FORM : MONITORING HARIAN IPAL RSGM IIK BHAKTI WIYATA

PETUNJUK
Form ini diisi oleh petugas khusus pencatat monitoring harian air limbah pada Outlet IPAL

Periode Bulan / Tahun : Paraf petugas : Mengetahui :

Nama Petugas :

JAM DEBIT AIR LIMBAH SUHU (°C) AIR

TANGGAL pH SISA CHLORINE (PPM)
PENCATATAN (M³/HARI) LIMBAH
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH 0 0 0 0
RATA - RATA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 REKAPITULASI HASIL UJI LABORATORIUM AIR LIMBAH OUTLET IPAL
(PERIODE LAPORAN TRIWULAN ______TAHUN 2020)

BAKU MUTU TAHUN 2020

N0 PARAMETER SATUAN RATA RATA
*) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 pH - 6-9 8.16 7.87 7.71 7.45 7.68 7.57 - 7.74 7.08 6.51 7.07 7.484
2 Zat Padat Tersuspensi mg/L 30 3.00 2.38 18.00 2.38 2.38 2.38 - 4.00 3.00 2.38 2.38 4.228
3 Amonia mg/L 10 0.0109 0.0309 0.0082 0.0091 0.0093 0.0081 - 0.0202 0.0022 0.0006 0.0039 0.01034
4 Phospat Terlarut mg/L 10 1.95 1.48 0.94 0.19 1.01 1.12 - 0.36 1.93 1.848 0.887 1.17072
5 COD (Dichromat) mg/L 80 30.15 16.64 20.34 12.85 18.39 19.21 - 17.87 12.60 15.58 35.61 19.924
6 BOD (20°C, 5 Hari) mg/L 30 4.16 4.46 3.91 1.82 3.51 4.45 - 3.05 2.69 2.60 6.61 3.726
7 Total Coliform Jml/100 mL 10000 500 700 40 300 800 900 - 800 900 700 700 634
Rata - Rata Nilai Penta
Debit Air Limbah M³/HARI #DIV/0!
Keterangan :
**) Pergub jatim No. 72 tahun 2013 Kediri, ______________2020
Kepala Unit Sanitasi Lingkungan dan Limbah

NIK. 2019.1033
 TERTINGGI TERENDAH

8.16 6.51
18 2.38
0.0309 0.0006
1.949 0.1862
35.61 12.6
6.61 1.82
900 40
Rata - Rata Nilai Pentaatan
0 0

i Lingkungan dan Limbah

 FORM PENCATATAN DEBIT AIR LIMBAH OUTLET

INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH (IPAL)

PETUNJUK
Form ini diisi oleh petugas khusus pencatat debit air limbah. Pencatatan dapat dilakukan setiap hari atau paling sedikit setiap 1 kali per minggu

Paraf Petugas : Mengetahui :

Periode Bulan / Tahun :

Nam Petugas :

HASIL PENCATATAN (M³) DEBIT AIR LIMBAH

TANGGAL JAM PENCACATAN
ANGKA AWAL ANGKA AKHIR (M³/HARI)
a b c d=(c-b) e
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
RATA - RATA
 LOG BOOK LIMBAH B3
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI

BULAN :
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 KE TPS

JENIS JUMLAH MAKSIMAL SISA LB3

TGL MASUK SUMBER PENYIMPANAN TGL KELUAR JUMLAH TUJUAN BUKTI NOMER
NO LIMBAH B3 LIMBAH B3 S/D TGL (t=0+90 LIMBAH YANG ADA
LIMBAH B3 LIMBAH B3 MASUK LIMBAH B3
PENYERAHAN DOKUMEN
MASUK HARI, 180 HARI)² DI TPS

10

11

12

13

14

15
16
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 KE TPS

JENIS JUMLAH MAKSIMAL SISA LB3

TGL MASUK SUMBER PENYIMPANAN TGL KELUAR JUMLAH TUJUAN BUKTI NOMER
NO LIMBAH B3 LIMBAH B3 S/D TGL (t=0+90 LIMBAH PENYERAHAN YANG ADA
LIMBAH B3 LIMBAH B3 MASUK LIMBAH B3 DOKUMEN
MASUK HARI, 180 HARI)² DI TPS

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34