PENENTUAN SPESIAL CMG PADA IMPLEMENTASI INA CBG's

Special CMG atau spesial group pada tarif INA-CBG saat ini dibuat agar mengurangi resiko
keuangaan rumah sakit, saat ini hanya diberikan untuk beberapa obat, alat, prosedur,
pemeriksaan penunjang serta beberapa kasuskasus penyakit subakut dan kronis yang
selisih tarif INA-CBG dengan tarif rumah sakit masih cukup lebar. Besaran nilai pada tarif
special CMG tidak dimaksudkan untuk menganti biaya yang keluar dari alat, bahan atau
kegiatan yang diberikan kepada pasien, namun merupakan tambahan terhadap tarif
dasarnya.
I. Spesial Drugs Kode spesial CMG ;
1. DD01 (streptokinase),
Kode INA CBGs nya I-4-10-I, I-4-10-II, dan I-4-10-III. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok
kasus cardiovascular system pada pelayanan rawat inap dengan diagnosa ;
I21.0 (Acute transmural myocardial infarction of anterior wall)
I21.1 (Acute transmural myocardial infarction of inferior wall)
I21.2 (Acute transmural myocardial infarction of other sites)
I21.3 (Acute transmural myocardial infarction of unspecified site)
I21.4 (Acute subendocardial myocardial infarction)
I21.9 (Acute myocardial infarction, unspecified)
I23.3 (Rupture of cardiac wall without haemopericardium as current complication
following acute myocardial infarction)
2. DD02 (Deferiprone),
Kode INA CBGs nya D-4-13-I, D-4-13-II, dan D-4-13-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Haemopoeitic & immune system pada pelayanan rawat inap dengan
diagnosa ;
D56.1 (Beta thalassaemia)
D56.2 (Delta-beta thalassaemia)

D56.3 (Thalassaemia trait)

D56.4 (Hereditary persistence of fetal haemoglobin [HPFH])
D56.8 (Other thalassaemias)
3. DD03 (Deferoksamin),
Kode INA CBGs nya D-4-13-I, D-4-13-II, dan D-4-13-III. Spesial CNG ini khusus untuk
kelompok kasus Haemopoeitic & immune system pada pelayanan rawat inap dengan
diagnosa ;
D56.1 (Beta thalassaemia)
D56.2 (Delta-beta thalassaemia)
D56.3 (Thalassaemia trait)
D56.4 (Hereditary persistence of fetal haemoglobin [HPFH])
D56.8 (Other thalassaemias)
4. DD04 (Deferasirox),
Kode INA CBGs nya D-4-13-I, D-4-13-II, dan D-4-13-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Haemopoeitic & immune system pada pelayanan rawat inap dengan
diagnosa ;
- D56.1 (Beta thalassaemia)
- D56.2 (Delta-beta thalassaemia)
- D56.3 (Thalassaemia trait)
- D56.4 (Hereditary persistence of fetal haemoglobin [HPFH])
- D56.8 (Other thalassaemias)
5. DD05 (Human Albimun),
Kode INA CBGs nya A-4-10-I, A-4-10-II, dan A-4-10-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Infetious & parasitic diseases pada pelayanan rawat inap dengan diagnosa ;

 A02.1 (Salmonella septicaemia)

A20.7 (Septicaemic plague)
A22.7 (Anthrax septicaemia)
A39.1 (Waterhouse-Friderichsen syndrome)
A39.2 (Acute meningococcaemia)
A39.3 (Chronic meningococcaemia)
A39.4 (Meningococcaemia, unspecified)
A39.8 (Other meningococcal infections)
A39.9 (Meningococcal infection, unspecified)
A40.0 (Septicaemia due to streptococcus, group A)
A40.1 (Septicaemia due to streptococcus, group B)
A40.2 (Septicaemia due to streptococcus, group D)
A40.3 (Septicaemia due to Streptococcus pneumoniae)
A40.8 (Other streptococcal septicaemia)
A40.9 (Streptococcal septicaemia, unspecified)
A41.0 (Septicaemia due to Staphylococcus aureus)
A41.1 (Septicaemia due to other specified staphylococcus)
A41.2 (Septicaemia due to unspecified staphylococcus)
A41.3 (Septicaemia due to Haemophilus influenzae)
A41.4 (Septicaemia due to anaerobes)
A41.5 (Septicaemia due to other Gram-negative organisms)
A41.8 (Other specified septicaemia)
A41.9 (Septicaemia, unspecified)
A42.7 (Actinomycotic septicaemia)
B37.7 (Candidal septicaemia)
R57.1 (Hypovolaemic shock)

II. Spesial prosedur Kode spesial CMG ;

1. YY01 (Tumor pineal - endoskopy),
Kode INA CBGs nya E-1-01-I, E-1-01-II, dan E-1-01-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Endocrine system, nutrition & metabolism pada pelayanan rawat inap
dengan prosedur atau tindakan ;
- 07.13 (Biopsy of pituitary gland, transfrontal approach)
- 07.14 (Biopsy of pituitary gland, transsphenoidal approach)
- 07.15 (Biopsy of pituitary gland, unspecified approach)
- 07.17 (Biopsy of pineal gland)
2. YY02 (Hip Replacement/knee replacement),
Kode INA CBGs nya M-1.04-I, M-1-04-II, dan M-1-04-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Musculoskeletal system & connective tissue pada pelayanan rawat inap
dengan prosedur atau tindakan ;
- 81.51 (Total hip replacement)
- 81.52 (Partial hip replacement)
- 81.53 (Revision of hip replacement)
- 81.54 (Total knee replacement)
- 81.55 (Revision of knee replacement)
3. YY03 (PCI).
Kode INA CBGs nya I-1-40-I, I-1-40-II, dan I-1-40-III. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok
kasus Cardiovascular system pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau tindakan ;
- 36.06 (Insertion of coronary artety stent(s))
- 36.07 (Insertion of drug-eluting coronary artery stent(s))
- 36.09 (Other specified removal of coronary artery obstruction)
4. YY04 (Keratoplasty).

Kode INA CBGs nya H-1-30-I, H-1-30-II, dan H-1-30-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Eye and adnexa pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau
tindakan ;
- 11.60 (Corneal transplant, not otherwise specified)
- 11.61 (Lamellar keratoplasty with autograft)
- 11.62 (Other lamellar keratoplasty)
- 11.63 (Penetrating keratoplasty with autograft)
- 11.64 (Other penetrating keratoplasty)
- 11.69 (Other corneal transplant)
5. YY05 (Pancreatectomy).
Kode INA CBGs nya B-1-10-I, B-1-10-II, dan B-1-10-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Hepatobility & pancreatic system pada pelayanan rawat inap dengan
prosedur atau tindakan ;
- 52.51 (Proximal pancreatectomy)
- 52.52 (Distal pancreatectomy)
- 52.53 (Radical subtotal pancreatectomy)
- 52.59 (Other partial pancreatectomy)
- 52.6 (Operations on pancreas)
6. YY06 (Repair of septal defect of heart with prosthesis).
Kode INA CBGs nya I-1-06-I, I-1-06-II, dan I-1-06-III. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok
kasus Cardiovascular system pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau tindakan ;
35.50 (Repair of unspecified septal defect of heart with prosthesis)

35.51 (Repair of atrial septal defect with prosthesis, open technique)

35.52 (Repair of atrial septal defect with prosthesis, closed technique)
35.53 (Repair of ventricular septal defect with prosthesis)
35.55 (Repair of ventricular septal defect with prosthesis, closed technique)
7. YY08 (Stereotactic surgery & Radiotheraphy).
Kode INA CBGs nya C-4-12-I, C-4-12-II, dan C-4-12-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Myeloproliferative system & neoplasms pada pelayanan rawat inap dengan
diagnosa dan prosedur atau tindakan ;
- Z51.0 (Radiotherapy session)
- 92.21 (Superficial radiation)
- 92.22 (Orthovoltage radiation)
- 92.23 (Radioisotopic teleradiotherapy)
- 92.24 (Teleradiotherapy using protons)
- 92.25 (Teleradiotherapy using electrons)
- 92.26 (Teleradiotherapy of other particulate radiation)
- 92.27 (Implantation or insertion of radioactive elements)
- 92.28 (Injection or instillation of radioisotopes)
- 92.29 (Other radiotherapeutic procedure)
- 92.30 (Stereotactic radiosurgery, not otherwise specified)
- 92.31 (Single source photon radiosurgery)
- 92.32 (Multi-source photon radiosurgery)
- 92.33 (Particulate radiosurgery)
- 92.39 (Stereotactic radiosurgery, not elsewhere classified)
8. YY09 (Torakotomi).
Kode INA CBGs nya J-1-30-I, J-1-30-II, dan J-1-30-III. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok
kasus Respiratory system pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau tindakan ;
- 34.02 (Exploratory thoracotomy)
- 34.03 (Reopening of recent thoracotomy site)
9. YY10 (Lobektomi/bilobektomi).

Kode INA CBGs nya J-1-10-I, J-1-10-II dan J-1-10-III. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok
kasus Respiratory system pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau tindakan ;
- 32.41 (Thoracoscopic lobectomy of lung)
- 32.49 (Other lobectomy of lung)
10. YY11 (Air plumbage).
Kode INA CBGs nya J-4-20-I, J-4-20-II dan J-4-20-III. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok
kasus Respiratory system pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau tindakan 33.32
(Artificial pneumothorax for collapse of lung)
11. YY12 (Timektomi).
Kode INA CBGs nya D-1-20-I, D-1-20-II, dan D-1-20-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Haemopoeitic & immune system pada pelayanan rawat inap dengan
prosedur atau tindakan ;
- 07.80 (Thymectomy, not otherwise specified)
- 07.81 (Partial excision of thymus)
- 07.82 (Total excision of thymus)
12. YY13 (Vitrectomy).
Kode INA CBGs nya H-1-30-I, H-1-30-II, dan H-1-30-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Eye and adnexa pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau tindakan
14.73 (Mechanical vitrectomy by anterior approach).
13. YY14 (Phacoemulsification).
Kode INA CBG nya H-2-35-0. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok kasus Eye and adnexa
pada pelayanan rawat jalan dengan prosedur atau tindakan 13.41 (Phacoemulsification and
aspiration of cataract).
14. YY15 (Microlaringoscopy).
Kode INA CBGs nya J-3-15-0. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok kasus Respiratory
system pada pelayanan rawat jalan dengan prosedur atau tindakan ;
- 31.41 (Tracheoscopy through artificial stoma)
- 31.42 (Laryngoscopy and other tracheoscopy)
- 31.44 (Closed [endoscopic] biopsy of trachea)
15. YY16 (cholangiograph).
Kode INA CBgs nya B-3-11-0. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok kasus Hepatobiliary &
pancreatic system pada pelayanan rawat jalan dengan prosedur atau tindakan ;
51.10 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography [ERCP])
51.11 (Endoscopic retrograde cholangiography [ERC])
51.14 (Other closed [endoscopic] biopsy of biliary duct or sphincter of Oddi)
51.15 (Pressure measurement of sphincter of Oddi)
52.13 (Endoscopic retrograde pancreatography [ERP])
III. Spesial prosthesis Kode spesial CMG nya ;
1. RR01 (Subdural grid electrode).
Kode INA CBGs nya G-1-10-I, G-1-10-II, dan G-1-10-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Central nervous system pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau
tindakan 02.93 (Implantation or replacement of intracranial neurostimulator lead(s)).
2. RR02 (Cote graft).
Kode INA CBGs nya I-1-03-I, I-1-03-II, dan I-1-03-III. Spesial ini khusus untuk kelompok kasus
Cardiovascular system pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau tindakan 35.81
(Total repair of tetralogy of Fallot).
3. RR03 (TMJ prothesis).

Kode INA CBGs nya M-1-60-I, M-1-60-II, dan M-1-60-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Musculoskeletal & pancreatic system pada pelayanan rawat inap dengan
prosedur atau tindakan 76.5 (Operations on facial bones and joints).

4. RR04 (Liquid embolic/for AVM).

Kode INA CBGs nya G-1-12-I, G-1-12-II, dan G-1-12-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Central nervous system pada pelayanan rawat inap dengan prosedur atau
tindakan 39.74 (Endovascular removal of obstruction from head and neck vessel (s)).
5. RR05 (Hip implant/knee implant).
Kode INA CBGs nya M-1-04-I, M-1-04-II, dan M-1-04-III. Spesial CMG ini khusus untuk
kelompok kasus Musculoskeletal system & connective tissue pada pelayanan rawat inap
dengan prosedur atau tindakan ;
- 81.51 (Total hip replacement)
- 81.52 (Partial hip replacement)
- 81.53 (Revision of hip replacement)
- 81.54 (Total knee replacement)
- 81.55 (Revision of knee replacement)
IV. Spesial Investigasi Kode spesial CMG nya ;
1. II01 (Other CT Scan).
Kode INA CBGs nya Z-3-19-0. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok kasus Factors
influencing health status & other contacts with health services pada pelayanan rawat jalan
dengan prosedur atau tindakan ;
- 87.41 (Computerized axial tomography of thorax)
- 88.01 (Computerized axial tomography of abdomen)
- 88.36 (Lymphangiogram of lower limb)
2. II02 (Nuclear medicine).
Kode INA CBGs nya Z-3-17-0. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok kasus Factors
influencing health status & other contacts with health services pada pelayanan rawat jalan
dengan prosedur atau tindakan ;
92.05 (Cardiovascular and hematopoietic scan and radioisotope function study)
92.15 (Pulmonary scan)
3. II03 (MRI).
Kode INA CBGs nya Z-3-16-0. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok kasus Factors
influencing health status & other contacts with health services pada pelayanan rawat jalan
dengan dengan prosedur atau tindakan ;
- 88.92 (Magnetic resonance imaging of chest and myocardium)
- 88.93 (Magnetic resonance imaging of spinal canal)
- 88.97 (Magnetic resonance imaging of other and unspecified sites)
4. II04 (Diagnostic and imaging prosedure of eye).
Kode INA CBGs nya H-3-13-0. Spesial CMG ini khusus untuk kelompok kasus Eye and adnexa
pada pelayanan rawat jalan dengan prosedur atau tindakan 95.12 (Fluorescein angiography
or angioscopy of eye).