PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Cholil Albarizi , S.Kep

NIM : 122311101068
Tanggal Resume : 2 Desember 2016
Ruangan : Gardena

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. D
b. Umur : 42 tahun
c. Jenis kelamin :P
d. Status : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : Jenggawa
h. RM : 13xxx18
i. Diagnosa Medis : Stroke Trombolitik
j. Tanggal masuk RS : 25 November 2016 jam : 18.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 2 Desember2016 jam : 09.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Pasien mengalami cidera pada kepala mengeluh sakit pada kepala

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai motor. Pasien terjatuh dan

tidak sadarkan diri. Pasien dibawa ke RS Soebandi dengan GCS 335.
Pasien mengeluarkan cairan dari dalam hidung.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang memerlukan penanganan

lebih lanjut

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Pemeriksaan fisik kepala:

 I : rakuneyes (+), rinorhea (+)
P : terdapat pembengkakan pada wajah
GCS : 445
Pupil : 2/2 ++

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

S (Subjektif):
-
O (Objektif):
GCS : 445,delirium, pupil : x/2 ++, TD : 130/80, N : 88, RR : 24

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan
sirkulasi darah di otak yang ditandai dengan pasien mengatakan sakit kepala,
pasien mengalami suspek fraktur basis krani, pupil x/2 ++ kiri, GCS E4 V4
M5.

P(Perencanaan):
Diagnosa NOC NIC
Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda
ketidakefektifan perawatan selama 7 x 24 vital,GCS, nyeri,
perfusi jaringan otak jam, diharapkan perfusi CRT, dan respon
berhubungan dengan jaringan serebral kembali pupil terhadap cahaya
gangguan sirkulasi efektif dengan kriteria 2. Berikan posisi head
darah di otak yang hasil: up pada pasien
ditandai dengan 1. Menunjukkan perfusi 3. Hindarkan adanya
pasien mengatakan jaringan membaik TD penekanan pada area
sakit kepala, pasien dalam batas normal, cidera
mengalami suspek tidak ada keluhan 4. Pertahankan cairan,
fraktur basis krani, sakit kepala. nutrisi, dan obat-
pupil x/2 ++ kiri, 2. Tanda-tanda vital obatan sesuai
GCS E4 V4 M5. stabil program
3. Tidak menunjukkan 5. Health education
adanya gangguan tentang eadaan dan
perfusi meliputi kondisi pasien kepada
disorientasi, keluarga
kebingungan, maupun 6. Kolaborai pemberian
nyeri kepala terapi medikamentosa

I (Implementasi):
 Waktu Implementasi Paraf
Pukul 10.00 a. Menghindarkan
pasien dar gerakan
yang
membahayakan Cholil
b. Mengurangi risiko
pasien terkena
benda tajam
c. Memasang restrain
dan siderail

E (Evaluasi)
S (Subjektif) :
Pasien mengatakan nyeri kepala
O (Objektif):
Terdapat perdarahan melalui hidung
A (analisa) :
Masalah belum teratasi
P (Perencanaan:
Lanjutkan intervensi