SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua dari:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat Kos
Alamat Asal
No HP

: Achmad Syamroni, SKH

: Rembang, 13 Maret 1994
: Laki-laki
: Islam
: Dukuh, Cilubang Lebak, Bogor
: Desa Warugunung RT.11 RW.02, Kec. Pancur, Kab. Rembang,
Jawa Tengah
: 087874702804

Dengan ini menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biaya
Program Pendidikan Profesi Dokter Hewan (PPDH) Gelombang Empat tahun 2016 sesuai nilai
yang ditetapkan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Pancur, 23 Agustus 2016
Yang membuat pernyataan,

(.)