PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS MAJENANG 1

Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon (0280) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com

MAJENANG
Kode Pos 53257

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Esti

NIP

Jabatan

: Dokter Umum

Melimpahkan wewenang kepada :

Nama

: Marsiti, Amd.Kep

NIP

Jabatan

: Perawat

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :

1. Menjalankan tugas kedokteran di unit pelayanan Puskesmas Majenang 1 selama dokter tidak
berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan Klinis
yang telah ditentukan atau buku pedoman pengobatan di puskesmas dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan.
3. Dalam menuliskan obat, petugas penerima limpah wewenang tidak menuliskannya di dalam lembar
resep, tetapi di dalam lembar permintaan obat (tanpa signa R/)
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku sejak tanggal 5 Januari 2016 sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas
di Puskesmas Majenang 1.
Demikian surat kewenangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majenang, 5 Januari 2016
Yang diberi wewenang

Yang melimpahkaan wewenang

Marsiti, Amd.Kep
NIP.

Dr. Esti
NIP

MENGETAHUI
Kepala UPT.Puskesmas Majenang 1

Sri Wahyuni, SKM

NIP. 19671209 199103 2 005