LAPORAN PERSALINAN

Hari/Tanggal
Tempat/Waktu

:
:

A. DATA SUBJEKTIF
Biodata
Nama
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
1. Keluhan Utama

Istri

Suami

Pukul :
:

2. Riwayat perjalanan penyakit :

Ibu hamil
bulan mengatakan sakit pinggang yang menjalar ke perut
sejak tanggal
pukul :
wita. Pengeluaran lendir bercampur
darah sejak tanggal
pukul :
wita. Pengeluaran air ketuban
( ). Pergerakan janin masih dirasakan aktif.
3. Riwayat kehamilan sekarang
- Hamil ke
- HPHT
- Umur kehamilan
- Tanda bahaya/penyulit
- ANC
- Imunisasi TT
-

Riwayat KB yang lalu

Rencana KB

4. Riwayata Menstruasi
- Menarche
- Siklus
- Jumlah darah
- Lama
- Fluor albus

:
:
:
:
:
: 2 kali lengkap,

HTP :

TT1
TT2

:
:
:
:
:
:
:

5. Riwayat kesehatan yang lalu/Penyakit yang pernah diderita

:
:

Penyakit kardiovaskuler
Penyakit hipertensi
Penyakit diabetes
Penyakit hepatitis
Penyakit kelamin/HIV/AIDS
Penyakit Malaria
Penyakit Campak
Penyakit TBC
Penyakit ginjal
Anemia berat
Penyakit gangguan ginjal
Penyakit asma
Riwayat kembar

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N
Tempat
Umur
Penolong
Riwayat penyakit
o persalinan kehamilan persalinan
hamil bersalin nifas

7. Riwayat kebutuhan biologis

- Nutrisi
Komposisi
Porsi
Makan terakhir
- Eliminasi
BAB terakhir
BAK terakhir
- Istirahat
Istirahat terakhir
Lama

:
:
:
:
:
:
:

BB JK umur
lahir
(gr)

ket

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum
:
- Kesadaran
:
- TB/BB
:
- Lila
:
- Tanda-tanda vital
:
Tekanan darah :
Nadi
:
Suhu
:
Respirasi
:
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah
- Oedema
:
- Mata
: konjungtiva.. dan sclera
b. Abdomen
- Inspeksi
:..luka operasi,
c. Pemeriksaan genetalia
3. Diagnosa
4. Perawatan dan pengobatan
C.