FORM

DATA RUMAH

Kampung
Desa
Distrik
Koordinat

Surveyor
:...
Tanggal Survey : ..

: ....................................
: ....................................
: ....................................
: ....................................

A. Data Kepemilikan
1. Nama Pemilik
2. No KTP
3. TTL
4. Jenis Kelamin
5. Marga
6. Suku
7. Agama
8. Status Dimasyarakat
9. Pekerjaan
10. Pendidikan Terakhir
11. Alamat
12. Data Keluarga
Nama lengkap

B. Data Rumah
1. No Rumah
2. Type Rumah
3. Jenis Bangunan
4. Dibangun Oleh
5. Kontraktor
6. Listrik
7. Program
8. MCK
9. Sumber Air

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NIK

TTL

Pendidikan

Pekerjaan

Status

:
: 36 ( ) 54 ( ) 62 ( ) 72 ( ) Honay ( )
: kayu( ) Batu ( )
:
:
: PLN( ) Microhydro( ) Solar Sell( ) PLTW( ) Genset( ) Tidak ada( )
:
: Ada ( ) Tidak Ada ( )
: PDAM( ) Sumur Bor( ) Kali( ) Air Hujan( ) Mata Air( ) DLL(
)

C. Kondisi Fisik bangunan

1. Layak dihuni ( )
2. Tidak layak dihuni ( )
No BAST :

No Foto : .. s/d ...

Pemilik Rumah

FORM-Data Rumah-012016/FiraMandiri

Page 1