Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER - 66 /PB / 2005

Tanggal 28 Desember 2005
Tahun Anggaran :
Nomor Bukti
:
M.A.K
:

2015
440/
/BOK/2015
526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Merbau Mataram

Jumlah Uang

Untuk Pembayaran

: Biaya Transport dalam rangka kegiatan :

Pelayanan kesehatan bayi dan balita di Posyandu ke Desa Merbau Mataram, Suban, Karang Raja
Tanjung Baru,Baru Ranji, Triharjo,Mekar Jaya,Karang Jaya.

Rp

2,000,000

a.n. Redinse Sitorus, dkk

Tanggal : 08, 09, 10, 11, 13, 14, 21, 22, 23, 24, 25, 27. Juli 2015

Terbilang

== Dua juta rupiah ==

Merbau Mataram,

Juli 2015

Penerima Uang

Rp

Kepala UPT.Puskesmas
Merbau Mataram

( Sucipto,S.K.M,.M.Kes )
NIP. 19680110 198703 1 002

2,000,000

( Redinse Sitorus,A.Md.Keb )
NIP. 19650606 199203 2 008

Lunas dibayar Tgl.

September 2015
Pengelola Keuangan TP.BOK
UPT. Puskesmas Merbau Mataram

( Sri Endang Sayekti,A.Md.Kep )

NIP. 19790817 200501 2 015

aja

DINAS KESEHATAN

DAFTAR : TANDA TERIMA BIAYA TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS KE DESA

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

SESUAI SURAT TUGAS NOMOR : 440 /

/042 /MM.VII/ 2015

UPT. PUSKESMAS MERBAU MATARAM

NO
PANGKAT /
NAMA / NIP
.
GOL
1 Redinse Sitorus,A.Md.Keb
Bidan Desa
NIP. 19650606 199203 2 008
2

Puji Astuti

Bidan Desa

NRPTT. 084024452
3

Liztiawati,A.Md.Keb

Bidan Desa

Fany Riana S,A.Md.Keb

Bidan Desa

Herti Dwi L,A.Md.Keb

Bidan Desa
Bidan Desa

50,000 = Rp.

250,000

Posyandu Nusa Indah,Kantil,Melati,Air Kepayang,

1 or x

5 pyd x Rp.

50,000 = Rp.

250,000

1 or x

4 pyd x Rp.

50,000 = Rp.

200,000

Posyandu M.Sukamanah,Tegalsari,Balangandang,Sakal 1 or x

7 pyd x Rp.

50,000 = Rp.

350,000

1 or x

6 pyd x Rp.

50,000 = Rp.

300,000

Posyandu hargomulyo,Giri Joyo 1,Panglong,Giri Joyo 2 1 or x

5 pyd x Rp.

50,000 = Rp.

250,000

1 or x

4 pyd x Rp.

50,000 = Rp.

200,000

1 or x

4 pyd x Rp.

50,000 = Rp.

200,000

1.
2.

Posyandu trimulyo,Kampung Tangerang,Suka Jaya

3.
4.

Posyandu Pilar,Merbau Ranji,Cidadap,Baru Ranji

5.
6.

di Desa Triharjo

Anggi Yunita S,A.Md.Keb

Bidan Desa

NRPTT. 07404813554
8

5 pyd x Rp.

Sukanemah,Hutan Tua di Desa Baru Ranji.

Agus Erniyati,A.Md.Keb
NRPTT. 07404813535

Posyandu Giriharjo 1,Kampung Masjid,Hargobinangun 1 or x

Hargosari,Giriharjo 2 di Desa Merbau Mataram.

Talang Ulu,Tanjung Rame,Way laga di desa T. Baru

NRPTT. 0840483482
6

TANDA TANGAN

Catihan di Desa Karang Raja.

NRPTT. 084031409
5

PERINCIAN / JUMLAH (RP)

Mawar di Desa Suban.

NRPTT.07404813529
4

T U J U A N

Posyandu Kalibaka,Cimanuk,Karang Sari,Sumberejo

7.

di Desa Mekar Jaya

Febriyana Sani,A.Md.Keb

Bidan Desa

NRPTT. 084031377

Posyandu Talang Ulu,Talang Mendala,Talang Betung

8.

Merpen, di Desa Karang Jaya.

JUMLAH

40 pyd

Rp.

###

Merbau Mataram,
Lunas di bayar
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Merbau Mataram

Juli 2015
:

September 2015

Pengelola Keuangan BOK

UPT. Puskesmas Merbau Mataram

( Sucipto,S.K.M,.M.Kes )

( Sri Endang Sayekti,A.Md.Kep )

NIP. 19680110 198703 1 002

NIP. 19790817 200501 2 015

Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER - 66 /PB / 2005
Tanggal 28 Desember 2005
Tahun Anggaran
Nomor Bukti
M.A.K

:
:
:

2015
526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Merbau Mataram

Jumlah Uang

Untuk Pembayaran

: Biaya Perjalanan dinas petugas Puskesmas ke Kabupaten dalam rangka

Rp

240,000

Pengambilan vaksin rutin Puskesmas

a.n.
Tanggal : .2015

Terbilang

== Dua ratus empat puluh ribu rupiah ==

Merbau Mataram ,

2015

Penerima Uang

Rp

240,000

(Sri Endang Sayekti,A.Md.Kep)

NIP. 19790817 200501 2 015

Lunas dibayar Tgl.

Kepala UPT.Puskesmas Merbau Mataram

September 2015

Pengelola Keuangan TP.BOK

UPT. Puskesmas Merbau Mataram

( Sucipto,S.K.M,.M.Kes )
NIP. 19680110 198703 1 002

( Sri Endang Sayekti,A.Md.Kep )

NIP. 19790817 200501 2 015

DINAS KESEHATAN

DAFTAR :

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 440 /

/ III.03 / 2015

UPT. PUSKESMAS MERBAU MATARAM

NO
.

NAMA / NIP

PANGKAT /
GOLONGAN

T U J U A N

PERINCIAN / JUMLAH (RP)

TANDA TANGAN

1 or x 1 hr x Rp.

### = Rp.

220,000

1 or x 1 hr x Rp.

### = Rp.

220,000

Rp.

440,000

JUMLAH

1. . . . . . . . . .

Merbau Mataram ,
Lunas di bayar :

2. . . . . . . . . .

Juli 2015
September 2015

Mengetahui :

Pengelola Keuangan BOK

Kepala UPT Puskesmas Merbau Mataram

UPT. Puskesmas Merbau Mataram

( Sucipto,S.K.M,.M.Kes )
NIP. 19680110 198703 1 002

( Sri Endang Sayekti,A.Md.Kep )

NIP. 19790817 200501 2 015

Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER - 66 /PB / 2005
Tanggal 28 Desember 2005
Tahun Anggaran
Nomor Bukti
M.A.K

:
:
:

2015
526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Merbau Mataram

Jumlah Uang

Untuk Pembayaran

: Biaya Pembelian Konsumsi dalam rangka Lokmin Puskesmas Merbau Mataram

Rp

725,000

Tanggal :

Terbilang

Juli 2015

== Tujuh ratus dua puluh lima ribu rupiah ==

Merbau Mataram,

Juli 2015

Penerima Uang
Materai 3.000 / 6.000

Rp

725,000

(.........................)
NIP.

Lunas dibayar Tgl.

Kepala UPT.Puskesmas Merbau Mataram

September 2015

Pengelola Keuangan TP.BOK

UPT. Puskesmas Merbau Mataram

( Sucipto,S.K.M,.M.Kes )
NIP. 19680110 198703 1 002

( Sri Endang Sayekti,A.Md.Kep )

NIP. 19790817 200501 2 015