KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK PEMAKAIAN SPESIFIK SENYAWA

TERDAFTAR KATEGORI PREKURSOR
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Pembeli

: Vita Lukita Sari

Nama Instansi

: FKG Universitas Jember

Alamat

: Jalan Halmahera II No. 6, Jember, Jawa Timur

Penananggungjawab :
Nama

: Dr. drg. Didin Erma Indahyani, M. Kes

Nama Instansi

: FKG Universitas Jember

Jabatan

: Dosen Pembimbing

Telah memesan dari :

Nama partner logistik : PT. Sumber Utama Kimiamurni
Alamat

: Ruko Klampis Square C-29

Senyawa/bahan kimia sebagai berikut :

No.
1.
2.

Nama Produk
Phosphorus Pentoxide (PA)
HCl 37% (PA)

Kemasan
100 gram
500 ml

Jumlah
1
1

Senyawa tersebut semata-mata akan digunakan untuk penelitian yang berjudul :

Analisis Shrinkage Bioactive Glass Nano Silica dari Ampas Tebu sebagai Bahan
Regenerasi Dentin.
Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa yang dimaksud diatas tidak akan
diperdagangkan atau dipindah tangankan kepada pihak lain dan dipergunakan sesuai
dengan pernyataan diatas.
Jember, 18 Mei 2016

Jember, 18 Mei 2016

(Vita Lukita Sari)

(Dr. drg. Didin Erma Indahyani, M. Kes)

Pembeli

Penanggungjawab