Relative Afferent Pupillary Defect

Anatomi dan Fisiologi Pupil

Pupil adalah lubang ditengah iris yang berfungsi mengatur jumlah cahaya yang
masuk. Pupil pada anak-anak berukuran kecil, hal ini diakibat belum berkembangnya
sistem saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupilnya sedang, dan orang tua pupil mengecil
akibat lensa yang mengalami sklerosis.
Diameter pupil normal pada adaptasi gelap adalah 4,5 - 7 mm, sedangkan pada
adaptasi terang adalah 2,5 6 mm. Pupil yang kecil disebut miosis dengan diameter kurang
dari 3 mm, dan pupil yang lebar disebut midriasis dengan diameter 6 mm. Ukuran pupil
ditentukan oleh beberapa faktor yang meliputi umur, status emosi, tingkat kewaspadaan,
tingkat iluminasi retina, jarak melihat jauh atau dekat, dan besarnya usaha akomodasi.
Bila subkorteks bekerja sempurna maka terjadi miosis. Di waktu bangun korteks
menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi midriasis. Waktu tidur hambatan
subkorteks hilang sehingga terjadi kerja subkorteks yang sempurna yang akan menjadikan
miosis.
Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan
untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang difragmanya dikecilkan. Sudut
bilik mata depan dibentuk oleh jaringan korneosklera dengan pangkal pada iris. Pada
bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran
cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehinga tekanan
bola mata akan meninggi atau glaukoma. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringan
trabekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot iris.
Regulasi Refkes Cahaya Pupil
Lebar pupil bervariasi berkaitan dengan adanya cahaya. Cahaya terang menginduksi
konstriksi pupil, dan kegelapan menginduksi dilatasi pupil. Refleks cahaya pupil berperan
untuk memodulasi jumlah cahaya yang jatuh ke retina, baik untuk melindungi fotoreseptor
dari penyinaran yang berlebihan dan berpotensi merusak, maupun untuk menjaga
bayangan visual objek pada fokus yang sebaik mungkin diretina, analog dengan
diaphragma cahaya. Refleks ini seluruhnya involunter.

Lengkung Aferen Refleks Cahaya Pupil

Serabut aferen menyertai serabut visual di nervus dan traktus optikus di dekat
korpus genikulatum laterale, tetapi tidak langsung masuk ke struktur tersebut, melainkan
berbelok ke arah kolikulus superior dan berakhir di nuklei area pretektalis. Interneuron
yang terletak disini berproyeksi lebih lanjut ke nuklei parasimpatik Edinger-Westhpal kedua
sisi. Persarafan bilateral nuklei Edinger-Westhpal ini merupakan dasar anatomis respons
cahaya konsensual; penyinaran cahaya pada satu mata menginduksi kontriksi pupil tidak
hanya pasa sisi mata tersebut, tetapi juga pupil kontralateral.
Penyinaran terhadap salah satu mata pada orang normal akan menyebabkan kedua
pupil berkonstriksi. Reaksi pupil pada mata yang disinari secara langsung disebut respon
direk sedangkan reaksi pupil pada mata sebelahnya disebut respon konsensual. Hal
tersebut diatas terjadi karena adanya hemidekusatio pada jaras pupilomotor di chiasma
dan batang otak .
Penyinaran dengan sinar yang redup pada salah satu mata pada orang normal akan
menyebabkan kedua pupil berkontriksi. Sinar yang lebih terang akan menyebabkan
kontraksi yang lebih kuat. Bila setelah menyinari satu mata, sinar secara cepat dipindahkan
ke mata satunya, respon yang terjadi adalah kontriksi kedua pupil diikuti redilatasi. Bila
sinar dipindahkan ke sisi yang satu, reaksi yang sama juga terjadi.

Lesi Jaras Aferen

Lesi pada radiasio optika, korteks visual, atau kolikulus superior tidak
mempengaruhi reflex cahaya pupil. Suatu lesi di area pretektalis menghilangkan reflex ini.
Hal ini menunjukkan bahwa struktur-struktur yang disebutkan pertama kali tidak
berpartisipasi pada lengkung reflex, dan bahwa lengkung aferen reflex harus berjalan
melewati area pretektalis, meskipun lokalisasi anatomis jaras ini secara tepat belum
diketahui. Begitu pula pada lesi nervus optikus, yang mengganggu serabut aferen lengkung
reflex di lokasi yang berbeda, mengganggu respon pupil terhadap penyinaran pada mata
sisi lesi : pupil ipsilateral maupun kontralateral tidak dapat berkonstriksi secara normal.
Penyinaran mata pada sisi kontralateral akan diikuti oleh konstriksi kedua pupil secara
normal. Temuan ini menunjukkan adanya defek aferen pupil.
Lengkung eferen refleks cahaya pupil.
Serabut eferen berasal dari nukleus Edinger-Westhpal dan berjalan di nervus
okulomotorius ke orbita. Serabut praganglionik parasimpatis bercabang dari nervus
okulomotorius di dalam orbita dan berjalan ke ganglion siliare, yang sel-sel ganglionnya
membentuk stasiun relay sinaptik. Serabut postganglion yang pendek keluar dari ganglion
siliare dan kemudian memasuki bola mata dan mempersarafi m.spinghter pupilae.
Lesi Jaras Eferen
Jika nervus okulomotorius atau ganglion siliare rusak, impuls dari nuleus EdingerWestphal tidak dapat lagi mencapai muskulus spingter pupil mata ipsilateral. Hasilnya
adalah midriasis tanpa adanya refleks cahaya.
Relative efferent pupillary defect
Bila terdapat suatu lesi di nervus opticus, refleks pupil terhadap cahaya (baik refleks
langsung di mata yang dirangsang dan refleks konsensual di mata sebelahnya) kurang kuat
saat mata yang sakit dirangsang dibandingkan dengan saat mata yang normal dirangsang.
Fenomena ini disebut defek pupil afferent relative (Relative Afferent Pupillary Defect) atau
sering dikenal dengan nama Marcus-Gunn Pupil. Fenomena ini juga akan positif bila
terdapat suatu lesi besar di retina atau lesi berat di makula. Pada lesi di brachium colliculus
superioris, dapat terjadi defek pupil aferen relative dengan fungsi pengelihatan yang
normal.
Penyebab
Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) dapat terjadi karena berbagai penyebab,
namun tidak ada yang menyebabkan hilangnya persepsi pengelihatan secara total :
1) Central Retinal Artery occlusion (CRAO)
2) Central Retinal Vein occlusion (CRVO)
3) Optic Atrophy
4) Marked retinal detachment
5) Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AION)
3

6) Branch Retinal Vein Occlusion (BRVO)

7) Asymmetric Primary Open Angle Glaucoma (POAG)
8) Optic Neuritis
Diagnosis
Diagnosis RAPD adalah dengan Swinging Flashlight Test. Pada saat tes, pasien
diharuskan memfiksasi pengelihatan pada satu target untuk menghindari akomodasi.
Cahaya yang diberikan harus langsung sesuai pada axis mata untuk mengiluminasi pupil
yang satu dengan yang lainnya. Tes ayun cahaya didiamkan selama 3 5 detik tiap mata
dan harus dilakukan bergantian.

Hasil Tes Ayun Cahaya Pada Mata Normal :

Hasil Tes Ayun Cahaya pada RAPD :

Misalnya pada adanya neuritis optic mata kiri yang ringan, maka serabut aferen
pupilomotor akan mengalami gangguan ringan. Refleks pupil direk mata kiri lebih lemah
dibanding refleks indirek. Jadi mata kiri mengalami defek aferen relative, sedangkan
eferen ke mata kanan maupun kiri adalah normal.

Daftar Pustaka
Hartono. Sari Neurooftalmologi. Yogyakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada. 2006.
Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. FKUI. Jakarta. 2007.
S.M. Lumbantobung. Neurologi klinik, pemeriksaan fisik dan mental. Badan Penerbit FKUI.
Jakarta. 2012
Vaughan, Asbury's. General Ophthalmology 17th Edition. The McGraw-Hill Companies.
2007