Asuhan Keperawatan GEA Menggunakan NANDA, NIC, NOC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal
oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC:

NIC :
Fluid management
kehilangan cairan aktif Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika
Hydration
Definisi : Penurunan cairan Nutritional Status : Food and diperlukan
intravaskuler, interstisial,
Pertahankan catatan intake dan
Fluid Intake
dan/atau intrasellular. Ini
output
yang akurat
Kriteria Hasil :
mengarah ke dehidrasi,
Monitor
status hidrasi ( kelembaban
kehilangan cairan dengan Mempertahankan urine output membran mukosa, nadi adekuat,
sesuai dengan usia dan BB, BJ
pengeluaran sodium
tekanan darah ortostatik ), jika
urine normal, HT normal
diperlukan
Batasan Karakteristik : Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor vital sign
- Kelemahan
dalam batas normal
Monitor masukan makanan / cairan
- Haus
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik,
Kolaborasikan pemberian cairan
- Membran mukosa/kulit kering
membran mukosa lembab, tidakintravena IV
- Peningkatan denyut nadi,
ada rasa haus yang berlebihan Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah,
-

penurunan volume/tekanan
nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

- Kehilangan volume cairan

secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake
dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah
intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal

2 Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
kulit b/d ekskresi/BAB
and Mucous Membranes
pakaian yang longgar
sering
Kriteria Hasil :
Hindari
kerutan padaa tempat tidur
Integritas kulit yang baik bisa
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Definisi : Perubahan padadipertahankan
(sensasi,
epidermis dan dermis
elastisitas, temperatur, hidrasi, dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
pigmentasi)
setiap dua jam sekali
Batasan karakteristik :
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Gangguan pada bagian tubuh
Perfusi jaringan baik
Kerusakan lapisa kulit
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Menunjukkan pemahaman dalampada derah yang tertekan
(dermis)
Gangguan permukaan kulit proses perbaikan kulit dan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera
(epidermis)
Monitor status nutrisi pasien
Faktor yang berhubungan : berulang
Memandikan pasien dengan sabun
Eksternal :
Mampu melindungi kulit dandan air hangat
Hipertermia atau hipotermia mempertahankan kelembaban
Substansi kimia
kulit dan perawatan alami
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC :

Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan Nutritional Status :
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh b/d penurunan intake
Nutritional Status : food and Fluid
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
makanan
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Definisi : Intake nutrisi tidak Weight control
intake Fe
cukup untuk keperluan
Kriteria Hasil :
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
metabolisme tubuh.
Adanya peningkatan berat badan protein dan vitamin C
sesuai dengan tujuan
Berikan substansi gula
Batasan karakteristik :

Beratbadan
ideal
sesuai
dengan
Yakinkan
diet
yang
dimakan
- Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal
tinggi badan
mengandung tinggi serat untuk
- Dilaporkan adanya intake Mampumengidentifikasi
mencegah konstipasi
makanan yang kurang dari
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
kebutuhan nutrisi
RDA (Recomended Daily Tidk ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Allowance)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
Menunjukkan peningkatan fungsi
- Membran mukosa dan
catatan makanan harian.
pengecapan dari menelan
konjungtiva pucat
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
Tidak terjadi penurunan berat
- Kelemahan otot yang
kalori
digunakan untuk
badan yang berarti
Berikan informasi tentang kebutuhan
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai

nutrisi
Kaji kemampuan pasien
mendapatkan
nutrisi
dibutuhkan

untuk
yang

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,

rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan

NOC :
status kesehatan
Anxiety control
Coping
Definisi :
Impulse control
Perasaan gelisah yang tak
Kriteria Hasil :
jelas dari ketidaknyamanan

Klien
mampu mengidentifikasi
atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidakdan mengungkapkan gejala
spesifik atau tidak diketahuicemas
Mengidentifikasi,
oleh
individu);
perasaan
keprihatinan disebabkan darimengungkapkan dan
antisipasi terhadap bahaya.menunjukkan tehnik untuk
Sinyal
ini
merupakanmengontol cemas
peringatan adanya ancaman
Vital sign dalam batas normal
yang akan datang dan
Postur tubuh, ekspresi wajah,
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untukbahasa tubuh dan tingkat
menyetujui terhadap tindakan aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

dan mudah patah

Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap
situasi stres
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani
anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan