LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. D
Umur
: 37 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kebondalam
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Tanggal Masuk RS : 30 Desember 2016
II. DATA SUBYEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan Utama
: Nyeri punggung bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
:
a. Lokasi
: Pungung bawah
b. Onset
: 6bulan
c. Kualitas
: Sakit pinggang membuat pasien sulit
untuk melakukan kegiatan sehari-hari
d. Kuantitas
: sakit dirasakan terus menerus sepanjang
hari
e. Faktor yang memberat
: saat pasien duduk lama, berjalan,
membungkuk
f. Faktor yang memperingan
: Berbaring
g. Gejala lain
: Tidak ada
h. Kronologis
: 6 bulan SMRS pasien merasakan
nyeri pada punggung bawah. Nyeri ini dirasakan semakin lama semakin
berat sehingga mengganggu aktivitas pasien.sebelumnya pasien pernah
kecelakan kendaraan bermotor jatuh dengan cara terlempar dengan posisi
teruduk. Keluhan dirasakan semakin memberat jika pasien duduk
lama,berjalan,membungkuk. keluhan sedikit berkurang jika pasien
berbaring beristirahat.tidak ada keluhan lain. Keluhan tersebut sudah
pernah diobat namun belum juga membaik.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : Disangkal
b. Riwayata Trauma
: Pasien 6bulan terjatuh
dengan posisi terduduk
c. Riwayat HT
: Disangkal
d. Riwayat Alergi
: Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit yang sama
5. Riwayat Sosial Ekonomi

: Disangkal

Kesan ekonomi cukup . Biaya pengobata di tanggung sendiri (Umum ) Kesan

ekonomi baik.
III. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Kesadaran : Baik/Composmentis GCS : E4M6V5 : 15
Tensi
:140/100mmHg
Nadi
: 88x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 36,5 C
Kepala
: Mesochepale
Leher
: Simetris, Pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, Tidak ada nyeri tekan
Jantung : BJ I II reguler, Bising jantung
Paru
: Suara dasar vesikuler +/+ , Suara tambahan -/Abdomen : Supel, Tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa, Peristaltik
normal.Hepar dan lien dalam batas normal
b. Status Psikis
Cara berfikir
: Realistik
Perasaan hati
: Iritabel
Tingkah laku
: Normoaktif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan
: Cukup
c. Status Neurologis
Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk
d. N. I (OLFAKTORIUS )
Subjektif :
Dengn bahan :

: Normochepal
::+
:-

: Simetris
: Bebas
: Tidak ada
KANAN
(Normosmia )
(Normosmia)

KIRI
(Normosmia)
(Normosmia)

e. N .II (OPTIKUS)
Tajam Penglihatan :
(Normal )
(Normal)
Lapang penglihatan :
(Normal)
(Normal)
Meihat Warna
:
(Normal)
(Nomal)
Fundus Oculi
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
f. N.III (OKULOMOTORIUS ) motorik dan sensorik
Sela Mata
(Normal)
(Normal)

g.

h.

i.

j.

k.

Pergerakan bulbus
(Normal)
Strabismuus
(-)
Eksoptalmus
(-)
Pupil
Diameter: 3mm (Normal)
Bentuk
(Isokor)
Reflek Cahaya
(+)
Refleks Konvergensi (Normal)
N.IV (TROCHLEARIS) murni motorik
Pergerakan bulbus
(Normal)
Strabismus
(-)
N.V (TRIGEMINUS ) motorik dan sensorik
Membuka mulut
(Normal)
Mengunyah
(Normal)
Menggigit
(Normal)
Refleks Kornea
(Normal)
Sensibilitas Muka
(Normal)
N.VI (ABDUSEN) murni motorik
Pergerakan Bulbus
(Normal)
Strabismus
(Normal)
N. VII (FACIALIS ) Motoris dan sensoris
Mengerutkan dahi
(Normal)
Menutup mata
(Normal)
Meringis
(Normal)
Bersiul
(Normal)
Mencucu
(Normal)
Pengecapan lidah 2/3 anterior (Normal)
Refleks Visopalpebra
(Normal)
Refleks Aurikulopalpebra
(Normal)
Refleks Glabela
(Normal)
Gelembung pipi
(Normal)
N.VIII (ACUSTICUS) murni sensoris
Detik alroji
(Normal)
Tes Weber
Tidak dilakukan
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Tidak dilakukan
Tes keseimbangan
(Normal)

(Normal)
(-)
(-)
(Normal)
(isokor)
(+)
(Normal
(Nomal)
(-)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

l. N.IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pemeriksaan lidah
(Normal)
Sensibilitas Faring
(Normal)

(Normal)
(Normal)

m. N.X (VAGUS)
Atkus faring
Berbicara

(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)

 Menelan
Nadi dan Tensi

(Normal)
: TD : 140/100mmHg
Nadi : 88x/menit reguler

(Normal)

n. N.XI (ACCESORIUS) murni mtorik

Mengangkat bahu
(Normal)
Memalingkan Kepala
(Normal)

(Normal)
(Normal)

o. N.XII (HIPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah
Tremor Lidah
Artikulasi

(Normal)
(Tidak ada)
(Normal)

(Normal)
(Tidak ada)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

Badan dan anggota gerak

BADAN
a. MOTORIK
Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebra
Pergerakan Columna Vertebra
b. SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokasi

c. REFLEK
Reflek kulit perut atas
Reflek kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah
Refleks Kremaster
ANGGOTA GERAK ATAS
a. MOTORIK
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
b. SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokasi

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

(Bebas)
(5)
(Normal)
(Normal)

(Bebas)
(5)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

c. REFLEK
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Hoffman
Tromner
ANGGOTA GERAK BAWAH
a. MOTORIK
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
b. SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokasi
c. REFLEK
Patela
Achilles
Gordon
Babinski
Chaddock
Rosolimo
Gonda
Schaffer
Openheim
Mendel Bechterew
Test Laseque
Test Pattrick
Test Kontra Pattrick

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Bebas)
(5)
(Normal)
(Normal)

(Bebas)
(5)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
:+
::-

(Normal)
(Normal)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Radiologi (X foto tulang belakang/Vertebra regio lumbo-sacral)
V. ASSESMENT
a. Diagnosis Klinis
: Low Back Pain
b. Diagnosis Topis
: M.Paravertebralis lumbosacral L4-S1
c. Diagnosis Etiologi
: Mekanik Kronik
VI. TERAPI
a. Farmakologi
:
Meloxicam 15mg 1X1
Mecobalamin 500mg 2X1
Epirison 50mg 2X1

 Bisoprolol 1X1
b. Non farmakologi
Fisioterapi
Istirahat Cukup
c. Edukasi
Pasien hendaknya istirahat berbaring selama beberapa hari
Melakukan fisioterapi denga gerakan : sikap dasar terlentang, lutut ke
dada,meregangkan otot bagian lateral,gerakan gunting,straight leg
raising,sit uo,hidung ke lutut,hiperekstensi sendi paha
Jangan memakai sepatu dengan hak tinggi
Jangan berdiri terlalu lama dan membungkuk
Waktu tidur,punggung dalam keadaan mendatar
Penurun berat badan
VII.

PROGNOSIS
a. Quo ad Vitam
b. Quo ad Sanam
c. Quo ad Functionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

DISKUSI

Dari hasil anamnesis didapatkan sejak 6 Bulan SMRS pasien merasakan nyeri
pada punggung bawah. Nyeri ini dirasakan semakin lama semakin berat sehingga
mengganggu aktivitas pasien.sebelumnya pasien pernah kecelakan kendaraan
bermotor jatuh dengan cara terlempar dengan posisi teruduk. Keluhan dirasakan
semakin memberat jika pasien duduk lama,berjalan,membungkuk. keluhan sedikit
berkurang jika pasien berbaring beristirahat.tidak ada keluhan lain. Keluhan tersebut
sudah pernah diobat namun belum juga membaik.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, kesadaran
compos mentis, GCS E4V5M6 : 15, dari pemeriksaan nervus craniales dan motorik
tidak ditemukan kelainan.Pada test lasik didapatkan hasil positif.
Sebagai jalan keluar pada kasus ini,diberikan penatalaksanaan secara medikamentosa
dengan meloxicam,mecobalamin,dan epirison,dan bisoprolol. Dan meyarankan
pasien untuk fisioterapi disertai istirahat yang cukup.