of dengue-2 antigen-positive stromal cells. Am J Trop
Med Hyg. 1996 May;54(5):503-10.
43.
Agarwal R, Chaturvedi UC, Misra A, Mukerjee R, Kapoor S, Nagar R, et al.

Production of cytotoxic factor by peripheral blood mononuclear cells (PBMC) in
pathogenesis,
patients with dengue haemorrhagic fever. Clin Exp Immunol. 1998

Jun;112(3):477-81.
44.
Chaturvedi UC, Elbishbishi EA, Agarwal R, Mustafa AS. Cytotoxic factorautoantibodies: possible role in the pathogenesis of dengue haemorrhagic fever.
FEMS Immunol Med Microbiol. 2001 Apr;30(3):181-6.
45.
Chaturvedi UC. Shift to Th2 cytokine response in dengue haemorrhagic fever.

Indian J Med Res. 2009 Jan;129(1):1-3.
46.
Chareonsirisuthigul T, Kalayanarooj S, Ubol S. Dengue virus (DENV) antibodydependent enhancement of infection upregulates the production of antiinflammatory cytokines, but suppresses anti-DENV free radical and proinflammatory cytokine production, in THP-1 cells. J Gen Virol. 2007 Feb;88(Pt
2):365-75.
47.
Ingram PR, Mahadevan M, Fisher DA. Dengue management: practical and safe
hospital-based outpatient care. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009
Feb;103(2):203-5.
48.
Mourao MP, Lacerda MV, Macedo VO, Santos JB. Thrombocytopenia in

patients with dengue virus infection in the Brazilian Amazon. Platelets. 2007
Dec;18(8):605-12.
49.
Schexneider KI, Reedy EA. Thrombocytopenia in dengue fever. Curr Hematol

Rep. 2005 Mar;4(2):145-8.
50.
Garg P, Seneviratne SL. Dengue, HIV and thrombocytopenia. Indian J Pediatr.

2008 Nov;75(11):1187.
51.
Pusparini W. Kadar hematokrit dan trombosit sebagai indikator diagnosis infeksi

dengue primer dan sekunder. Jurnal Kedokteran Trisakti. 2004;23(2).
52.
Limkittikul K, Yingsakmongkon S, Jittmittraphap A, Chuananon S, Kongphrai

Y, Kowasupathr S, et al. Clinical differences among PCR-proven dengue
serotype infections. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005
Nov;36(6):1432-8.
53.
Chuang VW, Wong TY, Leung YH, Ma ES, Law YL, Tsang OT, et al. Review of
dengue fever cases in Hong Kong during 1998 to 2005. Hong Kong Med J. 2008
Jun;14(3):170-7.
54.
Tanner L, Schreiber M, Low JG, Ong A, Tolfvenstam T, Lai YL, et al. Decision
tree algorithms predict the diagnosis and outcome of dengue fever in the early
phase of illness. PLoS Negl Trop Dis. 2008;2(3):e196.
55.
Potts JA, Thomas SJ, Srikiatkhachorn A, Supradish PO, Li W, Nisalak A, et al.

Classification of dengue illness based on readily available laboratory data. Am J
Trop Med Hyg. 2010 Oct;83(4):781-8.
56.
Schilling S, Ludolfs D, Van An L, Schmitz H. Laboratory diagnosis of primary

and secondary dengue infection. J Clin Virol. 2004 Nov;31(3):179-84.
57.
Low JG, Ooi EE, Tolfvenstam T, Leo YS, Hibberd ML, Ng LC, et al. Early
Dengue infection and outcome study (EDEN) - study design and preliminary
findings. Ann Acad Med Singapore. 2006 Nov;35(11):783-9.
58.
Lei HY, Yeh TM, Liu HS, Lin YS, Chen SH, Liu CC. Immunopathogenesis of
dengue virus infection. J Biomed Sci. 2001 Sep;8(5):377-88.
59.
Potts JA, Gibbons RV, Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Thomas SJ, Supradish
PO, et al. Prediction of dengue disease severity among pediatric Thai patients
using early clinical laboratory indicators. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(8):e769.
65
LAMPIRAN
Lampiran 1 Data Penelitian

Umur Medrec JK
Lama IgG
IgM
Jenis D
Hb
Ht
Eri
Leu
Thrombo B
8000 0
49 40 11
1.23
3.9 6200
32000 0
34 53 12
0.64
15.7 44 5.51 5100
48000 0
48 44
1.09
14 40 4.75 2500
92000 0
67 24
2.79
12.3 37 4.82 2200
93000 0
53 37
1.43
37 56
0.66
13.7 39 4.74 4400 10600 0

0
14.3 43 5.15 4500 55000 0
71 25
2.84
13.9 40 4.98 4500
26000 0
46 44 10
1.05
12.9 37
22000 0
22 76
0.29
61 29
2.1
6322 2
12.8 39 4.28 2200 12400 0

0
13 39 5.04 5600 22000 0
55 39
1.41
17.3 48 5.39 2800
97000 0
35 58
0.6
6348 1
45
2538 1
14.5 41 4.72 3500
23
4662 2
11.9 32
22
2804 2
22
2846 2
29
3327 2
19
3742 1
27
4028 2
44
4563 2
37
5683 2
45
17
25
60
531
552
2600
NLCR
15.3 42
31000 0
47 43
1.09
54 43
1.26
24
1138 2
56 39
1.44
32
2337 2
14.7 43 5.01 3400 12000 0

0
14.4 42 4.75 1600 14500 0
0
11.3 31 3.73 6400 11000 0
58 40
1.45
40
9985 1
16.9 50 5.78 1500
71000 0
61 34
1.79
29
9858 2
12.1 34 4.41 1600
27000 0
66 29
2.28
15
9472 2
62 30
2.07
59
5036 2
14.8 42 5.35 5200 10300 0

0
11.9 33
5 3100 82000 0
42 49
0.86
28
6284 1
12.2 34 4.21 2900
86000 0
64 26
2.46
18
9093 1
11.5 35
3.8 4300
25000 0
31 59
0.53
24
9084 2
13.5 38 4.62 2500
50000 0
23 57 14
0.4
19
9012 1
13.6 41 4.54 3000
15000 0
51 36 13
1.42
15
8990 1
13.5 40
4.7 1600
10000 0
45 45
24
8887 1
16 46 5.65 5800
30000 0
45 45
27
8683 2
11.8 35 4.33 3100
62000 0
46 48
0.96
24
8341 1
12.7 37 4.85 2400
51000 0
65 32
2.03
42
8132 2
13.4 39 4.43 3600
18
7371 2
12.6 33
65
7100 1
44
6963 1
42
6906 1
33
6592 1
52
4601 1
28
602
5.4 6800
29000 0
43 49
0.88
49 46
1.07
4.2 1600 10600 0

0
13.9 36 4.68 4000 44000 0
55 41
1.34
13.9 36 4.61 3300
48000 0
40 52
0.77
13.5 32 4.19 4200
54000 0
60 32
1.88
59 34
1.74
13.5 36 4.63 2100 10300 0

0
13.1 36 4.77 2600 31000 0
37 55
0.67
65
66
66
Keterangan tabel
Umur
:
Medrec
JK
:
Lama
:
IgG
:
IgM
:
Jenis
:
Diagnosa
Hb
:
Ht
:
Eri
:
Leu
:
Thrombo
:
B
:
E
:
N
:
L
:
M
:
NLCR
:
Umur subjek
(tahun)
Nomor Medical
Record
Jenis Kelamin
(1101-.)
Hari lama
demam
sebelum ke
rumah
sakit
Immunoglobulin
G
Immunoglobulin
M
Jenis Infeksi
(hari)
diagnosa awal
saat
masuk
Kadar
hemoglobin
Kadar
hematokrit
Kadar sel darah
merah
Jumlah leukosit
(1=laki-laki,2=perempuan)
(0=negatif,1=positif)
(0=negatif,1=positif)
(1=primer,2=sekunder
IgG+IgM,3=sekunder IgG)
(1=dengue,2=dengue
dengan
tanda
bahaya,3=dengue
berat)
Jumlah trombosit
Basofil
(%)
Eosinofil
(%)
Netrofil
(%)
Limfosit
(%)
Monosit
(%)
Perhitungan
Rasio
Netrofil-Limfosit
Lampiran 2 Uji Normalitas dan Non-Parametrik
b,c
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
primer_seku
nder
Leu1000
Trombo10000
pEosin
pNet
pLim
pMono
NLCR
Netrofil
Limfosit
Monosit
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
primer
.161
14
.200
.920
14
.217
sekunder
.141
21
.200
.947
21
.301
primer
.211
14
.090
.899
14
.109
sekunder
.167
21
.132
.911
21
.056
primer
.315
14
.001
.812
14
.007
sekunder
.338
21
.000
.699
21
.000
primer
.150
14
.200
.896
14
.097
sekunder
.142
21
.200
.956
21
.432
primer
.124
14
.200
.949
14
.551
sekunder
.129
21
.200
.952
21
.372
primer
.192
14
.172
.931
14
.318
sekunder
.088
21
.200
.961
21
.535
primer
.136
14
.200
.933
14
.339
sekunder
.179
21
.077
.930
21
.139
primer
.240
14
.027
.781
14
.003
sekunder
.101
21
.200
.955
21
.428
primer
.186
14
.200
.901
14
.117
sekunder
.120
21
.200
.953
21
.390
primer
.274
14
.005
.828
14
.011
sekunder
.165
21
.138
.908
21
.050
a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.
b. pBaso is constant when primer_sekunder = primer. It has been omitted.
c. pBaso is constant when primer_sekunder = sekunder. It has been omitted.
Test Statistics
Trombo10000
Monosit
73.500
113.500
112.500
304.500
218.500
217.500
-2.476
-1.129
-1.162
.013
.259
.245
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Leu1000
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
.012
.263
.249
a. Not corrected for ties.

b. Grouping Variable: primer_sekunder
b
Test Statistics
pBaso
pEosin
pNet
pLim
pMono
Mann-Whitney U
147.000
138.000
144.000
135.500
121.500
Wilcoxon W
378.000
243.000
375.000
366.500
226.500
.000
-.325
-.101
-.387
-.864
1.000
.746
.920
.698
.388
Z
1.000
.778
.934

Test Statistics
Netrofil
Limfosit
NLCR
Mann-Whitney U
115.000
120.000
146.000
Wilcoxon W
220.000
225.000
251.000
-1.077
-.909
-.034
.281
.363
.973
Z
.293

.377
.987
.702
.396
70
70

Makalah Kenaikan Pangkat To 3c

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Kenaikan Pangkat To 3c

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERUBAHAN JUMLAH LEUKOSIT

DAN HITUNG JENIS LEUKOSIT

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna

POPI IRIYANTI Amd.AK

Dengue adalah penyakit infeksi virus yang paling cepat

Dengue is the most rapidly spreading mosquito-borne viral disease in the

Cirebon, Oktober 2016

2.8 Diagnosis Banding .......................................................................................... 18

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 60

1.1 Latar Belakang Masalah

Klasifikasi WHO tentang infeksi dengue tahun 2009 membagi infeksi

pada tahun 2000-2002 ketika terjadi epidemi dengue di Bandung.

Penilaian penderita infeksi dengue yang akan berakhir menjadi dengue

Dalam panduan tentang infeksi dengue yang dikeluarkan WHO tahun

memprediksi kebocoran plasma pada periode kritis.

Perubahan jumlah leukosit

kritis infeksi dengue yang rentan menyebabkan kematian .

1.2 Identifikasi Masalah

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.2 Tujuan khusus

Leukosit secara umum menjalankan fungsinya dengan cara (1) mencegah

berasal dari sel-sel mati ataupun partikel-partikel asing.

Leukosit berperan dalam pertahanan tubuh, baik seluler maupun humoral

Jumlah leukosit dalam sirkulasi dapat berubah seiring dengan keadaan

kritis, sebelum penurunan jumlah trombosit terjadi, namun bagaimana mengenai

2.2 Hitung Jenis Leukosit

Tabel 2.1 Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Sel Darah Tepi

Sumber : Wintrobe's Clinical Hematology

Romanvaki tampak lembayung.

lebih besar dari neutrofil.

Inti biasanya berlobus dua, retikulum endoplasma

mitokondria dan apparatus golgi kurang berkembang. Mempunyai granula

bertahan 6 -7 jam di darah, 1 4 hari di jaringan ikat. Diameter pada apusan

lobus) pada netrofil tersegmentasi.

Inti biasanya eksentris, terdapat lekukan yang dalam yang

2.3 Rasio Netrofil-Limfosit

appendisitis, penyakit jantung, hingga kanker.

Pada tahun 1995 Goodman dan

koleganya menemukan bahwa neutrophil:lymphocyte ratio berguna sebagai

Selain itu, Walsh dan koleganya pada tahun 2005 menggunakan

perhitungan serupa sebagai faktor prognosis pada pengamatan pra-operasi pasien

memprediksi bakteremia sistemik dalam keadaan emergensi. Hasil penelitian de

yang terhubung dengan

Untuk dapat menjalankan fungsinya dengan baik, trombosit harus

Trombosit dibentuk di dalam sumsum tulang oleh megakariosit dengan

cadangan setelah dilepas dari sum-sum tulang.

Pada orang dewasa normal

kisaran jumlah sel trombosit sebesar 150.000- 450.000/L darah.

Trombositopenia adalah suatu keadaan dimana trombosit kurang dari

Pada kasus infeksi dengue, penderita mengalami

trombositopenia dikarenakan adanya disfungsi trombosit yang menginduksi

dan juga adanya peningkatan

pemakaian trombosit dikarenakan kerapuhan vaskuler yang terjadi akibat infeksi

dari virus dengue.

Penderita infeksi dengue mengalami penurunan jumlah trombosit di bawah

mempunyai resiko terjadinya perdarahan.

Jumlah trombosit kurang dari

20.000/L darah, beresiko perdarahan secara tiba-tiba. Jumlah trombosit kurang

2.5 Infeksi Dengue Secara Umum

sebagian besar oleh Aedes aegypti.

Karena ditransmisikan oleh nyamuk yang

merupakan arthropoda, sering juga masuk dalam virus golongan Arbovirus

Berdasarkan data neutalization assay, empat