Askep Cks Cedera Kepala Sedang
Askep Cks Cedera Kepala Sedang
LAPORAN AKHIR
OLEH
LAPORAN AKHIR
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program
Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun Akademi 2010/2011
OLEH
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul Asuhan Keperawatan pada klien
bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan
Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis
2 Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong
5 Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat
6 Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan
dan Doa yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi
Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat
menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik
Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca
umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan
di bidang keperawatan.
Penulis
5
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN PERSETUJUAN ii
KATA PENGANTAR.iv
DAFTAR ISI.....................................................................................................vi
DAFTAR TABELvii
DAFTAR GAMBAR..ix
DAFTAR LAMPIRANx
DAFTAR ISTILAH.xi
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..............................................................................1
B. Tujuan Penulisan...........................................................................3
C. Metode Penulisan..........................................................................4
D. Sistematika Penulisan...................................................................4
1. Pengertian ..............................................................................6
a. Anatomi persarafan 7
b. Fisiologi Persarafan 13
6
3. Etiologi.................................................................................15
6. Pathways...19
8. Pemeriksaan Penunjang20
9. Penatalaksanaan21
10. Komplikasi30
1. Pengkajian............................................................................ 32
2. Diagnosa Keperawatan.........................................................42
3. Rencana Keperawatan...........................................................43
4. Implementasi.........................................................................48
5. Evaluasi...............................................................................48
1. Pengkajian 51
2. Diagnosa Keperawatan 62
3. Intervensi Keperawatan ...65
4. Implementasi Keperawatan .70
5. Evaluasi 79
1. Kesimpulan ..88
2. Saran 90
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH
10
seperti epilepsi
BAB 1
PENDAHULUAN
11
terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien,
terdiri dari 141 ( 27,4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72,6 % ) pasein
Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien, terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien
yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. Pada tahun 2010 dari bulan
januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien, terdisi dari 104
kolaboratif.
kepala sedang.
1.3.1 Waktu
Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06
Juni 2011
1.3.2 Tempat
Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong
tujuan penulisan yang ingin di capai, tempat dan waktu serta sitematika
penulisan.
dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang
asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri
BAB II
TINJAUAN TEORI
pingsan kurang dari 24 jam, paling sering hanya beberapa menit saja.
otak.
kepala, tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara
a. Anatomi persarafan
Mc Carty Wilson,2005 )
akson.
Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.
a) Otak
yang kuat.
1. Cerebrum
Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum,
oksipitalis.
temporalis.
d) Lobus oksipitalis
2. Cerebelum
serebelum.
keseimbangan.
3. Batang otak
medulla oblongata.
a) Nervus I ( olfaktorius )
b) Nervus II ( optikus )
bola mata.
d) Nervus IV ( trochlearis )
e) Nervus V ( trigeminus )
dan meningen.
f) Nervus VI ( abdusen )
mmik.
i) Nervus IX ( glassofaringeus )
22
j) Nervus X ( vagus )
k) Nervus XI ( accesorius )
kepala.
intra sel yang rendah, pada kadar natrium ekstra sel yang tingi.
perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi
membran sel.
post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat
antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat
2.1.3 Etiologi
25
( Arif Mansjoer,2000 ).
2.1.4 Pathofisiologi
hemisfer serebral dari serebelum. Otak tengah terletak pada hiatus dari
darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg
bertahap, dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak
tajam.
otak dibanding tingkat TIK sendiri. Edema otak yang terjadi oleh
hanya dua gejala. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK, kecuali
otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif
Klasifikasi
14-15
b. Sedang : GCS 9-13
c. Berat : GCS 3-8
3. Morfologi
a. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum; depresi /
nervus VII.
2.1.5 Pathways
Cedera Kepala
Tulang Otak
Ggn perfusi
jaringan Cerebral Oedema paru cardiac out put
29
Jam 19.00 )
b. nyeri kepala
d. Pupil edema
f. peningkatan suhu.
Jam 19.00 )
c. EEG ( Elektroensepalogram )
d. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas, pembekakan , nyeri
2.1.8 Penatalaksanaan
dan orientatif )
b. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)
c. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
d. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
e. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau
atau stupor )
b. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural )
c. Amnesia pasca-trauma
d. Muntah
e. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle,
karanium
2. Pedoman Penatalaksanaan
normal.
edema serebri.
2. Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer
perlu.
34
1. Hematoma epidural
2. Darah dalam subaranoid dan intraventrikel
3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak
4. Edema serebri
5. Obliterasi sisterna perimesensefalik
6. Pergeseran garis tengah
7. Fraktur cranium, cairan dalam sinus, dan
pneumosefalus
d. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan
3. Penatalaksanaan Khusus
perburukan
pada CT Scan
2. Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
3. Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal
4. Intoksikasi obat atau alkohol
5. Adanya penyakti medis komorbid yang nyata
6. Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk
mmHg.
37
perawatan )
f. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat
bila perlu.
g. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena,
hipermetabolisme fenitoin.
h. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil
48-72 jam ).
i. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot
2000 ).
2.1.9 Komplikasi
a. Edema Pulmonalis
peningkatan TIK.
b. Kejang
telinga atau hidung. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis
diterapkan dalam prktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu
klien/keluarga.( Nursalam,2001 )
Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan
1. Data Subyektif
41
pemeriksaan fisik.
1. Identitas
a. Identitas Klien: nama, umur, jenis kelamin,
darah, penghasilan.
b. Identitas penanggung Jawab: nama, umur, jenis
dan memperberat.
penyebarannya.
3. Respon verbal ( V )
kepala
2 Wajah
3 Mata
4 Hidung
Kesemetrisan, kebersihan
5. Telinga
44
fungsi pendengaran
kebersihan mulut.
7. Gigi
Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan, ada
caries.
8. Leher
Posisi trakea ( deviasi trachea ), ada tidaknya
pada kulit.
10. Thorax
Dikaji kesemetrisannya, ada tidaknya suara redup
tekan
a. Aktifitas / istirahat
keseimbangan.
Tanda : perubahan kesadarn, letargie, hemiparese,
b. Sirkulasi
c. Integritas ego
d. Eleminasi
e. Makanan / cairan
46
selera.
Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil,
disfagia).
f. Neurosensori
fotopobia.
Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma,
h. Pernafasan
i. Keamanan
kecelakaan.
Tanda : fraktur dislokasi, gangguan penglihtan,
j. Interaksi sosial
anomia.
lainnya di rumah.
2000 )
disritmia jantung
b. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran
metabolisme tubuh
d. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan
Rencana Tindakan
N Diagnosa
o Keperawatan Tujuan dan
Intervensi Rasional
kreteria hasil
1 2 3 4 5
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1.Monitor status 1.Mengkaji adanya
jaringan serebral tindakan kepera hemodinamik, kecenderungan
berhubungan watan selama 2x neurologi dan pada tingkat kesa
dengan edema 24 jam diharapkan vital sign tiap 4 daran dan potensi
serebral ( respon perfusi jaringan jam peningkatan TIK dan
local Atau umum serebral efektif bermanfaat dalam
pada cedera, dengan kreteria menentukan lokasi,
perubahan metab hasil : perluasan dan perkem
olik ) penurunan a.Tidak ada edema bangan kerusakan
tekanan darah/ perifer SSP
hipoksia b.Pertahankan
Tingkat kesadaran 2.Monitor dan irama 2.Nafas yang tidak terat
pernafasan ur dapat menunjuk
kan lokasi adanya
gangguan sereberal/
Peningkatan TIK dan
memerlukan inter
vensi yang lebih
lanjut termasuk
dukungan nafas
buatan
berguna untuk
menentikan apakah
batang oatk masih
baik
1 2 3 4 5
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1.Auskultasi suara 1.Untuk mengidentifika
pola nafas berhu tindakan keperaw pernafasan si adanya masalah
bungan dengan atan selama 2x24 paru seperti,kongesti,
pertukaran udara jam diharapkan atau obstruksi jalan
inspirasi dan pola nafas efektif nafas yang membahaya
ekspirasi dengan kreteria kan oksigenasi sereb
hasil : eral atau menandakan
a.Tidak ada terjadinya infeksi
sianosis dan paru.
dyspneu
b.Frekuensi perna 2.Monitor hasil 2.Melihat kembali venti
pasan normal rongent lasi dan tanda-tanda
komplikasi yang
berkembang ( seperti
atelektasis atau
bronkopneumonia )
membersihkan jalan
nafasnya sendiri.
1 2 3 4 5
6.Pertahakan jalan 6.Mencegah atau
nafas yang paten menurunkan
atelektasis
1 2 3 4 5
5.Timbang BB 5.Mengavaluasi
sesuai indikasi keefektifan atau
kebutuhan mengubah
pemberian nutrisi
dokumentasi.
( Nursalam, 2001 )
Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana
klien.
kebutuhan klien
yang diperlukan.
BAB 3
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG
1. Pengkajian
. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Sasak/indonesia
Pekerjaan : Tani
Ruangan : Bedah
No RM : 157063
Nama : Tn. R
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien
tindakan selanjutnya.
dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.
Genogram
Keterangan
: Laki-laki/Perempuan
: Laki-laki/Perempuan meninggal
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
-------- : Tinggal serumah
5. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Respon verbal :3
Jumlah : 12
b. Tanda-tanda vital
Suhu : 36.0 0 C
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
c. Pemeriksaan sistematis
kedalaman + 2 cm.
( rinore ).
5). Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih, mukosa bibir kering
20 x / menit.
atau lesi.
62
9). Kulit
akral hangat
masing-masing 4.
kanan masing-masing 5.
63
bebas bergerak.
keluarga.
perannya.
1 Nervus I ( olfaktorius )
Klien mampu mencium bau bauan seperti kopi dan minyak wangi.
2 Nervus II ( optikus )
Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum
sadar penuh.
4 Nervus V ( trigeminus )
minuman.
8 Nervus X ( vagus )
9 Nervus XI ( acsesorius )
d. Kebiasaan sehari-hari
hari
menghabiskan setengah
oleh keluarganya
Pola istirahat tidur Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan
terbangun.
Pola BAB dan BAK
cc.
hari.
gigi.
a). Laboratorium
Hb : 13,1 g / dl L : 13 16 g / dl
P : 12 14 g / dl
P : 9-15 mm / 1 jam
Hematokrit : 36,2 % L : 42 54 %
P : 36 48 %
4). Therapi
Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV )
2 DIAGNOSA KEPERATAWAN
Analisa Data.
Mual,muntah
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
cm dan kedalaman +2
cm.
Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan
3 INTERVENSI KEPERAWATAN
6
1 2 3 5
- Monitor - Mencegah
asupan dan kelebihan cairan
pengeluaran yang dapat
cairan menambah cedera
cerebri dan akan
meningkatkan
tekanan intra
cranial
- K - Penatalaksanaan
olaborasi dan intervensi
dengan selajutnya
dokter untuk
program
therapy
1 2 3 4 5 6
II Jumat Ketidakseimban Setelah di - Kaji - Meningkatkan
01-6-2011 gan nutrisi lakukan kemampuan proses pencernaan
Jam 14.00 kurang dari tindakan klien untuk dan toleransi
kebutuhan tubuh keperawatan mendapatkan klien terhadap
berhubungan selama 3x24 nutrisi yang nutrisi yang di
dengan intake jam di harapkan dibutuhkan berikan dan dapat
nutrisi tidak keseimbangan meningkatkan
cukup untuk nutrisi lebih kerjasama klien
metabolisme dari kebutuhan saat makan
yang ditandai tubuh dengan
dengan Keluarga kreteria hasil : - Meskipun proses
klien - Adanya - Monitor pemulihan klien
mengatakan peningkatan lingkungan memerlukan
klien merasa BB sesuai selama makan bantuan makanan
mual setiap dengan atau
makan, Klien tujuan menggunakan alat
73
- Mengidentifikasi
- Monitor defesiensi nutrisi,
kadar fungsi organ, dan
albumin,tota respon terhadap
l protein,Hb nutrisi tersebut
- Merupakan sumber
- Kolaborasi yang efektif untuk
dengan ahli mengidentifikasi
gizi untuk kebutuhan
memenuhi kalori/nutrisi
jumlah tergantung pada
kalori dan usia, BB, ukuran
nutrisi yang penyakit sekarang
dibutuhkan ( trauma, penyakit
klien
1 2 3 4 5
- Timbang BB - jantung/masalah
sesuai indikasi metabolism
1 2 3 4 5
kepalanya, Klien - Klien tidak - Ajrakan kontrol - Meningkatkan
tampak gelisah, kesakitan lagi nyeri dengan relaksasi dan
Skala nyeri 5 - Klien tidak tekhnik nafas kemampuan
(0-10), GCS : 12 gelisah lagi dalam/relaksasi koping
(M 6, V 3, E 3 ), - TD :120/90
TD :120/90 mmHg - Berikan ranitidin - Mengontrol nyeri
mmHg, - N :80 x/menit injeksi 2x25 dengan cepat.
0
N : 80 x /menit, - Suhu : 36.0 C mg
Suhu : 36.0 0 C, - RR:20 x/menit
RR : 20 x / - Luka robek di
menit, Terdapat dahi sebelah
luka robek di kanan cepat
dahi sebelah kering
kanan.
75
4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
: 12 (M6,V3,E3),
TD : 120/90 mmHg, - Klien mau
N : 80 x/menit, - Mempertahanka tidur dengan posisi
S : 36.0 0 C, n posisi tidur dengan kepala 20-300 (Semi
0
RR : 20x/menit, terdapat posisi kepala 20-30 Powler)
luka robek di dahi sebelah (Semi Powler)
kanan, oedem pada - Mengetahui jumlah
palpebra, klien muntah. - Memantau asupan dan cairan yang masuk
haluaran cairan dan yang keluar
- Klien mampu
- Mengkaji respon verbal menjawab
pertanyaan dengan
baik dengan tepat
4 5
1 2 3
II Minggu Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan
03-6-2011 nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit
Jam 07.00 kebutuhan tubuh untuk mendapatkan
berhubungan dengan nutrisi yang
intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan
untuk metabolisme yang
ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau
klien mengatakan klien selama makan menjaga kebersihan
merasa mual setiap di sekitar klien pada
makan, Klien tampak saat makan
lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah - Memantau kadar - Klien menunjukkan
di siapkan oleh RS, Bibir albumin,total kadar albumin,
klien tampak kering. protein,Hb nutrisi, Hb dalam
batas normal
1 2 3 4 5
I Senin Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD : 120/90 mmHg
04-6-2011 cerebral berhubungan tanda vital dan tingkat Nadi : 80 x/menit
Jam 14.00 dengan peningkatan kesadaran klien Suhu : 36.0 0 C.
tekanan intra cranial yang RR : 20 x/menit
di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan - Infus RL 20
mengeluh kepalanya sakit, dokter dalam Tetes/menit
klien tampak gelisah, pemberian obat Injeksi ampicilin
kesadaran somnolent, GCS 3x1 gr ( IV )
: 12 ( M6,V3,E3 ), Injeksi ketorolak
TD : 120/90 mmHg, 3x1 ampul
N : 80 x/menit, Injeksi ranitidine
S : 36.0 0 C, 2x1 ampul
RR : 20x/menit, terdapat
luka robek di dahi sebelah - Memotivasi keluarga - Keluarga klien mau
kanan, oedem pada klien untuk mempertahankan
palpebra, klien muntah. mempertahankan kepala klien 20-300
posisi kepala klien sesuai anjuran
80
perawat
1 2 3 4 5
III Senin Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120 / 90 mm
04-6-2011 dengan kerusakan jaringan vital. Hg,
Jam 14.00 otak yang di tandai N : 80 x / menit,
dengan Klien mengatakan Suhu : 36.0 0 C,
nyeri pada luka robek di RR : 20 x / menit,
dahi sebelah kanan, Klien
tampak kesakitan, Klien - Mengobsevasi keluhan - Skala nyeri 2 (0-10)
tampak memegang nyeri klien
kepalanya, Klien tampak
gelisah, Skala nyeri 5 - Mencatat petunjuk non- - Klien mau
(0-10), GCS : 12 verbal berkaitan menujukkan tempat
( M 6, V 3, E 3 ), dengan nyeri. nyeri yang
TD : 120/90 mm Hg, dirasakan
N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C, - Menganjurkan klien - Klien mau mengatur
RR : 20 x / menit, untuk berada pada posisi tidurnya
Terdapat luka robek di posisi tidur yang dengan posisi
dahi sebelah kanan. nyaman, kepala 20-300 sesuai
81
yang dianjurkan
perawat
1 2 3 4 5
II Selasa Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mua makan
05-6-2011 nutrisi kurang dari kemampuan klien walaupun sedikit
Jam 14.00 kebutuhan tubuh untuk mendapatkan
berhubungan dengan nutrisi yang
intake nutrisi tidak cukup dibutuhkan
untuk metabolisme yang
ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien
klien mengatakan klien selama makan mengerti cara
merasa mual setiap menjaga kebersihan
makan, Klien tampak di sekitar klien
lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi dengan - Klien mau makan
di siapkan oleh RS, Bibir ahli gizi untuk walaupun sedikit
klien tampak kering. memenuhi jumlah yang telah di
kalori dan nutrisi yang sediakan oleh RS
dibutuhkan klien
1 2 3 4 5
I Rabu Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD :120/90 mmHg
06-6-2011 cerebral berhubungan tanda vital Nadi : 80 x/menit
Jam 14.00 dengan peningkatan Suhu : 36,00 C
tekanan intra cranial yang RR : 20 x/menit
di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien - Memonitor tingkat - Klien menunjukkan
mengeluh kepalanya sakit, kesadaran klien tingkat kesadaran
klien tampak gelisah, yang optimal
kesadaran somnolent,
GCS : 12 (M6,V3,E3 ), - Melaksanakan program - Klien mau tidur
TD : 120/90 mmHg, therafi dokter dengan posisi
N : 80 x/menit, kepela 20-300
S : 36.0 0 C, ( Semi powler )
RR : 20x/menit, terdapat
luka robek di dahi sebelah
kanan, oedem pada
palpebra, klien muntah.
5 EVALUASI
1 2 3 4
3. Monitor kadar albumin,total
protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
5. Timbang BB sesuai indikasi
III Sabtu Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
02-6-2011 kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di
Jam 14.00 tandai dengan Klien mengatakan dahi sebelah kanan
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak O :
kesakitan, Klien tampak - Klien tampak kesakitan
memegang kepalanya, Klien - Klien tampak memegang
tampak gelisah, Skala nyeri 5 kepalanya
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), - Klien tampak gelisah
TD:120/90 mmHg,N: 80x/ menit, - Skala nyeri 5 (0-10)
Suhu: 36.00 C, RR : 20x/menit, - GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
Terdapat luka robek di dahi - TD : 120 / 90 mm Hg
86
P : Intervensi di lanjutkan
1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Kaji keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Kaji faktor yang dapat
memperberat dan mengurangi
nyeri
5. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
6. Ajarkan cara menontrol nyeri
dengan tekhnik nafas
dalam/relaksasi
Berkolaborasi dengn dokter
dalam pemberian obat
1 2 3 4
I Minggu Perubahan perfusi jaringan S:Keluarga mengatakan klien
03-6-2011 cerebral berhubungan dengan mengeluh kepalanya sakit.
Jam 07.00 peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga O :
klien mengatakan klien mengeluh - Kesadaran somnolent
kepalanya sakit, klien tampak - GCS 12
gelisah, kesadaran somnolent, - Klien terlihat memegangi
GCS:12(M6,V3,E3),TD:120/90m kepalanya
mHg, N:80 x/menit, S : 36.0 - Klien kadang terlihat gelisah
0
C, RR : 20x/menit, - TD : 120 / 90 mmHg
terdapat luka robek di dahi - Nadi : 80 x / mnt
sebelah kanan, oedem pada - Pernafasan : 20 x / mnt
palpebra, klien muntah. - Suhu 36.70 C
- Infus RL 20 tetes / menit
1 2 3 4
3. Pantau kadar albumin,total
protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
5. Pantau BB sesuai indikasi
III Minggu Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
03-6-2011 kerusakan jaringan otak yang di masih nyeri pada luka robek di dahi
Jam 07.00 tandai dengan Klien mengatakan sebelah kanan
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak O :
kesakitan, Klien tampak - Klien tampak kesakitan
memegang kepalanya, Klien - Klien tampak memegang
tampak gelisah, Skala nyeri 5 kepalanya
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), - Klien tampak gelisah
TD:120/90 mm Hg,N:80 x/menit, - Skala nyeri 5 (0-10)
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit - GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
88
- TD : 120 / 90 mm Hg
- N : 80 x / menit
- Suhu : 36.0 0 C
- RR : 20 x / menit
- Terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan.
P : Intervensi di lanjutkan
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
1 2 3 4
I Senin Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah
04-6-2011 cerebral berhubungan dengan berkurang
Jam 14.00 peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga O :
klien mengatakan klien mengeluh - Kesadaran composmetis
kepalanya sakit, klien tampak - GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
gelisah, kesadaran somnolent, - TD: 120 / 90 mmHg
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), - Nadi : 80 x / menit
TD:120/90mmHg, N : 80 x/menit, - Pernafasan : 20 x / menit
S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, - Suhu : 37.50 C
terdapat luka robek di dahi
sebelah kanan, oedem pada A : Masalah sebagian teratasi
palpebra, klien muntah.
P : Intervensi di lanjutkan
1. Observasi tanda-tanda vital dan
tingkat kesadaran klien
2. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
3. Motivasi keluarga klien untuk
89
P : Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama
makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
4. Pantau BB sesuai indikasi
1 2 3 4
III Senin Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
04-6-2011 kerusakan jaringan otak yang di nyerinya berkurang
Jam 14.00 tandai dengan Klien mengatakan O:
nyeri pada luka robek di dahi - Kesadaran composmetis
sebelah kanan, Klien tampak - Klien tampak tenang
kesakitan, Klien tampak - Klien tidak gelisah
memegang kepalanya, Klien
tampak gelisah, Skala nyeri 5 A : Masalah teratasi sebagian
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD:120/ 90 mm Hg,N:80x/menit, P : Intervensi dilanjutkan
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit 1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
90
1 2 3 4
II Selasa Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan
05-06-2011 kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit
Jam 14.00 berhubungan dengan intake
nutrisi tidak cukup untuk O :
metabolism yang ditandai dengan - Keadaan umum tampak lemah
Keluarga klien mengatakan klien - Klien tampak lemah,
merasa mual setiap makan, Klien - Porsi makan setengah porsi
tampak lemah, Porsi makan yang telah di siapkan oleh RS,
setengah porsi yang telah di - Bibir klien tampak kering.
siapkan oleh RS, Bibir klien
tampak kering. A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama
makan
91
III Selasa Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
05-06-2011 kerusakan jaringan otak yang di nyerinya berkurang
Jam 14.00 tandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada luka robek di dahi O:
sebelah kanan, Klien tampak - Kesadaran composmetis
kesakitan, Klien tampak - Klien tampak tenang
memegang kepalanya, Klien - Klien tidak gelisah
tampak gelisah, Skala nyeri 5
(0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, A : Masalah teratasi sebagian
E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu : 36.00 C, P : Intervensi dilanjutkan
RR : 20 x / menit 1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman
I Rabu Perubahan perfusi jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala
06-06-2011 cerebral berhubungan dengan sudah berkurang
Jam 14.00 peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga
1 2 3 4
klien mengatakan klien mengeluh O :
kepalanya sakit, klien tampak - Kesadaran composmetis
gelisah, kesadaran somnolent, - GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), - Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
TD : 120/90 mmHg, - Nadi : 80 x / menit
N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, - Pernafasan : 20 x / menit
RR : 20x/menit, terdapat luka - Suhu : 37.50 C
robek di dahi sebelah kanan,
oedem pada palpebra, klien A : Masalah sebagian teratasi
muntah.
P : Intervensi di lanjutkan
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Laksanakan program therafi
dokter
P : Intervensi di lanjutkan
1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama
makan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
4. Pantau BB sesuai indikasi
1 2 3 4
III Rabu Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
06-06-2011 kerusakan jaringan otak yang di nyerinya berkurang
Jam 14.00 tandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada luka robek di dahi O:
sebelah kanan, Klien tampak - Kesadaran composmetis
kesakitan, Klien tampak - Klien tampak tenang
memegang kepalanya, Klien - Klien tidak gelisah
tampak gelisah, Skala nyeri 5
(0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E A : Masalah sudah teratasi
3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N :
80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, P : Intervensi dilanjutkan
RR : 20 x / 1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
93
BAB 4
PENUTUP
KESIMPULAN DAN SARAN
Sebagai penutup dalam karya tulis ini, penulis dapat menarik beberapa
keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada
umumnya
A. Kesimpulan
94
1. Pengkajian
menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan,
B. Saran
Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan
pada klien dengan cedera kepala sedang, seperti perlu dilengkapinya alat-
pelayanan keperawatan.
2. Bagi Institusi Pendidikan
DAFTAR PUSTAKA
RitaYuliani,(2001).Nursingbegin.http://webcache.googleusercontent.com.
tanggal 17 desember jam 16.00
Valerie C. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Buku ajar anatomi dan fisiologi.
EGC . Jakarta.