NO

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

PERSYARATAN

YA

TIDA
K

Surat Permohonan
Akta pendirian Badan Hukum yang telah disahkan oleh
Depkeh (PT)
Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab/Kota
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak
Susunan Direksi dan Anggota
Surat Pernyataan Direksi dan Anggota tidak terlibat
pelanggaran peraturan Perundang-undangan dibidang
Farmasi
Surat Perjanjian Kerja Apoteker Penanggung Jawab yang
baru dengan Direktur
Surat Pernyataan kebersediaan bekerja full time Apoteker
baru sebagai Apoteker Penanggung Jawab
Surat Pengunduran Diri Apoteker yang Lama sebagai
Apoteker Penanggung Jawab
Berita Acara Penyerahan Tugas Apoteker Lama ke Apoteker
Baru
Fotocopy Ijazah dan SIKA Apoteker baru
Rekomendasi dari Badan Perijinan dan Penanaman Modal
Daerah Provinsi
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Denah Lokasi
Denah Bangunan
Fotocopy Sertifikat Tanah/IMB
Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Fotocopy HO/SITU
Fotocopy Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Berita Acara Pemeriksaaan Balai Besar POM setempat
Surat Rekomendasi dari Balai Besar POM setempat
Fotocopy Izin PBF Lama

KETERAN
GAN
Asli

Asli
Asli
Asli
bermaterai

Asli
bermaterai

Asli

Asli
Asli

Asli

.,

Yang Menyerahkan,

(..)
()

Yang Menerima,