Kuesioner Hiv
Kuesioner Hiv
PUSKESMAS
JANGKAR
A
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan
:
:
:
:
:
:
:
:
1
1
Tahun
Laki - laki
SD Ke bawah
2
3
4
1
2
3
SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Diisi Petugas
2
5
Perempuan
S1
6
7
S 2 Ke atas
Tidak sekolah
4
5
6
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular salah satunya program HIV
II
II
I
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan
Penyakit Menular ?
1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.