ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CEDERA KEPALA SEDANG (CKS) DI UGD RSUD dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

Veronika (2017.C.09a.0912)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini disusun oleh:

Nama : Veronika

NIM : 2017.C.09a.0912

Program Studi : S1 Keperawatan

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny. Z Dengan Diagnosa Medis

Cedera Kepala Sedang (CKS) Di UGD RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan VI Program Studi S1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik

Yelstria Ulina T, S.Kep, Ns

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat kepada Tuhan Yang Maha Esa
karena atas izin, kuasa dan perlindunganNya, sehingga kami dapat menyelesaikan
laporan ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. Z Dengan Diagnosa
Medis Cesera Kepala Sedang (CKS) Di UGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya”. Penulisan laporan ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas yang diberikan
kepada kami oleh Dosen pengajar. Agar kami dapat mengetahui serta memahami
cara menyusun laporan dengan benar dan agar dapat mengembangkan ilmu yang
telah kami peroleh.

Kami sebagai penulis menyadari bahwa dalam penyelesaian laporan ini

masih belum sempurna. Oleh karena itu kami mohon saran dan kritik
yang membangun untuk perbaikan laporan ini.

Palangkaraya, 03 Desember 2020

Penyusun
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Dasar Penyakit
1.1.1 Definisi Cedera Kepala Sedang (CKS)
Cedera kepala atau trauma kapitis adalah cedeera mekanik yang secara
langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka dikulit
kepala. Fraktur tulang tengkorak, robekkan selaput otak dan kerusakan jaringan
otak itu sendiri, serta mengakibatkan ganggaun Neurologis.
Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2012).
Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau
pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2013 : 2210).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2011).
Cedera Kepala sedang adalah suatu trauma yang menyebabkan Kehilangan
kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam dapat
mengalami fraktur tengkorak dengan GCS 9-12.

1.1.2 Etiologi
1.1.2.1 Trauma tumpul
1. Kecepatan tinggi : tabrakan motor dan mobil
2. Kecepatan rendah : terjatuh atau dipukul
1.1.2.2 Trauma tembus
Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya (Mansjoer, 2013:3)
1.1.2.3 Jatuh dari ketinggian
1.1.2.4 Cedera akibat kekerasan
1.1.2.5 Cedera otak primer
Adanya kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari
trauma. Dapat terjadi memar otak dan laserasi
1.1.2.6 Cedera otak sekunder
Kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia metabolisme,
fisiologi yang timbul setelah trauma.

1.1.3 Klasifikasi Cedera Kepala

1.1.3.1 Cedera Kepala Ringan (CKR).
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30
menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada
kontusio cerebral maupun hematoma
1.1.3.2 Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30
menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
1.1.3.3 Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau
hematoma intracranial.

No RESPON NILAI

1 Membuka Mata :  

-Spontan 4

-Terhadap rangsangan suara 3

-Terhadap nyeri 2

-Tidak ada 1

2 Verbal :  

-Orientasi baik 5
 -Orientasi terganggu 4

-Kata-kata tidak jelas 3

-Suara tidak jelas 2

-Tidak ada respon 1

3 Motorik :  

- Mampu bergerak 6

-Melokalisasi nyeri 5

-Fleksi menarik 4

-Fleksi abnormal 3

-Ekstensi 2

-Tidak ada respon 1

Total 3-15

1.1.4 Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi
kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan
koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,
sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala
permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit / 100
gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,
fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler,
dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh
darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
 Terkena peluru Kecelakaan, terjatuh, trauma
Benda tajam Trauma tajam Trauma Kepala Trauma tumpul persalinan, penyalahgunaan
obat/alkohol

Ekstra Kranial Tulang Kranial Intra Kranial

/ kulit kepala / Jaringan otak

Breath Blood Brain Bowel Bladder Bone

P Perdarahan
Perdarahan, Perdarahan Robeknya Penumpukan Gg. Saraf Fraktur
P kesadaran
hematoma, arteri darah di otak motorik tulang
kesadaran & P TIK
kerusakan meningen P Sirkulasi tengkorak
jaringan Kompensasi volume
Bed rest tubuh yaitu: P P darah ke P Gangguan
vasodilatasi Hematoma
lama kesadaran nafsu makan, ginjal kesadaran koordinasi
& bradikardi epidural
sensori mual, muntah, gerak
Penekanan Anemia disfagia ekstremitas
saraf P P Gangguan
Aliran darah Perubahan P
system kemampuan produksi keseimbangan
ke otak sirkulasi kemampuan P
pernapasan Hipoksia batuk urine
CSS mengenali intake
makanan dan Hemiparase
Hipoksia stimulus Resiko
Perubahan Akumulasi cairan Oligouria / hemiplegi
Gangguan PK: P TIK cedera
pola nafas mukus jaringan
pertukaran
Kesalahan
gas Perubahan
Gg. perfusi interpretasi Gangguan
RR , Batuk tdk pola mobilitas
jaringan Resiko
hiperpneu, efektif, eliminasi fisik
serebral defisit
hiperventil- ronchi, Gangguan urine
volume
asi RR persepsi
cairan
sensori
Pola nafas Bersihan Resiko nutrisi kurang
tdk efektif jalan nafas dari kebutuhan
tdk efektif
 Terputusnya
kontinuitas
tulang

Nyeri Resiko
akut infeksi
1.1.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada klien dengan cedera kepala yaitu :
1.1.5.1 Gangguan kesadaran
1.1.5.2 Konfusi
1.1.5.3 Abnormalitas pupil
1.1.5.4 Defisit neurologic
1.1.5.5 Perubahan tanda-tanda vital
1.1.5.6 Mual dan muntah
1.1.5.7 Vertigo
1.1.5.8Gangguan pergerakan, ada gangguan penglihatan dan pendengaran.

1.1.6 Komplikasi
1.1.6.1 Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi
1.1.6.2 Edema Cerebral : Terutama besarnya massa jaringan di otak di dalam rongga
tulang tengkorak yang merupakan ruang tertutup.
1.1.6.3 Peningkatan tekanan intrakranial : terdapat perdarahan di selaput otak
1.1.6.4 Infeksi
1.1.6.4 Hidrosefalus

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1.1.7.1 CT-Scan (dengan/ tanpa kontras)
Mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan otak.
1.1.7.2 Aniografi Cerebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, trauma
1.1.7.3 X-Ray
Mengidentifikasi atau mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),
perubahan struktur garis (perdarahan/ edema)
1.1.7.4 AGD (Analisa Gas Darah)
 Mendeteksi ventilasi atau masalah pernapsan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan intracranial
1.1.7.5 Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebgai akibat peningkatan
tekanan intracranial
1.1.8 Penatalaksanaan Medis
1.1.8.1 Konservatif:
1. Bedrest total
2. Pemberian obat-obatan
3. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
1.1.8.2 Obat-obatan :
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringanya traumTerapi hiperventilasi (trauma kepala
berat), untuk mengurnagi vasodilatasi.
2. Pengobatan anti edema dnegan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau
glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
3. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidasol.
4. Makanan atau cairan, Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18
jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 – 3 hari kemudian diberikan
makanan lunak.
5. Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit
maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8
jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada
hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric
tube (2500 – 3000 TKTP). Pemberian protein tergantung nilai ure nitrogen
6. Pembedahan.
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian Keperawatan
1.2.1.1 Umum
1. Airway  
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
b. Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk
mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
c. Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut 
2. Breathing  
a. Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
b. Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen 
3. Circulation  
a. Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis
pada kuku, bibir)
b. Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap
cahaya
c. Monitoring tanda – tanda vital
d. Pemberian cairan dan elektrolit
e. Monitoring intake dan output
1.2.1.2 Khusus
1. Konservatif    :    Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian
steroid
2. Operatif    :    Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
3. Monitoring tekanan intrakranial    :    yang ditandai dengan sakit kepala hebat,
muntah proyektil dan papil edema
4. Pemberian diet/nutrisi
5. Rehabilitasi, fisioterapi
1.2.1.3 Prioritas Keperawatan
1. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi
3. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
4. Meningkatkan koping individu dan keluarga
5. Memberikan informasi
1.2.1.4 Kebutuhan sehari-hari :
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara
berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot spastic
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi,
disritmia
3. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
inpulsif
4. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
5. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur
keluar, disfagia)
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas.
 Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, fotofobia.

7. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah,
pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
- Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
- Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
- Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon
dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur
(dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan
gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan
posisi tubuh
8. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya
lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
9. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi).
Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena
respirasi)
10. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
11. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle
disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan
(drainase) dari telinga/hidung (CSS).
 12. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan
secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu
tubuh.
13. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,
disartris, anomia.
14. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau
vena terputus,
2. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
3. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri
1.2.3 Intervensi Keperawatan
 Diagnosa Tujuan dan kriteria
No Intervensi
Keperawatan hasil
1 Ketidakefektifan NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
perfusi jaringan1.   Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien
(spesifik serebral)2.   Perfusi jaringan terhadap stimulus / rangsangan
b.d aliran arteri dan serebral 2. Monitor TIK klien dan respon
atau vena terputus. neurologis terhadap aktivitas
Setelah dilakukan 3. Monitor intake dan output
tindakan keperawatan 4. Pasang restrain, jika perlu
selama ….x 24 jam, 5. Monitor suhu dan angka leukosit
klien mampu men- 6. Kaji adanya kaku kuduk
capai : 7. Kelola pemberian antibiotik
1.   Status sirkulasi 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi
dengan indikator: 30-40O dengan leher dalam posisi
·       Tekanan darah sis- netral
tolik dan diastolik 9. Minimalkan stimulus dari
dalam rentang yang lingkungan
diharapkan 10. Beri jarak antar tindakan
·       Tidak ada ortostatik keperawatan untuk meminimalkan
hipotensi peningkatan TIK
·       Tidak ada tanda tan- 11. Kelola obat obat untuk
da PTIK mempertahankan TIK dalam batas
2.   Perfusi jaringan spesifik
serebral, dengan
indicator : Monitoring Neurologis (2620)
·       Klien mampu berko- 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
munikasi dengan je-las dan bentuk pupil
dan sesuai ke- 2. Monitor tingkat kesadaran klien
mampuan 3. Monitor tanda-tanda vital
·       Klien menunjukkan 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
perhatian, konsen-trasi, dan muntah
dan orientasi 5. Monitor respon klien terhadap
·       Klien mampu mem- pengobatan
proses informasi 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
·       Klien mampu mem- 7. Observasi kondisi fisik klien
buat keputusan de-ngan
benar Terapi Oksigen (3320)
·       Tingkat kesadaran 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
klien membaik 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. 8Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama aktivitas
dan tidur
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga,
atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian
hari.Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

1.3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yg
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Perawat dapat memonitor kealpaan yg terjadi
selama tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
Gambaran Kasus

Ny. Z usia 23 tahun datang ke UGD RSUD dr. Dorys Sylvanus Palangkaraya
dengan diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri dibagian kepala belakang dan
sesak nafas, karena 1 jam sebelum dibawa Ny. Z mengalami jatuh dari motor yang
mengenai kepala bagian belakang. Hasil pemeriksaan. TD : 120/90, RR : 26x/menit,
N : 99x/menit, S : 36,8C, SpO2 : 98%.CRT > 2 detik, akral dingin. Jalan nafas bebas,
tidak ada secret dan tidak ada suara nafas tambahan. RR: 26 x/menit, suara nafas
vesikuler +/+, irama nafas tidak teratur, tipe pernafasan dada dan perut. GCS: E (3),
V (4), M (5) = 12 dengan kesadaran somnolen, reflek cahaya 3/3, pupil isokor.
Terdapat luka lecet dan benjolan dibelakang kepala, tidak ada jejas dan tidak ada lesi
di bagian tubuh pasien.
Dipasang infus NaCl 0,9% 20tpm, diberikan suntikan Citicolin 2x500gr, cefotaxim
2x1, ketrolax 2x1, ranitidin 2x1. Dikategorikan dalam triase Kuning. Pasien
mengeluh nyeri di kepala bagian belakang, pasien berbicara tidak jelas dan
mengulang-ulang perkataannya.

Berdasarkan hasil pengkajian di UGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka

Raya pada tanggal 03 Desember 2020 pukul 09.00 WIB didapatkan hasil :

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas klien / keluarga
Nama : Ny. Z
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Pengkajian : Kamis, 03 Desember 2020
3.1.2 Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dikepala bagian belakang
3.1.3 Diagnosa Medis : Cedera Kepala Sedang (CKS)
3.1.4 Data Primer
1. Airway : Jalan nafas klien bebas, tidak ada secret,dan tidak ada bunyi
suara nafas tambahan
2. Breathing: RR: 26 x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas tidak
teratur, tipe pernafasan dada dan perut.
 3. Circulation: TD: 120/90 mmHg, Nadi: 99x/menit, S: 36,7oC, SpO2 :
98%.CRT > 2 detik, akral dingin.
4. Disability: GCS: E (3), V (4), M (5) = 12 dengan kesadaran Somnolen,
reflek cahaya 3/3, pupil isokor.
5. Exposure: Terdapat luka lecet dan benjolan dibelakang kepala, tidak ada
jejas dan tidak ada lesi di bagian tubuh pasien.
3.1.5 Pasien masuk dengan triase prioritas 2 berwarna : Kuning
3.1.6 Data Sekunder
Femeriksaan Fisik
B1-B6

1. B1 (Breathing)
Tipe pernafasan dada dan perut, irama pernafasan tidak teratur, bentuk
dada simetris.
2. B2 (Blood)
Palpitasi (-), ictus cordis terlihat,vena jugularis tidak meningkat.
3. B3 (Brain)
Pada pemeriksaan persyarafan Uji Syaraf Kranial didapatkan sebagai
berikut:
Nervus Kranial I : (Olfaktorius) pasien dapat membedakan bau parfum
dengan minyak ayu putih.
Nervus Kranial II : (Optikus) pasien dapat melihat cahaya dan
membedakan warna.
Nervus Kranial III : (Okulomotorius) pasien dapat menggerakkan bola
mata ke atas dan ke bawah.
Nervus Kranial IV : (Troklear) pasien dapat menggerakkan bola mata
secara normal.
Nervus Kranial V : (Trigeminal) pasien dapat mengunyah dan tidak
mengalami gangguan koordinasi gerakan
mengunyah.
 Nervus Kranial VI : (Abdusen) pasien dapat mengerutkan dahi.
Nervus Kranial VII : (Facial) pasien dapat menggerakkan alis dan
tersenyum.
Nervus Kranial VIII: (Albitorius) pasien dapat mendengar dengan jelas.
Nervus Kranial IX : (Glosofaringeal) pasien dapat membedakan rasa
asin, manis dan pahit.
Nervus Kranial X : (Vagus) pasien mampu menelan.
Nervus Kranial XI : (Asesoris) pasien mampu menggerakkan bahu
dan memegang kepala.
Nervus Kranial XII : (Hipoglosal) pasien dapat menjulurkan lidah
keluar.
4. B4 (Bladder)
Frekuensi urin: volume urin ±800 ml/ 24 jam, warna kuning, bau khas
amoniak, tidak terpasang kateter, tidak ada penumpukan cairan /benjolan
saat di palpasi, tidak ada nyeri tekan.
5. B5 (Bowel)
Nafsu makan baik, bibir tampak lembab, gigi lengkap tidak ada karies,
gusi tidak bengkak tidak ada lesi dan peradangan, lidah tidak ada lesi dan
peradangan, mukosa kering, tonsil tidak ada lesi dan peradangan, BAB 1x
sehari warna coklat lembek, bising usus 15x/mnt, tidak teraba massa atau
benjolan, tidak ada nyeri tekan di abdomen. TB : 160 cm, BB sekarang :
55 Kg, BB sebelum sakit : 60 Kg, IMT : 31/ (1,60)2 = 21,48 (Berat
normal)
6. B6 (Bone)
Akral teraba dingin kemampuan bergerak terbatas, ukuran otot simetris,
kekuatan otot klien ekstermitas atas 4 4, ekstermitas bawah 4 4 , dan
tulang belakang normal.
3.1.7 Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS pada tanggal 03 Desember 2020 dengan keluhan
nyeri dikepala bagian belakang. 1 jam sebelum dibawa ke Rumah sakit,
pasien mengalami kejadian jatuh dari motor bersama temannya. Pasien
tidak mampu mengingat kronologis saat kejadian berlangsung terjatuh.
Tidak ditemukan nafas bau alkohol pada pasien. Buang air besar dan
buang air kecil normal. Terdapat hematoma pada kepala belakang.
Kesadaran Delirium dengan GCS : E3 V4 M5. TD : 120/90, RR :
26x/menit, N : 99x/menit, S : 36,8C. Dipasang infus NaCl 0,9% 20tpm,
diberikan suntikan Citicolin 2x500gr, cefotaxim 2x1, ketrolax 2x1,
ranitidin 2x1. Pasien dibawa ke RSUD dr. Dorys Sylvanus Palangkaraya
pada pukul 22.00wib untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Di
UGD diberi tindakan dipasang infus NaCl 0,9% 20tpm, diberi injeksi

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada riwayat DM,
Hipertensi, sakit Jantung dan tidak pernah melakukan Operasi.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit

Hipertensi, DM dan sakit Jantung.
3.1.8 Data Penunjang (Laboratorium)
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (03 Desember 2020)

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. Hemoglobin 12,9 g/dl 10,5-18,0
2. Hematokrit 37,6 % 37,0-48,0
4. Leukosit 9,05 103/uL 4,50-11,00
5. Jumlah trombosit 241 103/uL 150-400
 Kimia Klinik (03 Desember 2020)

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. Glukosa sewaktu 100 mg/dL <200
2. Ureum 28 mg/dL 21-35
3. Creatinin 0,86 mg/dL 0,7-1,5
Elektrolit (03 Desember 2020)

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. Natrium (Na) 139 mmol/L 135-148
2. Kalium (K) 4,2 mmol/L 3,5-5,3
4. Calcium (Ca) 1,03 mmol/L 0,98-1,2

3.1.9 Penatalaksanaan Medis

No Obat/Cairan Dosis Cara Indikasi

1. Inj. 1x40 mg IV Digunakan untuk mengatasi

Omeprazole gangguan lambung seperti
penyakit asam lambung dan tukak
lambung

2. Inj. Citicolin 2x500 gr IV Citicoline juga dipakai

secara injeksi langsung ke
pembuluh darah untuk mengatasi
penurunan daya ingat dan
kemampuan berpikir yang
disebabkan oleh usia dan untuk
penyembuhan setelah stroke.

3. Inj. Cefotaxim 2x1 Amp IV  Indikasi untuk mengobati infeksi

bakteri atau mencegah infeksi
bakteri sebelum, selama atau
setelah pembedahan tertentu.

4. Inj. Ketrolac 2x1 Amp IV Dapat digunakan sebagai

penatalaksanaan jangka pendek
untuk nyeri sedang sampai dengan
berat sesudah operasi.
3.2 Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab Masalah
1 DS: Keluarga Agen pencedera fisik Pola nafas
mengatakan pasien  tidak efektif
mengalami sesak Hematoma
nafas 
DO: Penekanan sistem syaraf
 Pasien tampak pernafasan
sesak 
 Terpasang Perubahan pola nafas
oksigen nassal 
canul 2lpm Respirasi meningkat
 Pasien tampak 
sangat gelisah Pola nafas tidak efektif
 TTV :
TD : 120/90
mmHg
N : 99 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 28
x/menit
2 DS: Pasien mengeluh Agen pencedera fisik Nyeri akut
nyeri akibat terjatuh 
dari motor, nyeri Cedera traumatis
seperti tertusuk-tusuk, 
nyeri di kepala bagian Nyeri pada kepala
belakang, skala nyeri 
5, nyeri datang saat Nyeri akut
istirahat.
DO:
 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak
memegang
kepalanya
 Irama nafas
3 tidak teratur
 Ekspresi
pasien tampak
sedang tidak
nyaman
 TTV :
TD : 120/90
mmHg
 N : 99 x/menit
S : 36,5 oC
RR:26 x/menit

3.3 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat, diagnosa keperawatan

yang muncul adalah:

1. Pola nafas tidak ektif berhubungan dengan hematoma ditandai dengan pasien
sesak nafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala ditandai dengan nyeri pada
kepala bagian kelapa belakang dengan skala nyeri 5
1.4 Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
1. Pola nafas tidak ektif Setelah diberikan tindakan
berhubungan dengan selama 1x8 jam diharapkan
kebutuhan oksigenasi pasien
hematoma ditandai
terpenuhi dengan kriteria
dengan pasien sesak nafas hasil :
1. Pasien dapat bernafas
dengan normal
2. Pasien tidak merasakan
sesak nafas
3. Tidak bernafas denga alat
bantu pernafasan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan tindakan
dengan trauma kepala selama 1x8 jam diharapkan
ditandai dengan nyeri kebutuhan oksigenasi pasien
pada kepala bagian kelapa
terpenuhi dengan kriteria
belakang dengan skala
hasil :
nyeri 5
1. Nyeri berkurang (dalam
rentang 0-1)
2. Pasien dapat merasa
nyaman
3. Tidak mengeluh nyeri
Intervensi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
4. Posisikan semi fowler atau
fowler
5. Monitor saturasi oksigen
6. Berikan oksigen
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Kontrol lingkunga yang dapat
memperberat nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
5. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
Rasional
1. Untuk mengetahui bagaimana
pola nafas pada pasien
2. Untuk mengetahui jika adanya
bunyi nafas tambahan
3. Untuk mengetahui frekuensi,
irama kedalaman dan upaya nafas
4. Posisi semi fowler dan fowler
dapat mengurangi rasa sesak
nafas
5. Supaya mengetahui jumlah
oksigen didalam tubuh pasien
6. Supaya pasokan oksigen dalam
tubuh pasien dapat bertambah dan
mengurangi rasa sesak
1. Untuk mengetahui lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
2. Untuk mengetahui skala nyeri,
seberapa mengganggukah nyeri
yang dirasakan oleh klien
3. Ruangan yang terlalu bising dapat
memperberat rasa nyeri yang
dirasakan oleh klien, apalagi klie
akan sulit tidur karena merasakan
nyerinya
4. Membantu mengalihkan perhatian
pasien dari nyerinya ke suatu hal
yang lain.
5. Antibiotik yang mencegah serta
mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan
1.5 Implementasi Keperawatan
Hari/tanggal
Implementasi
jam
Jum’at, 04 1. Monitor pola nafas
Desember 2020/
2. Monitor bunyi nafas tambahan
08.00 WIB
3. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
4. Posisikan semi fowler atau
fowler
5. Monitor saturasi oksigen
6. Berikan oksigen
Jum’at, 04 1. Mengidentifikasi lokasi,
Desember 2020/
karakteristik, durasi,
09.00 WIB
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengontrol lingkungan yang
dapat memperberat nyeri
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
5. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik :
Tanda tangan
Evaluasi ( SOAP ) dan nama
perawat
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
- Pasien tampak tidak sesak lagi
- Pasien tampak nyaman
- Irama nafas teratur
- TTV
TD :120/90 N : 98 RR : 24 S : Veronika
36,0
A : Masalah sebagian teratasi
P : Pertahankan intervensi :
1. Monitor saturasi oksigen
S : Pasien mengatakan nyeri sudah Veronika
berkurang dari sebelumnya
O:
1. Pasien tampak tidak meringis lagi
2. Pasien dapat istirahat dengan
nyaman
3. Irama nafas teratur
4. TTV
TD :120/90 N : 98 RR : 24 S :
36,0
A : Masalah sebagian teratasi
P : Pertahankan intervensi :
1. Mengidentifikasi skala nyeri
(Inj. Ketrolac 2x1Amp)