Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK PEMAKAIAN SPESIFIK


SENYAWA TERDAFTAR KATEGORI PREKURSOR

Kami yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama Perusahaan : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata


Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri

Telah memesan dari :

Nama partner logistic :


Alamat :

Senyawa/bahan kimia sebagai berikut :

No Nama Produk Kemasan Jumlah

1 Diethyl Ether 2.5 liter 1 botol


2 Toluen 500 ml 40 botol

Senyawa tersebut semata-mata akan digunakan untuk Ujian Praktek Mahasiswa.

Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa yang dimaksud diatas tidak akan
diperdagangkan atau dipindah tangankan kepada pihak lain dan dipergunakan sesuai
dengan pernyataan diatas.

Surabaya, 03 Maret 20

ttd + stempel+materai 6000

(Penanggung jawab)
Jabatan

Anda mungkin juga menyukai