PENGARUH EXERCISE INTRADIALISIS

TERHADAP PENINGKATAN ADEKUASI HEMODIALISIS

PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA

OLEH :
TH TATIK PUJIASTUTI
ANASTASIA HARDYATI
M. HAVIDZ AIMA

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SINT CAROLUS JAKARTA
2014

MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM MAGISTER SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SINT CAROLUS

Tesis, Agustus 2014

TH TATIK PUJIASTUTI

Pengaruh Exercise Intradialisis terhadap Peningkatan Adekuasi Hemodialisis Pasien

Chronic Kidney Disease di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
xix + 141 + 37 tabel + 46 Gambar + 7 Lampiran
ABSTRAK
Hemodialisis adalah tindakan untuk menggantikan fungsi ekskresi ginjal, suatu live
saving treatment bagi penderita End Stage Renal Disease (ESRD) atau chronic kidney
disease (CKD) stadium V (Stojanovic & Stefanivic, 2007). Di Indonesia kejadian
hemodialisis meningkat hingga 27,79% pada tahun 2012. Keberhasilan hemodialisis
jika mampu mengembalikan darah yang bersih kembali ke dalam tubuh, disebut
adekuasi hemodialisis (Smeltzer et al., 2010). Exercise intradialisis adalah alternatif
tindakan untuk meningkatkan adekuasi hemodialisis. Dengan exercise intradialisis
diharapkan adekuasi hemodialisis semakin meningkat. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui pengaruh variabel utama exercise intradialisis terhadap peningkatan
adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum, tekanan darah
intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi di unit hemodialisa rumah sakit Panti
Rapih Yogyakarta. Penelitian ini merupakan kuasi eksperimen dengan desain pretes postes pada kelompok intervensi exercise intradialisis dan kelompok kontrol. Metode
sampling dengan simple random sampling. Jumlah sampel 64 pasien hemodialisis,
terdiri dari 16 orang (kelompok kontrol) dan 48 orang (kelompok intervensi) yang
diberikan exercise intradialisis selama delapan minggu. Metode analisis data dilakukan
dengan uji t- test dan regresi linear berganda. Hasil penelitian setelah delapan minggu
didapatkan bahwa exercise intradialisis berpengaruh secara parsial terhadap adekuasi
hemodialisis yaitu penurunan berat badan (p=0,000) dan level ureum (p=0,043), tetapi
tidak berpengaruh terhadap tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis,
dan nadi (p>0,05). Exercise intradialisis secara bersama-sama dengan variabel usia,
jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis berpengaruh simultan
terhadap berat badan (p=0,002), tetapi tidak berpengaruh terhadap level ureum, tekanan
darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis, dan nadi (p>0,05). Exercise
intradialisis secara statistik efektif meningkatkan adekuasi hemodialisis, maka
disarankan agar institusi rumah sakit memperkenalkan exercise intradialisis dengan
sosialisasi, pelatihan, hingga membuat kebijakan tindakan exercise intradialisis sebagai
tindakan mandiri perawat yang dapat diterapkan di unit hemodialisa.
Kata kunci : Hemodialisis; adekuasi hemodialisis; exercise intradialisis; Chronic
Kidney Disease.
Daftar pustaka 73 (2004 2014)

MASTER OF MEDICAL SURGICAL NURSING

GRADUATE PROGRAM SINT CAROLUS SCHOOL OF HEALTH SCIENCES
Thesis, August 2014
TH TATIK PUJIASTUTI
The Effect of Intradialysis Exercise for Increasing Hemodialysis Adequacy on
Chronic Kidney Disease Patient at Panti Rapih Hospital in Yogyakarta
xix + 141 pages + 37 tables + 46 figures + 7 appendix
ABSTRACT
Hemodialysis is treatment to replace the excretion function of kidney, a live saving
treatment for patient with End Stage Renal Disease (ESRD) or chronic kidney disease
(CKD) at the end stage condition of kidney disease/ stage V (Stojanovic & Stefanivic,
2007). The incident of hemodialysis in Indonesia is increasing up to 27,79% in the
year of 2012. The effectiveness of hemodialysis in giving back the oxygenated blood
in to the body is called as hemodialysis adequacy (Smeltzer et al., 2010). Intradialysis
Exercise is an alternative intervention to increase hemodialysis adequacy. Through this
exercise the adequacy of hemodialysis process is increasing. This study is purposed to
examine the effect of Intradialysis Exercise in increasing the hemodialysis adequacy in
terms of : body weigth, ureum level, intradialysis blood pressure, post dialysis blood
pressure and pulse . This research is a quasy experimental study with pre-post test
design. Using simple random sampling technique, 64 eligible hemodialysis patient at
Panti Rapih Hospital in Yogyakarta werw recruited as the participants. The number of
the participants was then devided into 16 patients for control group and 48 patients for
intervention group. The Intradialysis Exercises were given for eight weeks. The statistic
methods used to analyzed the data was t-test and multiple regression. The results of the
study identified that the Intradialysis Excercise was influencing hemodialysis adequacy
in decreasing body weight (p=0,000), and ureum level (p=0,043), but there was no
significant effect on intra and post dialysis blood pressure and pulse (p>0,05).
Intradialysis Exercise in accordance with age, gender, BMI, fluid intake were
significantly interfere body weight (p=0,002), but not for the ureum level, intra and
post dialysis blood pressure and pulse (p>0,05). There was a significant effect of
Intradialysis Exercise in increaing hemodialysis adequacy. The recommended of the
study is to introduce the Intradialysis Exercise as a method of an independent nursing
intervention in hemodialysis unit through sosialition, training and a policy.
Key word : Hemodialysis; hemodialysis adequacy; intradialysis exercise; Chronic
Kidney Disease.
References : 73 (2004 2014)

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Penelitian
Hemodialysis merupakan tindakan live saving bagi penderita Chronic Kidney
Disease (CKD). Angka pasien hemodialysis semakin meningkat seiring
peningkatan kejadian CKD. Hal ini juga terjadi di Rumah Sakit Panti Rapih,
angka kejadian CKD meningkat 17,08% dan kunjungan hemodialysis meningkat
48,86% pada tahun 2013.
Adekuasi hemodialysis adalah keberhasilan tindakan hemodialysis yang
dihubungkan dengan kemampuan membersihkan toksin dan sampah tubuh dan
mempunyai dampak besar pada kondisi lebih baik pada pasien hemodialysis
(Himmelfarb & Ikizler, 2010). Beberapa aspek sebagai indikator peningkatan
pergerakan toksin uremik dalam tubuh dalam tindakan hemodialysis antara lain
penurunan berat badan atau adanya pergerakan penumpukan cairan dalam tubuh,
terhindar dari hipotensi intradialysis, kadar Hb yang optimal, penurunan kadar
ureum dan

fosfat, keseimbangan elektrolit tubuh, dan penurunan insiden

hipertensi (Maheswari et al., 2012).

Berbagai tindakan untuk meningkatkan adekuasi hemodialysis di antaranya
exercise intradialysis. Exercise intradialysis adalah segala bentuk exercise yang
dapat berupa gerakan aktif dan pasif terutama pada ekstremitas atas dan bawah
yang dilakukan pada saat tindakan hemodialysis (Mahrova & Svagrova, 2013).
Exercise intradialysis bertujuan untuk meningkatkan fungsi pompa otot,
vasodilatasi perifer dan meningkatkan aliran balik vena sehingga meningkatkan
pula proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi pada saat dialysis, pada akhirnya
hemodialysis menjadi efektif Ketercapaian adekuasi hemodialysis yang optimal
akan meningkatkan kapasitas fungsional pasien hemodialysis sehingga kualitas
hidup pasien akan meningkat.
Fenomena tentang exercise intradialysis merupakan hal baru yang perlu
diteliti khususnya di Rumah Sakit Panti Rapih karena tindakan tersebut
mempunyai makna yang positif dan meningkatkan fungsi hemodialysis yang
berimplikasi pada kualitas atau adekuasi tindakan hemodialysis.
Berdasarkan latar belakang di atas, maka penting bagi perawat untuk
meningkatkan adekuasi hemodialysis agar tercapai kondisi sehat yang
1

menyeluruh sehingga kualitas hidup pasien dengan hemodialysis menjadi lebih

baik. Oleh karena itu peneliti ingin mengetahui pengaruh exercise intradialysis
terhadap peningkatan adekuasi hemodialysis pasien CKD di Rumah Sakit Panti
Rapih Yogyakarta.

2. Perumusan Masalah
a. Apakah ada perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level
ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan
nadi sebelum dan sesudah exercise intradialisis?
b. Apakah ada perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level
ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan
nadi pada kelompok yang diberikan exercise intradialisis dan kelompok
kontrol?
c. Apakah exercise intradialisis berpengaruh terhadap peningkatan adekuasi
hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah
intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi?
d. Apakah usia, jenis kelamin, Basal Metabolisme Indeks (BMI), asupan cairan
dan exercise interdialisis berpengaruh terhadap peningkatan adekuasi
hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah
intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi?
e. Apakah exercise intradialisis, usia, jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan
exercise interdialisis secara simultan berpengaruh terhadap peningkatan
adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan
darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi?

3. Tujuan Penelitian
a. Mengetahui perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level
ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan
nadi sebelum dan sesudah exercise intradialisis.
b. Mengetahui perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level
ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan

nadi pada kelompok yang diberikan exercise intradialisis dan kelompok

kontrol.
c. Mengetahui pengaruh exercise intradialisis terhadap peningkatan adekuasi
hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah
intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi.
d. Mengetahui pengaruh usia, jenis kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise
interdialisis terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat
badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca
dialisis dan nadi.
e. Mengetahui pengaruh simultan variabel exercise intradialisis, usia, jenis
kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis terhadap peningkatan
adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan
darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi.

B. METODE PENELITIAN
1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan kuasi eksperimen dengan desain pretes - postes pada
kelompok intervensi exercise intradialisis dan kelompok kontrol.
2. Populasi dan Sampel
Populasi penelitian adalah semua pasien hemodialisis di unit Hemodialisa Rumah
Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Metode sampling dengan simple random
sampling. Jumlah sampel berdasarkan tabel Krejie 64 pasien hemodialisis, terdiri
dari 16 orang kelompok kontrol (25%) dan 48 orang kelompok intervensi (75%)
yang diberikan exercise intradialisis selama delapan minggu. Kriteria inklusi
pada sampel penelitian ini, meliputi : Pasien laki-laki dan perempuan yang
berusia 20 70 tahun; Pasien yang melakukan hemodialisis atas indikasi CKD;
Pasien yang melakukan hemodialisis minimal 2 x seminggu; Pasien telah
mengalami hemodialisis minimal 3 bulan; Pasien tidak sedang mengalami
gangguan kardiorespirasi yaitu tidak aritmia dan tidak sesak nafas. Sedangkan
Kriteria eksklusi pada sampel penelitian ini, adalah : Pasien yang sedang
menjalani terapi rehabilitatif kardiovaskuler (treadmill, pasca serangan AMI);
Pasien yang tidak kooperatif dalam penelitian; Pasien yang dalam proses
3

hemodialisis mengalami keluhan mual, muntah, sesak nafas, hipotensi, hipertensi

dan aritmia.
3. Tempat dan Waktu Pelaksanaan
Penelitian dilaksanakan di Unit Hemodialisa Rumah Sakit Panti Rapih
Yogyakarta selama 8 minggu dari bulan Maret 2014 Juli 2014
4. Prosedur Pengumpulan Data
Prosedur pengumpulan data meliputi :
a. Minggu

pertama

penelitian

pada

periode

hemodialisis

I,

peneliti

mengumpulkan data pretes tentang berat badan, level ureum, tekanan darah
intradialisis dan pasca dialisis serta nadi pada periode hemodialisis
sebelumnya. Data lain yang dikumpulkan adalah data usia, jenis kelamin dan
BMI. Selain itu peneliti juga memberikan lembar catatan harian untuk diisi
oleh pasien atau keluarga tentang jumlah asupan cairan dalam tiap hari dan
lama waktu exercise setiap hari.
b. Pada setiap periode hemodialisis peneliti mengumpulkan data berat badan,
tekanan darah intradialisis dan pasca dialisis, nadi sesudah hemodialisis dan
BMI sebelum hemodialisis untuk melihat perkembangan respons dari
responden.
c. Pada minggu kedelapan, peneliti mengumpulkan data postes tentang berat
badan, level ureum, tekanan darah intradialisis dan pasca dialisis serta nadi
pasca hemodialisis. Peneliti juga mengumpulkan lembar catatan harian yang
telah diisi oleh responden atau keluarga tentang jumlah asupan cairan dalam
tiap hari dan lama waktu exercise setiap hari.
5. Instrumen Pengumpulan Data
Instrumen pengumpulan data meliputi : Lembar observasi terdiri dari lembar
observasi pretes - postes dan lembar observasi harian dan Lembar catatan harian
untuk mencatat jumlah asupan cairan dan waktu exercise interdialisis.
6. Analisis Data
Metode analisis data dilakukan dengan uji beda menggunakan uji t- test dan
uji pengaruh menggunakan uji regresi linear berganda.

C. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

1. Hasil Penelitian
a. Karakteristik Responden

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 2. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 3. Karakteristik Responden Berdasarkan BMI

Tabel 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Asupan Cairan dan Exercise
Interdialisis
Karakteristik

Asupan Cairan
Exercise Interdialisis

Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol

n = 48
n = 16
Mean
SD
Mean
SD
715,54
79,80
795,73
55,11
22,77
6,29
20,36
6,43

Sumber : Data primer, 2014

Keterangan : Total responden n1+n2 = 64
Satuan asupan cairan : cc/hari; Satuan exercise interdialisis : menit/hari

Tabel 2. Karakteristik Responden Berdasarkan Obyek Pengukuran

Karakteristik

Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol

n = 48
n = 16
Mean
SD
Mean
SD
3,04
1,21
2,78
0,91
167,17
50,58
169,0
36,62
150,99
24,15
165,04
26,07
87,13
13,56
89,91
12,52
152,63
27,91
168,88
30,81
87,33
13,16
88,5
13,07
83,89
11,60
79,81
11,74

Berat badan
Level ureum
Tekanan dasar sistolik intradialisis
Tekanan darah diastolik intradialisis
Tekanan darah sistolik pasca dialisis
Tekanan darah diastolik pasca dialysis
Nadi

Sumber : Data primer, 2014

Keterangan : Total responden n1+n2 = 64
Satuan Berat Badan :Kg; Satuan Level Ureum : mg/dl; Satuan Tekanan Darah: mmHg;
Satuan Nadi : x/menit

b. Hasil Uji Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Intervensi
Exercise Intradialisis.
Secara statistik ada perbedaan yang signifikan antar pretes postes pada
variabel berat badan, tekanan darah diastolik intradialisis dan level ureum.
Sebaliknya tidak ada perbedaan yang signifikan pretes postes pada variabel
tekanan darah pasca dialisis dan nadi pasca dialisis. Penjelasan ini dapat
diilustrasikan dalam Gambar 4.

Sumber : Data primer

Gambar 4. Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Intervensi

Exercise Intradialisis.

c. Hasil Uji Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Exercise
Intradialisis pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol.

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 5. Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Exercise

Intradialisis pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol.
Berdasarkan Gambar 5, diketahui adanya perbedaan bermakna pada berat badan
(p=0,00<0,05), level ureum (p=0,018<0,05) dan nadi (p=0,020<0,005) kelompok
intervensi terhadap kelompok kontrol.

d. Pengaruh Parsial Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI, Cairan,

dan Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis.

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 6. Signifikansi Exercise Intradialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis.

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 7. Signifikansi Usia terhadap Adekuasi Hemodialisis.

7

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 8. Signifikansi BMI terhadap Adekuasi Hemodialisis.

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 9. Signifikansi Jenis Kelamin terhadap Adekuasi Hemodialisis.

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 10. Signifikansi Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis.

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 11. Signifikansi Asupan Cairan terhadap Adekuasi Hemodialisis.

Berdasarkan Gambar 6 11, tampak bahwa exercise intradialisis secara
parsial mempunyai pengaruh signifikan terhadap berat badan dan level
ureum. Sedangkan usia berpengaruh signifikan terhadap tekanan darah
diastolik intradialisis, dan BMI berpengaruh terhadap tekanan darah diastolik
pasca dialisis.

e. Pengaruh Simultan Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI,

Cairan, dan Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis.

Sumber : Data primer, 2014

Gambar 12. Pengaruh Simultan Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin,

BMI, Cairan, dan Exercise Interdialisis terhadap Adekuasi
Hemodialisis
Berdasarkan Gambar 12, diketahui bahwa pengaruh simultan variabel
Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI, Cairan, dan Exercise
Interdialisis terhadap Adekuasi Hemodialisis yang paling besar adalah
terhadap indikator berat badan sebesar 29,6%.
9

2. Pembahasan
a. Perbedaan Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Exercise
Intradialisis.
Secara statistik terungkap bahwa ada perbedaan yang signifikan pada
berat badan pretes postes dengan nilai p=0,000<0,005, diyakini bahwa
exercise intradialisis mempunyai peran dalam perubahan berat badan, dalam
hal ini adalah penurunan berat badan yang didefinisikan sebagai berat badan
interdialisis. Penurunan berat badan yang signifikan terjadi karena exercise
intradialisis

berfungsi

sebagai

pumping

dalam

tubuh

pada

setiap

kompartemen jaringan. Penumpukan cairan dalam kompartemen jaringan

dipompakan menuju vaskuler sehingga saat proses difusi hingga ultrafiltrasi
terjadi lebih efektif dan penurunan berat badan pasca dialisis menjadi lebih
optimal serta mengurangi beratnya edema (Madhavan et al., 2009). Hasil
penelitian ini mendukung penelitian yang dilakukan oleh Smart & Steele
(2011) tentang Exercise training in haemodialysis patient : A systematic
review and meta-analysis menyatakan bahwa exercise yang meliputi ekstensi
lutut, abduksi dan fleksi panggul yang di lakukan selama 6 bulan intradialisis
signifikan menurunkan berat badan setelah hemodialisis dengan p < 0,0001.
Sejalan dengan penelitian tersebut, bahwa jenis gerakan yang diteliti tersebut
menjadi gerakan pilihan dalam exercise intradialisis pada penelitian ini.
Penelitian ini mengidentifikasikan pula adanya perbedaan yang
signifikan secara statistik terhadap tekanan darah diastolik intradialisis pretes
postes dengan nilai p= 0,000 dan rerata tekanan darah diastolik intradialisis
mencapai 86,61 9,98 mmHg. Jika dikaitkan dengan manfaat exercise secara
umum bagi tubuh, bahwa exercise yang dilakukan secara teratur dapat
meningkatkan dan memperbaiki sistem kardiovaskuler yaitu meningkatkan
cardiac output, memperbaiki venous return dan memperbaiki kontraksi
miokardium. Kondisi tersebut akan berefek pada keadekuatan sistem
kardiovaskuler dan pembuluh darah sehingga pada saat hemodialisis, sistem
tersebut mampu beradaptasi dan berkompensasi positif. Hasilnya adalah
kestabilan tekanan darah yaitu tidak terjadinya hipotensi saat dialisis. Hal ini
sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Madhavan et al. (2009), Smart
10

& Steele (2011), Kristen P Koh (2009), Reboredo (2010), Bulckaen (2011),
bahwa Exercise intradialisis meningkatkan kemampuan sistem kardiovaskuler
mengontrol tekanan darah sehingga dapat mencegah dan mengurangi resiko
hipotensi pada proses hemodialisis.
Perbedaan signifikan antara pretes dan postes terjadi pula pada level
ureum. Adanya perbedaan yang signifikan terhadap level ureum pretes dan
postest dengan nilai p=0,000<0,005 menjadi salah satu indikasi adekuasi
hemodialisis yang baik pada penelitian ini. Perubahan rata-rata nilai ureum
dari 167,17 50,58 mg/dl menjadi 135,44 41,74 mg/dl merupakan
perubahan yang sangat besar. Perbedaan signifikan level ureum tersebut dapat
disebabkan oleh efektifnya tindakan exercise intradialisis yang dilakukan
setiap periode hemodialisis secara rutin. Exercise intradialisis meningkatkan
regangan otot sehingga cardiac output meningkat sehingga terjadi stimulasi
fungsi ekskresi yang meningkatkan pengeluaran ureum dari darah selama
proses hemodialisis (Jung & Park, 2011). Selain tindakan exercise
intradialisis, keefektifan pembuangan toksin ureum dari darah dapat
dipengaruhi oleh dosis dialisis. Tetapi dosis dialisis yang berlebihan dapat
menimbulkan komplikasi kardiovaskuler yang membahayakan. Oleh karena
itu, meski berpengaruh terhadap pembersihan kadar ureum darah peningkatan
dosis hemodialisis sebisa mungkin tidak dilakukan.
b. Perbedaan Adekuasi Hemodialisis pada Kelompok Intervensi Exercise
Intradialisis terhadap Kelompok Kontrol.
Hasil uji menunjukkan adanya perbedaan bermakna pada berat badan
(p=0,00<0,05), level ureum (p=0,018<0,05) dan nadi (p=0,020<0,005)
kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol. Hal ini berarti bahwa pada
kelompok intervensi exercise intradialisis lebih menunjukkan perbedaan berat
badan, level ureum dan nadi dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Sedangkan untuk variabel tekanan darah intradialisis dan pasca dialisis tidak
menunjukkan perbedaan bermakna dengan nilai p>0,05.

11

c. Pengaruh

Exercise

Intradialisis

terhadap

Peningkatan

Adekuasi

Hemodialisis..
Hasil

uji

statistik

menunjukan

bahwa

Exercise

intradialisis

mempengaruhi berat badan, ini berarti bahwa secara sendiri (parsial) exercise
intradialisis berpengaruh terhadap berat badan sesudah intervensi dengan nilai
p= 0,00<0,05 dibandingkan dengan variabel lain.
Exercise intradialisis berperan dalam memperbaiki kompensasi tubuh
dengan cara mengoptimalkan daya kembang vena dan memperbaiki
mobilisasi cairan tubuh melalui aktivasi pompa otot terutama pada betis/kaki
(ekstremitas bawah) sehingga dapat meningkatkan pergerakan cairan edema
pada eksremitas bawah serta mengurangi beratnya edema pada saat ultrafiltasi
intrahemodialisis.

Hasil

penelitian

ini

mendukung

penelitian

disampaikan Madhavan et al (2009) yang menyatakan

yang

bahwa adanya

pergerakan otot terutama pada ekstremitas bawah selama proses dialisis akan
mengefektifkan fungsi ultrafiltrasi sehingga pergerakan cairan keluar tubuh
menjadi lebih optimal hingga 78 96% dari target pengeluaran cairan.
Berdasarkan hasil uji statistik didapatkan hasil bahwa Exercise
intradialisis mempunyai pengaruh signifikan secara parsial terhadap
penurunan level ureum. Pengaruh bermakna exercise intradialisis terhadap
penurunan level ureum di dukung pula oleh hasil uji beda pada pembahasan
sebelumnya bahwa ada perbedaan bermakna antara level ureum sebelum dan
sesudah exercise intradialisis dengan p=0,000<0,05 dan perbedaan bermakna
pula dibandingkan dengan kelompok kontrol dengan p=0,018<0,05.
Kefektifan

pengeluaran

atau

pembersihan

ureum

darah

sangat

dipengaruhi oleh proses hemodialisis tersebut yaitu difusi, filtrasi dan

ultrafiltasi. Exercise intradialisis berperan meningkatkan fungsi difusi, filtrasi
dan ultrafiltasi sehingga darah terbebas dari racun/toksin sisa metabolisme
tubuh seperti ureum. Hal ini sesuai yang disampaikan oleh Maheshwari
(2012),

yang

menyatakan

bahwa

exercise

intradialisis

signifikan

meningkatkan ekskresi toksin tubuh.

Kajian lain yang mendukung kemaknaan pengaruh exercise intradialisis
terhadap penurunan level ureum darah adalah bahwa exercise intradialisis
12

diyakini meningkatkan curah jantung dan aliran darah. Parson et al. (2006)
dalam Maheswari (2012) berpendapat bahwa peningkatan curah jantung dan
aliran darah pada ekstremitas bawah serta terbukanya permukaan kapiler
dapat meningkatkan pengeluaran toksin menuju komparteman vaskuler
sehingga dapat dibersihkan selama proses hemodialisis. Exercise intradialisis
mengurangi penumpukan urea (p<0,001) (Cheema, 2008). Kajian tersebut
dikuatkan oleh Parsons et al (2004) menyatakan bahwa program exercise
intradialisis yang dilaksanakan dalam 8 minggu signifikan meningkatkan
pergerakan urea sehingga efek dialisis menjadi lebih baik. Dari berbagai
kajian penelitian pendahulu tampak bahwa hasil penelitian ini menguatkan
hasil penelitian pendahulu.
d. Pengaruh Usia, Jenis Kelamin, BMI, Asupan Cairan dan Exercise
Interdialisis terhadap Peningkatan Adekuasi Hemodialisis
Hasil uji statistik menyatakan bahwa usia signifikan berpengaruh
terhadap tekanan darah diastolik intradialisis dengan nilai p=0,003<0,05 dan
rata-rata tekanan darah diastolik intradialisis mencapai 86,61 9,98. Tekanan
darah adalah salah satu indikator adekuasi hemodialisis ( Dairot, 2003).
Tekanan darah intradialisis merupakan tanda yang harus dimonitor dan
diobservasi setiap jam selama tindakan hemodialisis karena salah satu
komplikasi hemodialisis yang paling sering terjadi adalah hipotensi
intradialisis yang terjadi pada jam ke-3 hingga ke-4 intradialisis (Ignatavicius
& Workman, 2010). Komplikasi ini terjadi karena besarnya ultrafiltasi yang
tidak

diimbangi

dengan

kompensasi

jantung

secara

adekuat,

gangguan/penyakit jantung, dan kualitas dialisat yang rendah natrium.

Hasil uji statistik menunjukan pula bahwa BMI mempengaruhi tekanan
darah sistolik pasca dialisis dengan nilai p= 0,029. BMI mempunyai
hubungan bermakna dengan URR dan Kt/V (Combe at al, 2001). Pada
penelitian ini lebih dari separuh responden memiliki BMI normal. Hal ini
berarti BMI normal akan mempertahankan kemampuan pembersihan ureum
secara adekuat. Pembersihan ureum secara optimal sangat penting dan
menjadi tujuan hemodialisis karena peningkatan ureum darah akan
menyebabkan gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipertensi (Smeltzer et
13

al.(2010). Maka semakin besar jumlah ureum yang dibersihkan/dibuang pada

pasca dialisis maka semakin baik kondisi sistem vaskuler tubuh yang
mempertahankan tekanan darah normal pasca dialisis. Selain itu kondisi BMI
normal menunjukkan asupan protein yang cukup bagi tubuh dalam darah.
Kadar protein darah yang cukup tersebut membantu mempertahankan tekanan
koloid osmotik darah sehingga menurunkan resiko kebocoran cairan ke
jaringan karena kebocoran cairan ke jaringan akan menimbulkan mekanisme
kompensasi pembuluh darah untuk meningkatkan tekanan darahnya terutama
sistolik agar dapat mencapai semua bagian tubuh.
e. Exercise Intradialisis, Usia, Jenis Kelamin, BMI, Asupan Cairan dan
Exercise Interdialisis secara Simultan Berpengaruh terhadap
Peningkatan Adekuasi Hemodialisis.
Hasil uji statistik menyatakan bahwa Exercise intradialisis, usia, jenis
kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis secara simultan
berpengaruh signifikan terhadap peningkatan adekuasi hemodialisis yaitu
penurunan berat badan sesudah intervensi exercise intradialisis dengan nilai
p=0,002 <0,05.
Pengaruh simultan yang signifikan/bermakna ini terjadi karena exercise
intradialisis berperan sebagai pumping vaskuler yang meningkatkan
mobilisasi cairan jaringan menuju vaskuler dan ditarik pada saat proses
ultrafiltasi sehingga edema berkurang dan berat badan berkurang pula dan
bertahan sampai masa interdialisis. Sistem pumping vaskuler dipengaruhi
oleh optimalnya adaptasi fisiologis pembuluh darah. Dikaitkan dengan usia,
maka pada usia yang lebih muda seharusnya sistem itu lebih mudah
beradaptasi. Jika dihubungkan dengan BMI, bahwa kekuatan kontraksi otot
sebagai sistem pumping vaskuler akan lebih baik pada orang yang memiliki
BMI normal (Magnard et al., 2013). Sehubungan dengan asupan cairan maka
sangatlah jelas bahwa asupan cairan yang berlebihan menambah volume
vaskuler yang tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal karena mengalami
gangguan ekskresi sehingga menumpuk dalam jaringan dan menambah berat
badan. Sebaliknya jika asupan cairan terkendali yaitu sejumlah urine
ditambah 300 600cc/hari maka berat badan pun dapat dikendalikan
14

(Ignatavicius & Workman, 2010). Selanjutnya jika dikaitkan dengan exercise

interdialisis, bahwa exercise interdialisis juga meningkatkan mobilisasi cairan
sehingga seimbang pada setiap kompartemen. Kosmadakis et al.(2010)
menyarankan bahwa pasien hemodialisis sebaiknya melakukan gerakan
aerobic 30 menit sebanyak 5 hari dalam seminggu dan resistance exercise
selama 10 menit sebanyak 2 kali perminggu.

D. SIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa :
a. Berat badan pada kelompok intervensi sesudah exercise intradialisis, level
ureum, tekanan darah diastolik intradialisis, secara statistik berbeda pada
5%, namun tidak pada indikator lain.
b. Berat badan, level ureum, dan nadi kelompok intervensi secara statistik juga
berbeda pada 5% dengan kelompok kontrol. Sedangkan indikator lain yang
meliputi tekanan darah intradialisis dan tekanan darah pasca dialisis secara
statistik tidak berbeda.
c. Exercise

intradialisis

berpengaruh

secara

parsial

terhadap

adekuasi

hemodialisis yaitu penurunan berat badan (p=0,000) dan level ureum

(p=0,043), tetapi tidak berpengaruh terhadap tekanan darah intradialisis,
tekanan darah pasca dialisis, dan nadi (p>0,05).
d. Secara parsial konfonding variabel usia secara statistik berpengaruh terhadap
adekuasi hemodialisis yaitu tekanan darah diastolik intradialisis (p=0,003)
dan BMI pada tekanan darah sistolik pasca dialisis (p=0,029). Sedangkan
pada indikator lain tidak berpengaruh. Demikian pula konfonding faktor
variabel lain yang meliputi jenis kelamin,asupan cairan, dan exercise
interdialisis tidak berpengaruh terhadap indikator adekuasi hemodialisis.
e. Exercise intradialisis secara bersama-sama dengan variabel usia, jenis
kelamin, BMI, asupan cairan dan exercise interdialisis berpengaruh simultan
terhadap berat badan (p=0,002), tetapi tidak berpengaruh terhadap level
ureum, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis, dan nadi
(p>0,05).
15

2.

Saran
a. Exercise intradialisis terbukti efektif meningkatkan adekuasi hemodialisis
yaitu penurunan berat badan, maka sebaiknya institusi rumah sakit
memperkenalkan exercise intradialisis mulai melakukan sosialisasi, pelatihan
bagi para perawat hemodialisis hingga membuat kebijakan sehingga tindakan
exercise intradialisis dapat diterapkan di unit hemodialisa sebagai tindakan
mandiri perawat.
b. Melakukan penelitian lanjut tentang adekuasi hemodialisis dengan melibatkan
faktor faktor yang belum dikendalikan dalam penelitian ini yaitu dosis
hemodialisis, lama waktu exercise yang lebih dari delapan minggu, jenis
exercise, tingkat kecemasan pasien hemodialisis, dan penelitian lanjut tentang
pengaruh exercise intradialisis terhadap kualitas hidup pasien hemodialisis.

E. DAFTAR PUSTAKA
_______.
(2013).
Indonesian
Renal
http://www.indonesianrenalregistry.org/about_us.php

Registry.

Diakses

dari

_________. (2007). Kamus Besar Bahasa Indonesia. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Pustaka.
_________. (2007). Kamus Besar Bahasa Indonesia. Edisi keempat. Jakarta : Gramedia.
Bakas, T. et al. (2012). Systematic review of health-related quality of life models. European Journal of
Medical Research Health and Quality of Life Outcomes 2012, 10:134 doi:10.1186/1477-752510-134.
Bennett, P. N., Breugelmans, L., Barnard, R., Agius, M., Chan, D., Fraser, D., & Potter, L. (2010).
Sustaining a Hemodialysis Exercise Program: A Review. Seminars In Dialysis, 23(1), 62-73.
doi:10.1111/j.1525-139X.2009.00652.x
Bennett, P. N., Daly, R. M., Fraser, S. F., Haines, T., Barnard, R., Ockerby, C., Kent, B. (2013). The
impact of an exercise physiologist coordinated resistance exercise program on the physical
fungtion of people receiving hemodialysis: a atepped wedge randomized control study. BMC
Nephrology 2013, 14:204. doi:10.1186/1471-2369-14-204.
Black, J. M. & Hawks, Jane Hokanson. ( 2009). Medical Surgical Nursing Clinical Management for
Positive Outcome. Eighth Edition. Volume I. USA : Elseiver Saunder Company.
Bohm, C. J., Ho, J., Duhamel, T. A. (2010). Regular physical activity and exercise therapy in endstage renal disease: how should we move forward. JNephrol 2010; 23(03):235-243.
Braden, M., Jeffrey, J., Ken, T., Garth, M., William, G., Cam, D. (2002). Dialysis Adequacy and
Health Related Quality of Life in Hemodialysis Patients. ASAIO Journal. September/October
2002 - Volume 48 - Issue 5 - pp 565-569.

16

Bulckaen, M., Capitanini, A., Lange, S., Caciula, A., Giuntoli, F., Cupisti, A. (2011). Implementation
of exercise training programs in a hemodialysis unit : effect on physical performance.
JNEPHROL 2011;24(06):790-797. DOI:10.5301/JN.2011.6386.
Cheema, B. (2008). Review article: Tackling the survival issue in end-stage renal disease: Time to get
physical on haemodialysis. Nephrology, 13(7), 560-569. doi:10.1111/j.1440-1797.2008.01036.x
Collins et al. (2012). United States Renal Data System 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic
kidney disease & end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2012 Jan;59(1
Suppl 1):A7, e1-420. doi: 10.1053/j.ajkd.2011.11.015.
Combe, C. et al. (2001). Influence of nutritional factors and hemodialysis adequacy on the survival of
1,610 French patients. American Journal of Kidney Diseases. Volume 37, Issue 1, Supplement
2, January 2001, Pages S81S88.
Craven, Ruth F., Hirnle, Constance J. (2003). Fundamentals of Nursing : Human Health and
Fungtion. Fourth Edition. USA : Lippincott Williams & Wilkins.
Dairot, G. (2003). Rasio Reduksi Ureum Dializer 0,90; 2,10 Dan 2 Dializer Seri 0,90 Dengan 1,20.
USU Digital Library. Diakses dari http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalamdairot%20gatot.pdf
deWit, Susan C., Kumagai, Candice K. (2013). Medical-surgical nursing: concepts & practice. 2nd ed.
USA : Elsevier Saunders Inc.
Fouque, D., Horne,R., Cozolino, M., Kalantar, K. (2013). Balancing Nutrition and Serum Phosphorus
in
Maintenance
Dialysis.
American
Journal
of
Kidney
Diseases.
doi:10.1053/j.ajkd.2014.01.429.
Goldstein, S. L., & Montgomery, L. R. (2009). A pilot study of twice-weekly exercise during
hemodialysis in children. Pediatric Nephrology, 24(4), 833-839. doi:10.1007/s00467-0081079-4.
Grange, S., Hanoy, M., Roy, F. L., Guerrot, D., Godin, M. (2013). Monitoring of hemodialysis quality
of care indicator: why is it important?. BMC Nephrology 2013, 14:109. doi:10.1186/471-236914-109.
Himmelffarb, J., Ikizler, T. (2010). Hemodialysis. The new engl and journal of medicine 2010.
363:1833-45.
Horigan, A., Rocchiccioli, J., Trimm, D. (2012). Dialysis and Fatigue: Implications for Nurses A
Case Study Analysis. Medsurg Nurs. 2012 May Jun ; 21 (3) : 158 175.
Ignatavicius, D.D., Workman, M.L. (2010). Medical Surgical Nursing : Patient Centered
Collaborative Care. Sixth Edition. USA : Elseiver.
Jeager, J., Mehta, R. (1999). Assessment of Dry Weight in Hemodialysis. Journal of the American
Society of Nephrology. February 1, 1999 vol. 10 no. 2 392-403
Jha, V. et al. (2013). Chronic Kidney Disease: Global Dimension And Perspectives. The Lancet.
Volume 382, Issue 9888 Pages 260 272. 20 July 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)60687X.
Jindal, K. et al. (2006). Hemodialysis Adequacy in Adults. J Am Soc Nephrol 17: S1S27, 2006. doi:
10.1681/ASN.2005121372.
Johansen, K. L. (2008). Exercise and dialysis. Hemodialysis International, 12(3), 290-300.
doi:10.1111/j.1542-4758.2008.00269.x

17

Johansen, K. L., Chertow, G. M., Kutner, N. G., Dalrymple, L. S., Grimes, B. A., & Kaysen, G. A.
(2010). Low level of self-reported physical activity in ambulatory patients new to dialysis.
Kidney International, 78(11), 1164-1170. doi:10.1038/ki.2010.312.
Jung, T. D., Park, H. S. (2011). Intradialytic Exercise Program for Hemodialysis Patients. Chonnam
Medical Journal 2011;47:61-65. doi:10.4068/2011.47.2.61.
Kee, L.J. (1997). Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik : Implikasi Keperawatan. Edisi kedua.
Jakarta : EGC.
Koh, Kirsten P., Fassett, Robert G., Sharman, James E., Coombes, Jeff S., Williams, Andrew D.
(2009). Intradialytic versus home based exercise training in hemodialysis patients: a
randomized controlled trial. BMC Nephrology 2009, 10:2. Doi: 10.1186/1471-2369-10-2.
Kosmadakis, G. C., Bevington, A., Smith, A. C., Clapp, E. L., Viana, J. L., Bishop, N. C., Feehally, J.
(2010). Physical Exercise in Patients with Severe Kidney Disease. Nephron Clin Pract
2010;115:c7-c16. DOI:10.1159/000286344.
Kozier, B., Glenora, Berman, A., Snyder, S.J. (2004). Fundamental of Nursing: Concepts, Process,
and Practice. Seventh Edition. USA : Pearson Education, Inc.
Kozier, B. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik. Jakarta : EGC.
Levin, A., Rocco, M. (2006). Hemodialysis Adequacy 2006. American Journal of Kidney Diseases
Vol 48, No 1, Suppl 1, July 2006. doi:10.1053/j.ajkd.2006.04/063
Lewis, Sharon L., Dirksen, Shannon R., Heitkemper, Margareth M., Bucher, L., Camera, Ian M.
(2011); Medical Surgical Nursing : Assessment and Managemant of Clinical Problems.USA :
Elseiver, Mosby.
Li, M., Li, L., & Fan, X. (2010). Patients having haemodialysis: physical activity and associated
factors. Journal Of Advanced Nursing, 66(6), 1338-1345. doi:10.1111/j.13652648.2010.05283.x
Madhavan, G., Nemcek, Mary A., Martinez, David G., McLeod, Kenneth J. (2009). Enhancing
Hemodialysis Efficacy through Neuromuscular Stimulation. Blood Purif 2009;27:58-63. DOI:
10.1159/000167010.
Magnard, J., Deschamps, T., Cornu, C., Paris, A., Hristea, D. (2013). Effects of a six-month
intradialytic physical activity program and adequate nutritional support on protein-energy
wasting, physical fungtioning and quality of life in chronic hemodialysis patients : ACTINUT
study protocol for a randomized controlled trial. BMC Nephrology 2013, 14:259.
doi:10.1186/1471 2369 14 259.
Maheshwari, V., Samavedham, L., Rangaiah, Gade P., Loy, Y., Ling, Lieng H., Sethi, S., Leong Titus
L. W. (2012). Comparison of toxin removal outcomes in online hemodiafiltration and intradialytic exercise in high-flux hemodialysis : A prospective randomized open-label clinical study
protocol. BMC Nephrology 2012, 13:156. doi:10.1186/1471-2369-13-156.
Mahrova, A., Svagrova, K. (2013). Exercise therapy additional tool for managing physical and
phsycological problems of hemodialysis. INTECH capter 36. doi:10.5772/53058.
NKF-KDOQI. (2006). Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006
Updates
Hemodialysis
Adequacy.
National
Kidney
Foundation.
http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide4.htm

18

National Kidney Foundation. (2014). Hemodialysis. The Kidney Foundation of Canada. Diakses dari
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/guide12.htm.
Orcy, R., Dias, P., Seus, T., Barcellos, F., & Bohlke, M. (2012). Combined Resistance and Aerobic
Exercise is Better than Resistance Training Alone to Improve Functional Performance of
Haemodialysis Patients - Results of a Randomized Controlled Trial Combined Resistance and
Aerobic Exercise is Better than.. Physiotherapy Research International, 17(4), 235-243.
doi:10.1002/pri.1526.
Orti, E. Segura. (2010). Exercise in haemodialysis patients : a systematic review. Nefrologia 2010;
30(2):236-46.
Ouzouni, S., Kouidi, E., Sioulis, A., Grekas, D., & Deligiannis, A. (2009). Effects of intradialytic
exercise training on health-related quality of life indices in haemodialysis patients. Clinical
Rehabilitation, 23(1), 53-63.
Pagano, M., Gauvreau, K. (1992). Principles of Biostatistics. Boston : Massachusetts.
Painter, P., Carlson, L., Carey, S., Paul, S., Myll, F. (2000). Physical functioning and health-related
quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. American Journal of
Kidney Diseases .Volume 35, Issue 3, March 2000, Pages 482492
Painter, P., Ward, K., & Nelson, R. D. (2011). Self-Reported Physical Activity in Patients with End
Stage Renal Disease. Nephrology Nursing Journal, 38(2), 139-147.
Parson, Toffelmire, Vanvlack, K. (2004). The effect of an exercise program during hemodialysis on
dialysis efficacy, blood pressure and quality of life in end-stage renal disease (ESRD) patients.
Clinical nephrology. vol. 61, no4, pp. 261-274.
Peterson, Sandra J., Bredow, Timothy S. (2004). Middle Range Theories : Aplication to Nursing
Research. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Petraki, M., Kouidi, E., Grekas, D., Deligiannis, A. (2008). Effects of exercise training during
hemodialysis on cardiac baroreflex sensitivity. Clinical Nephrology, Vol. 70 No. 3/2008
(210-219).
Polit, Denise F., Hungler, Bernadette P. (2002). Nursing Research : Principles and Methods. Sixth
Edition. Philadelphia : Lippincott.
Potter, P.A., Perry, A.G. (2010). Clinical Nursing Skills & Techniques. Canada : Mosby Elseiver.
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., Hall, A.M. (2013). Fundamental of Nursing. Eighth Edition.
Canada : Elseiver.
Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. ( 2012). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi ke-6. Jakarta : EGC.
Reboredo, M. de M., Henrique, D. M. N., Faria, R. de S., Chaoubah, A., Bastos, M. G., Paula, de R.
B. (2009). Exercise Training During Hemodialysis Reduces Blood Pressure and Increases
Physical Fungtioning and Quality of Life. Journal compilation Artificial Organ 34(7):586-593,
Wiley Periodicals, Inc. doi:10.1111/j.1525-1594.2009.00929.x.
Septiwi, C., Yetti, K., Gayatri, D. (2011). Hubungan Adekuasi Hemodialisis Dengan Kualitas Hidup
Pasien Di Unit Hemodialisis Rs Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Jawa Tengah. Jurnal
Keperawatan Indonesia. vol 13 No. 1.
Smart, N., & Steele, M. (2011). Exercise training in haemodialysis patients: A systematic review and
meta-analysis. Nephrology, 16(7), 626-632. doi:10.1111/j.1440-1797.2011.01471.x

19

Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2010). Brunner & Suddarths Textbook of
Medical-Surgical Nursing. 12th ed. Philadelphia : By Wolters Kluwer Health/ Lippincott
Williams & Willkins.
Smittham, L., Lawn, S. (2010). The effect of motivational interviewing on the intradialytic exerciser: a
pilot study. Ren Soc Aust J, 6(3). 106-113.
Stojanovic, M., Stefanovic, V. (2007). Assessment of Health-related Quality of Life in Patients
Treated With Hemodialysis in Serbia: Influence of Comorbidity, Age, and Income. Journal
Artificial Organs. Volume 31, Issue 1, pages 5360, January 2007. DOI: 10.1111/j.15251594.2007.00340.x
Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiadi, S. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi kelima. Jilid II. Jakarta : Interna Publishing.
Sugihastuti & Sastriyani, S.H. (2007). Glosarium Seks dan Gender. Yogyakarta. Carasvati Books.
Susilo, W.H. (2011). Statistika & Aplikasi untuk Penelitian Kesehatan. Jakarta : Trans Info Media.
Susilo, W.H., Limakrisna, N. (2012). Biostatistika Lanjut. Jakarta : Trans Info Media.
Sutriyanto, E.(2013. March 7). 8,9 Persen Penduduk Alami Gangguan Ginjal Kronis. TRIBUNNEWS.
Diakses dari http://www.tribunnews.com/kesehatan/2012/03/07/89-persen-penduduk-alamigangguan-ginjal-kronis.
Tabane, L. (2004). Sample Size Detemination in Clinical Trial. Hamilton : Faculty of Health Sciences
Mc Master University.
Toussaint, N. D., Polkinghorne, K. R., & Kerr, P. G. (2008). Impact of intradialytic exercise on
arterial compliance and B-type natriuretic peptide levels in hemodialysis patients. Hemodialysis
International, 12(2), 254-263. doi:10.1111/j.1542-4758.2008.00262.x
van Bergen, M., Takken, T., Engelbert, R., Groothoff, J., Nauta, J., van Hoeck, K., & ... Lilien, M.
(2009). Exercise training in pediatric patients with end-stage renal disease. Pediatric
Nephrology, 24(3), 619-622. doi:10.1007/s00467-008-1015-7.
Watson, R., McKenna, H., Cowman, S., Keady, J. (2008). Nursing Research : Desain and Methods.
USA : Elseiver.
Wood, Geri L., Haber, J. (2006). Nursing Research Methods and Critical Appraisal for Evidence
Based Practice. USA : Elseiver Mosby.
Zyga, S., Sarafis, P. (2009). Haemodialysis adequacy contemporary trends. Health Science Journal.
Volume 3, Issue 4. Pp:209-215 E-Issn:1791-809x.

20